泌尿系結(jié)石行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后發(fā)熱的相關(guān)因素分析

鄭偉

【摘要】 目的：探討泌尿系結(jié)石行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）后并發(fā)癥的相關(guān)因素。方法：選取2016年1月-2017年10月收治的62例行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的泌尿系結(jié)石患者，針對(duì)術(shù)后發(fā)熱情況，對(duì)患者的年齡、性別、尿培養(yǎng)病原學(xué)檢查、結(jié)石大小、結(jié)石形狀、手術(shù)時(shí)間、腎積水、糖尿病、高血壓、灌注液量等相關(guān)因素進(jìn)行分析。結(jié)果：62例患者中發(fā)熱患者19例（30.65%），出血8例（12.90%），殘留結(jié)石3例（4.84%），血管損傷2例（3.22%），胸膜腔損傷1例（1.61%），集合系統(tǒng)刺穿或撕裂1例（1.61%），敗血癥1例（1.61%），重度感染1例（1.62%），腎功能不全1例（1.61%）?；颊吣挲g>60歲、結(jié)石直徑>2 cm、鹿角型結(jié)石、糖尿病、尿培養(yǎng)陽(yáng)性、手術(shù)時(shí)間>90 min、尿白細(xì)胞≤90 min、灌注液量>500 ml是術(shù)后發(fā)熱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：泌尿系結(jié)石患者行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療效果顯著，針對(duì)術(shù)后發(fā)熱危險(xiǎn)因素，臨床中積極采取針對(duì)性措施，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)； 經(jīng)皮腎鏡； 泌尿系結(jié)石； 碎石取石術(shù)； 并發(fā)癥；

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.14.017 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）14-00-03

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是臨床上常見的疾病之一，并且逐年上升，近年來，行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）療效好，不易復(fù)發(fā)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用臨床中，但并發(fā)癥發(fā)生率高，占29%～80%[1]。發(fā)熱是PCNL術(shù)后較為常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，易造成腎功能嚴(yán)重受損或失腎，增加尿膿毒癥發(fā)病率和病死率，因此，術(shù)前做好相應(yīng)的準(zhǔn)備，對(duì)于降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率有重要意義。筆者所在醫(yī)院對(duì)泌尿系結(jié)石患者行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，探討其發(fā)生的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2017年10月收治的62例行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的泌尿系結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）體外碎石難以粉碎者；（2）血壓控制在160/90 mm Hg以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往凝血功能障礙者；（2）合并嚴(yán)重臟器功能障礙者；（3）合并脊柱畸形者；（4）合并泌尿系腫瘤者?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺?，研究并通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。其中男34例，女28例；年齡22～81歲，平均（52.68±6.03）歲；病程0.2～19年，平均（5.46±1.84）年；體質(zhì)量43～7 9kg，平均（67.37±1.61）kg；其中鹿角形結(jié)石18例。

1.2 方法

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)：患者全身麻醉，取截石位，在輸尿管鏡下逆行插入導(dǎo)絲，置入輸尿管導(dǎo)管，連接輸液管留置備用。患者改用俯臥位，腹部墊軟枕，常規(guī)鋪巾、消毒，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管向腎盂內(nèi)注水，根據(jù)結(jié)石及積水情況選取穿刺點(diǎn)，選第12肋緣下、肩胛線與腋后線之間，B超引導(dǎo)下18G穿刺針進(jìn)入目標(biāo)腎盞，記錄穿刺深度，留置導(dǎo)絲，拔出穿刺針，退出針芯可見尿液流出，擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺通道置入穿刺導(dǎo)絲，作一小切口置入F24鏡鞘及F20.8腎鏡，確定結(jié)石部位，使用CQS-2超聲氣壓彈道碎石系統(tǒng)，清除碎石，確定有無結(jié)石殘留，較大結(jié)石采用多通道碎石或二期碎石，較小者采用ESWL（體外沖擊波碎石術(shù)）或藥物排石，置入雙J管及造瘺管，術(shù)后5 d復(fù)查，7 d左右拔出腎造瘺管[2]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并發(fā)癥發(fā)生情況；記錄年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、糖尿病、灌注液量、高血壓、腎積水、尿培養(yǎng)病原學(xué)檢查、結(jié)石直徑、結(jié)石類型等相關(guān)因素的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

處理數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，患者的一般情況、結(jié)石情況及手術(shù)相關(guān)因素采用單變量分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥情況

發(fā)熱患者19例（30.65%），出血1例（1.61%），殘留結(jié)石3例（4.84%），血管損傷2例（3.22%），胸膜腔損傷1例（1.61%），集合系統(tǒng)刺穿或撕裂1例（1.61%），敗血癥1例（1.61%），重度感染1例（1.61%），腎功能不全1例（1.61%）。

2.2 術(shù)后發(fā)熱危險(xiǎn)因素分析

年齡>60歲、結(jié)石直徑>2 cm、鹿角型結(jié)石、手術(shù)時(shí)間>90 min、尿培養(yǎng)陽(yáng)性、糖尿病、灌注量>500 ml是發(fā)熱等并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

泌尿結(jié)石是威脅人類健康常見的泌尿系統(tǒng)疾病之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及身心健康，臨床上常采用體外沖擊波碎石術(shù)或者微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療，但體外沖擊波碎石手術(shù)治療易復(fù)發(fā)。隨著微創(chuàng)技術(shù)和醫(yī)療科技的進(jìn)步，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)具有微創(chuàng)、安全性高、療效好[3]，已得到廣泛醫(yī)師和患者的認(rèn)同，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，如出血、發(fā)熱、感染性休克、周圍臟器損傷等，增加了術(shù)后住院時(shí)間。對(duì)于出血嚴(yán)重的患者，需行選擇性腎動(dòng)脈栓塞或腎臟切除。因此術(shù)前應(yīng)充分分析和評(píng)估并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，對(duì)于具有這些高危因素的患者在臨床中應(yīng)加以重視，做好相應(yīng)的告知工作并采取對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，例如控制手術(shù)時(shí)間，減少灌注液的量，大量出血患者應(yīng)行二期手術(shù)，提高醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和水平，復(fù)雜性結(jié)石需制定嚴(yán)密的手術(shù)方案等。采取預(yù)防性措施，對(duì)改善患者預(yù)后，促進(jìn)身體早日康復(fù)具有重要意義。行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥是出血與發(fā)熱[4]，分析和干預(yù)出血與發(fā)熱相關(guān)因素，進(jìn)而減少發(fā)熱，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[5]。（1）結(jié)石的大小和形狀：通常體積較大或鹿角形結(jié)石在碎石中，不易經(jīng)過微通道，需要建立多個(gè)微通道，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，碎石過程中增加了腎臟及腎盂黏膜的損傷，導(dǎo)致出血量大[6]。鹿角形結(jié)石是影響術(shù)中出血的主要因素，鹿角形結(jié)石患者手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)且部分患者需要采用大通道或多通道碎石治療；此外，在尋找不同腎盞內(nèi)結(jié)石時(shí)，硬性輸尿管鏡或腎鏡會(huì)加重腎臟實(shí)質(zhì)或腎盞頸損傷致出血量增加。體積較大或較分散的結(jié)石往往需要多通道碎石治療，多通道碎石治療的出血量大于單通道治療[7]。結(jié)石通過單通道安全性更高，對(duì)于體積較大的結(jié)石，可以行二期手術(shù)，分次手術(shù)可以縮短時(shí)間[8]。（2）大量的灌注液：使用大量的灌注液，能夠保持術(shù)野清晰，提高手術(shù)效率，加快碎石的排出。灌注時(shí)間越長(zhǎng)，灌注液量增加，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致灌注液的吸收增多，內(nèi)毒素及細(xì)菌逆行進(jìn)入血液循環(huán)，術(shù)后感染的概率就會(huì)越大，容易引起敗血癥發(fā)生[9]。（3）糖尿?。夯加刑悄虿』A(chǔ)疾病的患者術(shù)后更易感染，感染的概率高于普通人群，易發(fā)生膿毒血癥[10]。（4）手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)：灌注液量大，可使灌注液吸收增加，液體容易經(jīng)腎盂逆流而進(jìn)入血液，細(xì)菌及內(nèi)外毒素也可通過逆流進(jìn)入血液，從而引起術(shù)后感染，引發(fā)敗血癥[11]。降低術(shù)后感染的關(guān)鍵應(yīng)注意糾正危險(xiǎn)因素，行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)采用B超定位，可避免術(shù)中放射性損傷，能夠發(fā)現(xiàn)X線陰性的結(jié)石，充分顯示結(jié)石與局部腎盞的關(guān)系，顯示穿刺經(jīng)線通過的結(jié)構(gòu)，減少術(shù)中出血；建立術(shù)中穿刺通道難免會(huì)出現(xiàn)選擇穿刺點(diǎn)不合適或穿刺過深，出血的原因可能為穿刺損傷肋間血管、腎實(shí)質(zhì)血管或腎門血管；多次穿刺或集中在某一腎實(shí)質(zhì)區(qū)域反復(fù)試穿，形成腎臟包膜下血腫、動(dòng)靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤也可能造成較嚴(yán)重的出血；引起集合系統(tǒng)刺穿或撕裂、胸膜腔損傷或者血管損傷，嚴(yán)重者應(yīng)立即進(jìn)行相關(guān)治療；術(shù)前應(yīng)檢測(cè)尿常規(guī)是否陽(yáng)性，明確其是否存在感染，待感染控制后手術(shù)，應(yīng)禁忌腎穿刺或逆行插管，避免尿路感染，結(jié)石患者易發(fā)生感染，感染促進(jìn)結(jié)石增大，加重感染，二者相互作用，加重患者病情[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者的年齡>60歲、結(jié)石直徑>2 cm、鹿角型結(jié)石、糖尿病、尿培養(yǎng)陽(yáng)性、手術(shù)時(shí)間>90 min、灌注液量>500 ml是發(fā)熱獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，控制灌注液的使用量，盡量減少灌注液量，避免出現(xiàn)增加循環(huán)負(fù)荷的危險(xiǎn)，縮短手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，泌尿系結(jié)石患者行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療，并發(fā)癥多，分析并發(fā)癥獨(dú)立危險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性預(yù)防措施，減少術(shù)后感染，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-10-10）