多發(fā)性一過性白點(diǎn)綜合征的臨床特征分析及治療選擇

張黎 袁容娣

多發(fā)性一過性白點(diǎn)綜合征(multiple evanescent white dot syndrome，MEWDS)是一種以眼底一過性小白點(diǎn)為特征的特發(fā)性眼內(nèi)炎癥性疾病，首次報(bào)道于1984年[1]。因該病有自限性，病程較短、病情輕微的患者容易誤診或漏診，臨床報(bào)道并不多。近年來，由于眼底自發(fā)熒光(fundus autofluorescence, FAF)和吲哚菁綠血管造影(indocyanine green angiography, ICGA)的普及，該病的檢出率日益增多?，F(xiàn)對我院8 例MEWDS 患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，為臨床診斷及治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 選取我院2012年1月 ～ 2017年12月確診為MEWDS的 8 例患者，回顧性分析患者資料。

8例患者全部為單眼發(fā)病，其中男性3例、女性5 例，年齡為25～34歲。全部患者均既往健康，因單眼視力下降、視物遮擋感3～15 d來院就診。2例患者發(fā)病前1周有輕度感冒史，6例患者伴輕、中度近視，2例患者伴高度近視。患者基本情況見表1。

1.2 方法 初診時(shí)全部患者均予以裸眼視力、矯正視力檢查，常規(guī)進(jìn)行眼前節(jié)裂隙燈檢查，散瞳后檢眼鏡檢查眼底。均行眼底彩照、FAF、熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)和ICGA檢查。全部患者行光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography, OCT)檢查及視野檢查，有 5 例患者行視網(wǎng)膜電圖(electroretinogram, ERG)和眼電圖(electrooculogram, EOG)檢查。所有患者確診后均行TORCH檢查。隨診時(shí)以視力、眼底、視野及FAF檢查為主，部分病例行OCT、 FFA和ICGA 檢查。所有患者確診后1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)診。根據(jù)病情嚴(yán)重程度及血管造影表現(xiàn)，6例患者觀察隨訪；2例病情進(jìn)展且FFA后期視盤呈強(qiáng)熒光的患者，給予30 mg 的潑尼松片短期口服(約2周) ，其中1位隨訪患者2個(gè)月后并發(fā)脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization, CNV)。

表1 MEWDS患者基本情況

2 結(jié)果

8例患者均為既往身體健康的青年患者，大部分伴輕、中度近視，均急性起病，主訴為單眼視力下降、視物遮擋感。裂隙燈檢查均未見前房及玻璃體炎癥表現(xiàn)，檢眼鏡下見患眼后極部及中周部視網(wǎng)膜或散在或密集的邊界尚清晰的灰白色斑點(diǎn)狀病灶，病灶直徑為100 ～500 μm(圖1A)，部分患者眼底黃斑區(qū)見黃白色顆粒狀外觀。3例視盤有輕度充血。視野檢查: 生理盲點(diǎn)擴(kuò)大，與生理盲點(diǎn)相連的弓形視野缺損，中心暗點(diǎn)及散在的相對暗點(diǎn)。FAF：與眼底白色斑點(diǎn)狀病灶對應(yīng)處的強(qiáng)自發(fā)熒光斑點(diǎn)(圖2A)。FFA：早期可見散在圓形強(qiáng)熒光斑，隨時(shí)間延遲，熒光逐漸增強(qiáng)；晚期病灶熒光著染，伴有不同程度視盤熒光著染(圖1C)。ICGA :早期后極部及中周部隱約可見散在的大小不等的相對弱熒光；中晚期斑片狀弱熒光逐漸增多，斑點(diǎn)狀病灶數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過檢眼鏡下所見灰白色斑點(diǎn)狀病灶數(shù)(圖1D)。OCT: 斑點(diǎn)狀病灶對應(yīng)部位光感受器細(xì)胞層部分增厚，呈棘突樣隆起，部分變薄或缺失(圖1B)。2例患者的 ERG 檢查顯示患眼的 a波振幅輕度降低，4例患者b 波振幅輕度降低。所有患者EOG檢查均提示患眼Arden比值嚴(yán)重降低。TORCH檢查均未發(fā)現(xiàn)近期病毒感染。

患者主訴癥狀均在1～4周完全消失。視力逐步提高，視物遮擋感逐步消失。眼底白色斑點(diǎn)及FAF自發(fā)強(qiáng)熒光斑1周后均有不同程度的消退；6～8周基本消退殆盡，F(xiàn)AF所見強(qiáng)熒光斑也逐漸消退(圖2)。ICGA檢查斑片狀弱熒光斑消退時(shí)間相對延遲，10～12周完全消退。1例患者癥狀逐漸消失后，再次出現(xiàn)單眼視力下降、視物變形，F(xiàn)FA、OCT檢查提示CNV形成(圖3)。給予抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor， VEGF)治療(患眼玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普)后，CNV病灶逐漸消退，視力逐步提高。3個(gè)月后隨訪，病情穩(wěn)定。

圖1. A. 左眼底彩照：后極部及中周部視網(wǎng)膜散在灰白色斑點(diǎn)狀病灶;B. OCT : 斑點(diǎn)狀病灶對應(yīng)部位橢圓體帶增厚，呈棘突樣隆起，部分變薄或缺失;C. FFA：后極部及中周部散在圓形強(qiáng)熒光斑，后期熒光逐漸增強(qiáng)、著染，伴視盤熒光著染; D. ICGA：后極部及中周部散在大小不等的相對弱熒光

圖2. A. 初診時(shí)眼底彩照：右眼后極部散在灰白色邊界尚清晰的斑點(diǎn)狀病灶；B. FAF顯示黃斑顳側(cè)多個(gè)斑片狀的強(qiáng)熒光病灶；C. 4 d后，未經(jīng)任何治療，患者右眼底白點(diǎn)狀病灶部分消退；D. FAF顯示部分強(qiáng)熒光病灶消失、擴(kuò)大或融合

圖3. 圖1所示患者，2個(gè)月后并發(fā)CNV A. 眼底彩照：左眼白點(diǎn)狀病灶消退，黃斑中心凹顳側(cè)可見灰紅色圓形輕微隆起病灶；B. FFA：早期黃斑中心凹顳側(cè)圓形強(qiáng)熒光病灶；C. FFA：晚期病灶熒光素明顯滲漏;D. OCT：黃斑中心凹顳側(cè)視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞層局限性梭形隆起、反射增強(qiáng)

3 討論

3.1 病因及發(fā)病機(jī)制 MEWDS的發(fā)病機(jī)制尚不明確，少數(shù)患者發(fā)病前有感冒病史[2]。Chung等[3]曾報(bào)道1例MEWDS患者血清中IgM明顯升高，故而推測本病可能與病毒感染有關(guān)。但本組患者TORCH檢查均無IgM升高，8例患者中僅2例有輕度感冒病史。本組病例早期患眼EOG均明顯異常，提示視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞層異常。OCT均提示白點(diǎn)狀病灶部位光感受器增厚、變薄或缺失；FAF均表現(xiàn)為邊界不清的斑點(diǎn)狀強(qiáng)自發(fā)熒光，提示病變處存在脂褐質(zhì)代謝異常[4-5]。ICGA則呈斑片狀弱熒光，提示除了視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞功能改變外，可能為脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的炎性產(chǎn)物遮擋，或脈絡(luò)膜毛細(xì)血管炎癥導(dǎo)致循環(huán)缺血的改變；而一些研究則強(qiáng)調(diào)脈絡(luò)膜受累首先發(fā)生，因?yàn)镮CGA所見的弱熒光病變甚至可能出現(xiàn)在FFA和檢眼鏡所見的正常區(qū)域[6]。以上影像學(xué)及電生理檢查均提示病變位于外層視網(wǎng)膜或視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞層，并可累及脈絡(luò)膜。

3.2 臨床特點(diǎn) MEWDS的診斷要點(diǎn)：好發(fā)于伴有輕、中度屈光不正的女性患者，常單眼急性發(fā)病，視力可突然下降，眼底表現(xiàn)為多發(fā)性白點(diǎn)狀視網(wǎng)膜病變，黃斑區(qū)呈顆粒狀改變，病程為自限性，愈后不留任何痕跡[7]。本組病例發(fā)病年齡為25～34歲；6例為輕、中度近視，2例為高度近視；全部單眼發(fā)??；女性5 例、男性3例。所有患者均急性起病，視力輕至中等程度下降，均可見視網(wǎng)膜深層的白點(diǎn)狀病灶?；佳鄣囊曇拜p度異常，EOG明顯異常。本組患者自覺癥狀及眼底白色斑點(diǎn)均在短期內(nèi)消失，符合該病的特點(diǎn)。該病并發(fā)癥較少，僅極少數(shù)報(bào)道引起CNV[8]或者急性黃斑神經(jīng)視網(wǎng)膜病變(AMN)。由于MEWDS視網(wǎng)膜外缺血的范圍和持續(xù)時(shí)間有限，因此CNV很少發(fā)生[9]，但任何在視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞與脈絡(luò)毛細(xì)血管復(fù)合體水平的缺血都會(huì)引發(fā)CNV。

3.3 鑒別診斷 MEWDS的眼底表現(xiàn)與以下疾病類似，臨床上需加以鑒別。①后極部多灶性鱗狀色素上皮病變(APMPPE)，多為雙眼發(fā)病，病灶較大且更為深層，色較黃且更為濃厚。FFA早期為遮蔽熒光，后期為強(qiáng)熒光。②多灶性脈絡(luò)膜炎伴全葡萄膜炎(MCP)：常伴有較明顯的前房和玻璃體炎癥，其病灶通常較為濃厚并可散布于周邊部；炎癥消退后病灶呈現(xiàn)為伴有色素的萎縮斑。視力恢復(fù)較為緩慢，常出現(xiàn)黃斑囊樣水腫和CNV。多焦 ERG 檢查表現(xiàn)為持續(xù)性彌漫性的損害。③鳥槍彈樣視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎(BSRC)：常伴有較明顯的玻璃體炎癥細(xì)胞浸潤，多見于老年人且雙眼發(fā)病。FFA所見病灶常較間接檢眼鏡所見少且不明顯，病灶早期為遮蔽熒光，后期為輕微強(qiáng)熒光。④急性視網(wǎng)膜色素上皮炎(ARPE)：其病灶為深色素的斑點(diǎn)外圍繞一脫色素的暈環(huán)。FFA表現(xiàn)為弱熒光的斑點(diǎn)為一強(qiáng)熒光環(huán)所環(huán)繞[10]。

4 治療

MEDWS是一種自限性疾病，多數(shù)人認(rèn)為無需治療，部分學(xué)者認(rèn)為早期可小劑量口服糖皮質(zhì)激素[11]。在MEWDS的一項(xiàng)面向OCT的研究表明，糖皮質(zhì)激素治療可以使光感受器的完整性得到更大程度的恢復(fù)[12]。本組8例患者中，5例未行任何治療，隨訪觀察過程中自然痊愈；2例視力下降較重且FFA視盤熒光滲漏的患者，給予30 mg 潑尼松片短期口服(約2周)，視力亦逐步提高，病灶逐漸消退。1例在自然痊愈后并發(fā)CNV，抗VEGF治療后痊愈。因此，對于病情較輕，F(xiàn)FA檢查視盤無明顯熒光滲漏的患者，可隨訪觀察；當(dāng)視力下降明顯、視野損害較重，且排除了其他原發(fā)性視神經(jīng)病變的情況下，可酌情給予小劑量糖皮質(zhì)激素短期口服。該病并發(fā)癥少見，少數(shù)可并發(fā)CNV，給予相應(yīng)抗炎及抗VEGF治療后，視力預(yù)后均較好。