尸體解剖在新增醫(yī)學(xué)本科院校中應(yīng)用的困境

趙保明 周蘭庭 張維山 舒先濤 高艷

摘要：解剖學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的基石，傳統(tǒng)教學(xué)以人類尸體解剖為基礎(chǔ)。通過學(xué)習(xí)人體解剖學(xué)，醫(yī)學(xué)生對(duì)人體的結(jié)構(gòu)有了第一個(gè)“印象”，這是了解病理和臨床問題的基礎(chǔ)。但是由于尸源短缺、教師不足、教育改革等多種因素限制了尸體解剖在新增醫(yī)學(xué)本科院校解剖教學(xué)中的應(yīng)用，本文分析了其根本原因，探討可能的解決途徑。

關(guān)鍵詞：尸體解剖；解剖教學(xué)；應(yīng)用

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2018）38-0095-02

一、尸體解剖在解剖學(xué)教學(xué)中的重要性

自從有了醫(yī)學(xué)教育開始，解剖學(xué)的知識(shí)就必不可少了。解剖尸體是最可靠的表現(xiàn)和學(xué)習(xí)解剖學(xué)的手段。解剖學(xué)是醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，對(duì)于外科醫(yī)生尤為重要。如果病人身體出現(xiàn)了問題，醫(yī)生能夠確定病灶的解剖部位是至關(guān)重要的。學(xué)生通過解剖暴露和檢查尸體內(nèi)部來學(xué)習(xí)和研究組織及結(jié)構(gòu)。對(duì)于學(xué)生來說，通過解剖尸體教育醫(yī)學(xué)本科生有許多方面的優(yōu)點(diǎn)：它將學(xué)生引入現(xiàn)實(shí)死亡；發(fā)展他們的動(dòng)手能力和靈活性；強(qiáng)調(diào)生物變異的概念和展示共同病理變化；教導(dǎo)醫(yī)學(xué)的基本語言；有助協(xié)作和溝通；指導(dǎo)學(xué)生如何評(píng)估信息。

二、尸體解剖在現(xiàn)代教育中受到?jīng)_擊

20世紀(jì)80年代初，加拿大的麥克馬斯特大學(xué)（McMaster）率先推行了一項(xiàng)偉大的改革，主要批評(píng)反對(duì)當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育中解剖課程擠滿了與臨床無關(guān)的事實(shí)、過度記憶、教師“填鴨式”教學(xué)、學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)缺乏與病人交流等，同時(shí)認(rèn)為計(jì)算機(jī)和相關(guān)的生物醫(yī)學(xué)信息學(xué)降低了對(duì)過度記憶和實(shí)際解剖操作的需求。[1]

近20年來，全世界醫(yī)學(xué)解剖教育已經(jīng)發(fā)生了變化，從說教和尸體解剖模式轉(zhuǎn)向了混合學(xué)習(xí)模式。此外，醫(yī)學(xué)專家們鼓勵(lì)增加解剖學(xué)在醫(yī)學(xué)課程中的縱向和橫向整合，單獨(dú)教授的解剖知識(shí)越來越少[2]。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，精密的臨床成像技術(shù)如超聲波、三維可視化、多軸電腦圖像重建、多功能磁共振成像等輔助工具的使用，讓醫(yī)生更容易獲取精確數(shù)據(jù)，做出正確的診斷，醫(yī)生通過臨床體檢判斷疾病的功能弱化[3]。隨著數(shù)字科學(xué)的發(fā)展，3D打印、3D數(shù)字人和虛擬現(xiàn)實(shí)等進(jìn)入解剖課堂，甚至進(jìn)入學(xué)生的手機(jī)，移動(dòng)設(shè)備已經(jīng)逐漸成為可穿戴設(shè)備，學(xué)生更愿意接受這種無毒、無害、便利的方式學(xué)習(xí)解剖，記住知識(shí)點(diǎn)，但是主動(dòng)動(dòng)手解剖的意愿不夠，甚至有逃避的現(xiàn)象。

三、尸源短缺限制了其教學(xué)功能

無名尸體曾經(jīng)是許多學(xué)校教學(xué)尸體的主要來源，隨著法律的健全及醫(yī)學(xué)院校和學(xué)生的增多，已經(jīng)不能滿足教學(xué)所需。近幾年由于遺體捐贈(zèng)的宣傳和公民意識(shí)的提高，捐贈(zèng)的遺體成為教學(xué)主要來源。而像我們學(xué)校這樣的二類本科尤其是新增醫(yī)學(xué)專業(yè)的院校，大多位于地級(jí)市，市民思想不夠開化，不愿捐贈(zèng)遺體，每年最多可接收1—2具捐贈(zèng)的遺體。其他途徑來源的尸體更是受多種因素的制約，以至于我校每年用于教學(xué)的尸體僅15具左右。臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)生可以自己動(dòng)手解剖尸體，但其他專業(yè)的學(xué)生只能觀看教師示教。很多學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)少，甚至沒有機(jī)會(huì)的動(dòng)手，以至于尸體解剖的很多教學(xué)功能無法實(shí)現(xiàn)。

四、解剖教學(xué)人員的短缺導(dǎo)致教學(xué)方式的改變

眾所周知，解剖教學(xué)使用的尸體必須經(jīng)過防腐處理，固定尸體的化學(xué)試劑主要成分是甲醛，甲醛是具有特殊刺激氣味的無色氣體，對(duì)人的眼、鼻等有刺激作用。2011年美國國家毒理學(xué)計(jì)劃描述甲醛為“已知人類致癌物”。一方面，惡劣的教學(xué)環(huán)境使得更多的一線教師選擇更換專業(yè)或者換崗；另外一方面，高校對(duì)于教學(xué)人員的學(xué)歷要求過高，像我們學(xué)校這樣的二類院校要求教師必須是博士學(xué)位，實(shí)驗(yàn)教學(xué)人員必須是碩士學(xué)位，這導(dǎo)致我院自建院以來實(shí)驗(yàn)教學(xué)人員只有一位，教師在編在崗的只有兩位。應(yīng)付教學(xué)顯得捉襟見肘，只能通過改進(jìn)教學(xué)方法提高教學(xué)質(zhì)量，但是需要教師較多參與指導(dǎo)的教學(xué)模式是無法很好實(shí)施的，唯有借助多媒體、數(shù)字人、一個(gè)實(shí)驗(yàn)室操作其他實(shí)驗(yàn)室轉(zhuǎn)播等方式緩解，鼓勵(lì)學(xué)生課后到實(shí)驗(yàn)室借助尸體、標(biāo)本、模型、數(shù)字人等方式自學(xué)。像PBL這樣的教學(xué)方式不能完全實(shí)施，只能挑選部分章節(jié)，比如消化系統(tǒng)，但是這在很大程度上還是依賴學(xué)生課后自己收集資料，僅靠課堂時(shí)間是完全不夠的。以往實(shí)踐證明，如果學(xué)生準(zhǔn)備不充分，課堂效果就會(huì)不好，只能以大課講授與小班實(shí)驗(yàn)課相結(jié)合的方式教學(xué)。

五、尸體解剖經(jīng)費(fèi)不足

開展尸體解剖需要有尸庫、良好的通風(fēng)設(shè)施、大量的藥品和消耗品以及勞務(wù)支出。我校由于是新辦醫(yī)學(xué)專業(yè)，對(duì)于基礎(chǔ)建設(shè)投入相對(duì)比較支持，地下一層約400平的尸庫，一樓有四個(gè)解剖實(shí)驗(yàn)室，其中兩個(gè)實(shí)驗(yàn)室配置了易創(chuàng)數(shù)字人互動(dòng)系統(tǒng)，實(shí)驗(yàn)室和地下尸庫都有通風(fēng)系統(tǒng)。為了改善實(shí)驗(yàn)室的環(huán)境，現(xiàn)在使用上海于澤研發(fā)的尸體保存液，無刺激性氣味、無毒，適合在實(shí)驗(yàn)室使用，但是相對(duì)傳統(tǒng)的甲醛費(fèi)用高出許多倍。每年實(shí)驗(yàn)室建設(shè)費(fèi)用有限，除了購置藥品耗材以外，還需要補(bǔ)充模型標(biāo)本。由于實(shí)驗(yàn)人員嚴(yán)重缺乏，很多維護(hù)工作如尸體搬運(yùn)、尸池加藥、實(shí)驗(yàn)室解剖臺(tái)換液、解剖過的尸體及殘肢處理均需要大量費(fèi)用支出，最終導(dǎo)致可以用于尸體解剖的費(fèi)用不足。

六、從事解剖教學(xué)的教師面臨的困境

學(xué)校要求解剖教師必須是博士研究生，并且為了引進(jìn)博士，學(xué)校有相關(guān)的政策和要求，尤其是在科研方面。這其實(shí)是很矛盾的現(xiàn)實(shí)，一方面要求高，難以引進(jìn)人才，教師短缺，學(xué)生多、教師少，應(yīng)付教學(xué)舉步維艱，新辦的醫(yī)學(xué)院逐年增設(shè)新的專業(yè)，學(xué)生在增加，教師引進(jìn)困難，現(xiàn)職教師教學(xué)壓力巨大；另一方面有科研要求，做科研不僅要有平臺(tái)，還要有時(shí)間和精力，新辦本科醫(yī)學(xué)專業(yè)沒有招收研究生資質(zhì)，教師的績(jī)效和職稱全與科研掛鉤，可以說年輕的解剖教師處于焦慮狀態(tài)。教學(xué)與科研無法同時(shí)兼顧，雖然努力地支撐著醫(yī)學(xué)教育的基石——解剖，卻逐漸在博士群體邊緣化。

七、尋求解決途徑

醫(yī)學(xué)教育是培養(yǎng)醫(yī)生的搖籃，醫(yī)生借助所學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)解除病人的痛楚，其事業(yè)與生命息息相關(guān)。解剖操作是培養(yǎng)醫(yī)生的重要手段，解剖教學(xué)質(zhì)量的好壞影響醫(yī)學(xué)生技能的學(xué)習(xí)，而提高教學(xué)質(zhì)量需要多方支持：（1）解剖專業(yè)行業(yè)支持：嚴(yán)格規(guī)定各項(xiàng)操作指標(biāo)，制定嚴(yán)格的教學(xué)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，如教師與學(xué)生的比率、學(xué)生與尸體的比率、學(xué)生操作達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)等，同時(shí)必須有第三方監(jiān)督，教育部門監(jiān)管、督促院校整改，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高。（2）爭(zhēng)取資源：加大力度宣傳醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)科學(xué)，提高市民對(duì)遺體捐贈(zèng)的認(rèn)識(shí)，保證尸源，促進(jìn)教學(xué)和科研的提高。（3）人才的引進(jìn)與培養(yǎng)：解剖專業(yè)相對(duì)于其他專業(yè)來說又臟又累，愿意從事解剖教學(xué)的人才有限，要看專業(yè)特點(diǎn)，適當(dāng)降低門檻。只有現(xiàn)有人力充足，才有余力送出去培養(yǎng)?？傊?，教學(xué)人才充足才能很好地培養(yǎng)教育出合格的醫(yī)學(xué)學(xué)生。（4）改進(jìn)教學(xué)方法：盡管尸體解剖是醫(yī)學(xué)生最有效的學(xué)習(xí)方式，但是在各種資源短缺的情況下，還是要充分利用現(xiàn)有資源提高教學(xué)質(zhì)量，如充分利用3D數(shù)字化人體、網(wǎng)上資源、建立虛擬仿真平臺(tái)、制作微課、手機(jī)學(xué)習(xí)解剖的APP，讓學(xué)生的學(xué)習(xí)不再局限于課堂上。設(shè)計(jì)合理的PBL，盡量讓學(xué)生參與到教學(xué)中來，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性。

八、結(jié)語

尸體解剖是解剖教學(xué)的重要手段，其教學(xué)功能可能被其他手段沖淡，但是絕不可能被替代。如何保證它不至于從我們的醫(yī)學(xué)教育中消失，需要多方面的努力和支持，為以后的全科醫(yī)生的培養(yǎng)和臨床訓(xùn)練提供平臺(tái)和機(jī)會(huì)。對(duì)于醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，尤其是那些具有外科專業(yè)意向的學(xué)生來說，全身分割解剖是最好的選擇。總之，不集中精力進(jìn)行足夠的解剖學(xué)教育，將不可避免地導(dǎo)致解剖學(xué)教師和衛(wèi)生保健專業(yè)人員的無能，讓病人面對(duì)可怕的后果。[4]醫(yī)生沒有尸體解剖就如同黑暗中掘土的鼴鼠。（Tiedemann：Heidelberg，1781-1861）

參考文獻(xiàn)：

[1]Spaulding WB.The undergraduate medical curriculum （1969 model）：McMaster university，Can Med Assoc J，1969，（100）：659-664.

[2]Doomernik DE，van Goor H，Kooloos JGM，et al.Longitudinal retention of anatomical knowledge in second-year medical students[J].Anat Sci Educ，2017，（10）：242-248.

[3]Hsieh MC，Lin YH.VR and AR Applications in Medical Practice and Education[J].Hu Li Za Zhi，2017，（64）：12-18.

[4]Sugand K，Abrahams P，Khurana A.The anatomy of anatomy：a review for its modernization[J].Anat Sci Educ，2010，（3）：83-93.