雙鏡聯(lián)合十二味疏肝利膽沖劑治療肝外膽管結(jié)石的臨床療效

張 琦 梁久銀 于慶生 潘晉方 王 振 俞 健

肝外膽管結(jié)石是指發(fā)于肝總管或膽總管內(nèi)的結(jié)石，占全部膽石癥的15%～31%[1]。結(jié)石造成膽管梗阻時(shí)，可引起急性膽管炎，膽源性胰腺炎，肝細(xì)胞損害，毒血癥甚至膿毒血癥。傳統(tǒng)的手術(shù)方法以開(kāi)腹行膽總管切開(kāi)取石為主，但該手術(shù)有創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，膽汁損失多，術(shù)后并發(fā)癥多等局限性。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡與內(nèi)鏡逐漸在臨床推廣應(yīng)用，腹腔鏡膽道探查術(shù)(laparoscopic common bileduct exploration,LCBDE)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療肝外膽管結(jié)石已廣泛開(kāi)展。安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院在LCBDE聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療肝外膽管結(jié)石的基礎(chǔ)上，應(yīng)用院內(nèi)制劑十二味疏肝利膽沖劑治療肝外膽管結(jié)石患者，取得了較好臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科2013年1月至2016年12月收治的肝外膽管結(jié)石患者48例, 患者均行LCBDE聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為研究組與對(duì)照組，每組24例。研究組：男性12例，女性12例；年齡26～86歲，平均(59.13±16.24)歲。對(duì)照組：男性7例，女性17例；年齡32～84歲，平均(59.04±14.04)歲。兩組患者性別、年齡進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效：術(shù)后上腹部疼痛、壓痛、肝區(qū)叩擊痛、體溫升高、黃疸等臨床癥狀、體征完全消失，彩色多普勒超聲、CT或磁共振影像學(xué)檢查提示結(jié)石全部清除；有效：術(shù)后癥狀、體征明顯改善，影像學(xué)檢查提示結(jié)石明顯減少；無(wú)效：術(shù)后癥狀、體征無(wú)明顯改善，影像學(xué)檢查提示仍存在較多殘余結(jié)石?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3 納入與排除

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者術(shù)前均符合肝外膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：患者有反復(fù)發(fā)作性右上腹疼痛史或三聯(lián)征，經(jīng)彩色多普勒超聲、CT、磁共振胰膽管成像影像學(xué)檢查均符合該診斷；所有患者術(shù)前4周內(nèi)無(wú)急性胰腺炎、膽囊炎等發(fā)作史；臨床表現(xiàn)結(jié)合彩色多普勒超聲、磁共振胰膽管成像綜合判斷Oddis括約肌功能正常，無(wú)十二指腸乳頭狹窄；所有患者同意本研究治療方案，并簽署知情同意書(shū)；所有患者均無(wú)急診手術(shù)指征，均擇期行LCBDE聯(lián)合術(shù)中膽道鏡。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合本病診斷標(biāo)準(zhǔn)；不符合膽石癥中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除手術(shù)禁忌證者，基礎(chǔ)疾病較多、不能耐受手術(shù)者；急性化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎或合并肝內(nèi)膽管結(jié)石者，腫瘤或膽管畸形病變者；Oddis括約肌功能異常，十二指腸乳頭存在不同程度的狹窄；肝功能異常由其他原因?qū)е?；不能按照醫(yī)囑口服中藥者。

1.4 治療方法 兩組患者均行LCBDE聯(lián)合術(shù)中膽道鏡手術(shù)。

1.4.1 對(duì)照組 常規(guī)消毒鋪巾，氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，操作孔常規(guī)采用四孔法，B孔略有不同，改為腹中線上的縱形創(chuàng)口，利于上下延擴(kuò)。分離出膽囊血管后，施鈦夾或可吸收夾，灼斷，辨別膽囊三角解剖關(guān)系，游離出膽囊管，遠(yuǎn)端施鈦夾后外上方牽引暴露膽總管。分離膽總管前壁，針管穿刺出膽汁再次確認(rèn)膽總管，并將膽汁送一般細(xì)菌培養(yǎng)。于膽總管前壁臁狀刀片縱行切開(kāi)1.0～1.5 cm，用改進(jìn)加長(zhǎng)的膽道取石鉗取石，后置入導(dǎo)尿管，沖洗器注水沖洗，再用膽道鏡配合取石網(wǎng)籃探查、取石。膽道鏡探查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，自膽總管切開(kāi)處放置T管，并于上下端用3-0可吸收線各間斷縫合膽管壁1～2針，注水實(shí)驗(yàn)觀察縫合處有無(wú)滲漏，最后切除膽囊。T管經(jīng)C孔引出腹壁并固定，D孔引入乳膠管或三腔管放置文氏孔旁以作引流并固定。拔出Trocar，縫合關(guān)閉各切口。患者術(shù)后常規(guī)治療包括抗感染、補(bǔ)液、保肝等，療程7 d。

1.4.2 研究組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，口服院內(nèi)制劑十二味疏肝利膽沖劑(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院制劑中心制成，皖藥制字Z20080011)，本方由金錢(qián)草、柴胡、黃芩、枳實(shí)、丹參、赤芍、生大黃、厚樸、車(chē)前草、梔子、郁金、甘草組成的顆粒沖劑，每包含生藥35g，于術(shù)后第2天開(kāi)始口服，每次1袋，每天3次，溫開(kāi)水100 mL溶解后口服，療程7 d。

1.5 觀察指標(biāo) ①上腹部疼痛、上腹部壓痛、肝區(qū)叩擊痛、體溫升高及黃疸作為臨床癥狀和體征評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，兩組患者于術(shù)后7 d療程結(jié)束后進(jìn)行臨床癥狀、體征、影像學(xué)評(píng)判，判斷方法見(jiàn)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，若彩色多普勒超聲或磁共振影像學(xué)檢查顯示不清，加做T管造影輔助評(píng)判。②記錄兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間。③患者分別于手術(shù)前與治療結(jié)束后清晨空腹抽取靜脈血檢測(cè)血常規(guī)、膽汁生化、肝功能。血常規(guī)檢測(cè)：血小板(platelet,PLT)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell,WBC)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(neutrophils,N)；肝功能檢測(cè)項(xiàng)目包括天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase,AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(alamine aminotransferase,ALT)、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(glutamine transferase,GGT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)；血清膽汁生化檢驗(yàn)項(xiàng)目包括總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、總膽汁酸(total bile acid,TBA)、結(jié)合膽紅素(conjugated bilirubin,CB)以及非結(jié)合膽紅素(un-conjugated bilirubin,UCB)。④兩組患者均在LCBDE聯(lián)合術(shù)中膽道鏡術(shù)后第1、 3、5及7天清晨收集T管所引流的膽汁，以量杯測(cè)量。⑤所有患者隨訪12個(gè)月，術(shù)后每3個(gè)月囑患者入我院門(mén)診彩色多普勒超聲復(fù)查1次，對(duì)比兩組患者結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者治療后，對(duì)照組患者總有效率91.67%，研究組患者總有效率95.83%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表 1。

2.2 兩組患者住院指標(biāo)比較 兩組患者治療后，研究組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表 2。

表1 兩組患者治療后臨床療效比較

表2 兩組患者治療后住院指標(biāo)比較

2.3 兩組患者治療前后血常規(guī)指標(biāo)比較 兩組患者治療后，血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)均低于治療前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ；治療后，研究組血常規(guī)指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。見(jiàn)表 3。

2.4 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)變化比較 兩組患者治療后，ALT、AST、ALP、GGT水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ；治療后，研究組肝功能指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。見(jiàn)表 4。

2.5 兩組患者治療前后血清膽汁生化指標(biāo)比較 兩組患者治療后，TBA、TBIL、CB、UCB水平均低于治療前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ；治療后，研究組血清膽汁生化指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。見(jiàn)表 5。

表3 兩組患者治療前后血常規(guī)指標(biāo)比較

注：與治療前比較，△P<0.05

表4 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)變化比較

注：與治療前比較，△P<0.05

2.6 兩組患者治療后膽汁引流量比較 術(shù)后第1、3天，兩組患者膽汁引流量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第5、7天，研究組膽汁引流量高于對(duì)照，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

2.7 兩組患者復(fù)發(fā)率比較 兩組患者治療后隨訪 12 個(gè)月，研究組總復(fù)發(fā)率4.17%，對(duì)照組總復(fù)發(fā)率12.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.008，P=0.030)。見(jiàn)表7。

表5 兩組患者治療前后血清膽汁生化指標(biāo)比較

注：與治療前比較，△P<0.05

表6 兩組患者治療后膽汁引流量比較

表7 兩組患者治療后隨訪1年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較

3 討論

肝外膽管結(jié)石首選手術(shù)治療，傳統(tǒng)開(kāi)腹膽總管切開(kāi)探查取石術(shù)以其創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，并發(fā)癥多等已逐漸被取代[3-4]。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡和內(nèi)鏡技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用。其中LCBDE聯(lián)合術(shù)中膽道鏡具有中轉(zhuǎn)手術(shù)率低、并發(fā)癥少、成功率高等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的方法，目前臨床上應(yīng)用最為廣泛[5-7]。但由于患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素未完全解決，包括細(xì)菌感染、膽汁淤積等因素，臨床上仍存在較高的殘石率，如何應(yīng)用合理的預(yù)防措施，防治結(jié)石復(fù)發(fā)，是臨床追求的目標(biāo)[8]。中醫(yī)中藥具有良好的疏肝利膽，溶石排石的作用，為肝外膽管結(jié)石圍手術(shù)期中的應(yīng)用提供了思路。

本研究結(jié)果表明，兩組患者臨床療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明LCBDE聯(lián)合術(shù)中膽道鏡手術(shù)治療肝外膽結(jié)石具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，十二味疏肝利膽沖劑并不能直接提高臨床治療有效率，同時(shí)也說(shuō)明了臨床效果與手術(shù)治療有直接關(guān)系。研究組在胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明十二味疏肝利膽沖劑可減輕手術(shù)、麻醉對(duì)機(jī)體生理功能的影響，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量。而且兩組患者治療前后血常規(guī)指標(biāo)、肝功能指標(biāo)、血清膽汁生化指標(biāo)變化比較，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究組術(shù)后膽汁引流量均明顯高于對(duì)照組(P<0.05),表明十二味疏肝利膽沖劑可有效的控制感染，能提高短期術(shù)后膽汁引流量，并且具有的保肝利膽、抑菌、抗炎、抗內(nèi)毒素等作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，方中柴胡可促進(jìn)膽汁的分泌，加速排泄，可使膽汁中膽固醇溶解能力明顯提高，從而減少結(jié)石形成[9]。柴胡的有效成分是柴胡皂苷，還可顯著減少炎性物質(zhì)滲出和刺激，有效減輕和消除膽管炎癥反應(yīng)[10]。郁金有行氣解郁、利膽退黃等功效，現(xiàn)代研究證明郁金有保肝、降血脂、抑菌、抗炎作用[11]。黃芩的有效成分是黃芩苷，研究表明黃芩苷能夠有效抑制炎癥反應(yīng)，通過(guò)防止四氯化碳生成而保護(hù)肝臟[12]。大黃瀉下攻積，利濕退黃，有保肝利膽的作用。研究[13]表明大黃可降低血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平，減輕肝細(xì)胞腫脹、變性及壞死，促進(jìn)肝合成能力及肝細(xì)胞再生。金錢(qián)草具有利濕退黃之功，可促進(jìn)膽汁分泌，降低膽汁中總膽汁酸、游離膽汁酸、血中總膽固醇水平[14]。本方藥物共同作用可改善肝內(nèi)膽管微循環(huán)，可較好的保肝降酶，利膽退黃，有效的維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境，減少手術(shù)對(duì)機(jī)體的影響，提高手術(shù)的效果，改善生活質(zhì)量。因此本方在圍手術(shù)期發(fā)揮良好的臨床療效有以上現(xiàn)代藥理學(xué)的支撐。本病屬于中醫(yī)“膽石癥”，歸屬于“脅痛”“黃疸”“膽脹”“肝脹”等范疇。膽居六腑之首，肝膽相互屬絡(luò)，構(gòu)成表里關(guān)系，膽發(fā)揮正常生理作用依靠肝的疏泄功能，若肝氣郁結(jié)，疏泄功能失常，可使膽汁化生、輸送、排泄失常則聚而成石。十二味疏肝利膽沖劑即是基于此機(jī)理而組方，本方是在大柴胡湯的基礎(chǔ)上制成的中藥顆粒。方中柴胡、郁金為君藥，主司疏肝理氣，配伍生大黃、黃芩、赤芍可清肝膽之熱，同時(shí)又能通腑瀉熱，促進(jìn)膽石的排出。金錢(qián)草、車(chē)前草、石葦、白芍清熱利膽，丹參活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，有溶石消石之功效，諸藥配合共湊疏肝理氣，清熱通腑，利膽排石之功。因此本方在圍手術(shù)期發(fā)揮良好的臨床療效有中醫(yī)理論的支撐。

綜上所述，雙鏡聯(lián)合十二味疏肝利膽沖劑治療肝外膽管結(jié)石具有提高手術(shù)成功率、促進(jìn)機(jī)體快速康復(fù)、減少并發(fā)癥、降低復(fù)發(fā)率等優(yōu)點(diǎn)，是現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)中醫(yī)藥結(jié)合的安全、可行的有效治療方法，具有廣闊的應(yīng)用前景。