內(nèi)鏡治療是上消化道靜脈曲張出血止血的主要方法

潘鋒

消化道出血是常見的消化科急癥之一，門靜脈高壓癥所致的上消化道不同部位的靜脈曲張最為常見。在3月29日至30日于北京舉行的“2018海軍消化系統(tǒng)疾病進展學習班”上，北京醫(yī)院消化科主任、中華醫(yī)學會消化病學會分會委員許樂教授向記者介紹了“老年人食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下治療的進展”。他指出，內(nèi)鏡不僅是診斷門靜脈高壓消化道靜脈曲張及其出血的首選方法，也是止血和預防再出血的主要方法。

內(nèi)鏡是診斷金標準

許樂教授說，門靜脈高壓癥可以導致上消化道不同部位的靜脈曲張，其中以食管胃底靜脈曲張最為常見，消化道出血發(fā)病率隨年齡增長而增加。在我國，導致老年人門靜脈高壓癥出血的常見病因包括慢性肝炎肝硬化、門靜脈血栓形成和慢性心功能不全，其次為酒精性、腫瘤性等其他原因所致的肝病，而慢性肝炎則主要以病毒性肝炎為主。許樂教授表示，隨著我國乙肝免疫計劃的實施，乙肝發(fā)病率逐年下降，未來慢性肝炎肝硬化的發(fā)病率也將呈逐漸下降趨勢。

許樂教授介紹，內(nèi)鏡檢查是診斷靜脈曲張出血的金標準，具備以下四條之一的都可做出診斷：一是內(nèi)鏡下看到曲張靜脈噴射性出血或滲血；二是無活動出血，但曲張靜脈表面有白色血栓頭；三是無活動出血，曲張靜脈表面覆有“血凝塊”；四是無活動出血或陳舊出血，未發(fā)現(xiàn)其他潛在的出血部位，內(nèi)鏡檢查的時機應在出血后盡早進行，爭取在12～24 h內(nèi)進行。

許樂教授說，目前靜脈曲張出血常用的治療措施主要有藥物、內(nèi)鏡和外科手術(shù)等。生長抑素是常用的血管活性藥物，2008年世界胃腸病學組織《食管靜脈曲張出血指南》指出，生長抑素可以有效地、至少是暫時地控制80%的食管胃底靜脈曲張出血破裂出血。內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）治療、經(jīng)胃鏡食管靜脈曲張硬化劑注射治療（EIS）和組織黏合劑注射治療等都是治療靜脈曲張出血的一線療法，但臨床研究證明，其控制效果與生長抑素及其類似藥物相似。與藥物治療比較，內(nèi)鏡治療要有相應的設備和技術(shù)，要有治療前準備的時間；而藥物治療比較簡單，在急診室開通靜脈通道后就可以治療。對于肝硬化急性靜脈曲張出血的患者，急診內(nèi)鏡下硬化劑注射治療并不優(yōu)于藥物治療，因此在活動性靜脈曲張破裂出血時應首選藥物治療（生長抑素、加壓素）或藥物聯(lián)合內(nèi)鏡下治療。

此外，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSS）對曲張靜脈導致的急性出血治療效果也比較好，門靜脈降壓效果明顯，但存在一些后續(xù)臨床需要解決的問題。雙氣囊填塞壓迫也是治療靜脈曲張出血的比較可靠的方法之一，特別是在不具備內(nèi)鏡治療條件的基層地區(qū)，但這種治療會使患者感覺不舒適。外科分流或斷流手術(shù)依然是控制急性靜脈曲張出血的有效方法，外科急診手術(shù)一般僅作為藥物和內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療措施。外科急診手術(shù)要求患者肝功能不能太差。急診介入治療TIPSS和食管胃冠狀靜脈球囊栓塞術(shù)均可作為藥物和內(nèi)鏡治療失敗或無條件內(nèi)鏡下治療的挽救治療措施。

內(nèi)鏡治療越早越好

許樂教授說，靜脈曲張出血的治療目標第一是控制急性出血，第二是預防早期再出血。控制急性出血后，要根據(jù)患者情況進行評估以決定是否進行內(nèi)鏡下診斷和治療。內(nèi)鏡治療時機的選擇十分重要，如果情況許可，原則上內(nèi)鏡治療的時間越早越好。許樂教授說，如果患者正在不停地吐血，此時做胃鏡風險是很大的，因為插胃鏡的時候患者很難避免不出現(xiàn)惡心，惡心有可能引起嘔吐或誤吸，因此一定要為內(nèi)鏡的早期治療創(chuàng)造好條件。內(nèi)鏡治療的時機應選擇在出血停止的間歇期，即“止血間歇-黃金期”。曲張靜脈破裂出血經(jīng)過前期藥物治療往往會有一個暫時的出血停止階段，這個階段進行內(nèi)鏡檢查和治療視野比較好，風險也比較低，充分的胃腸道準備有利于保證順利地觀察胃腸黏膜情況和便于操作。

許樂教授介紹，目前老年人門脈高壓癥靜脈出血的內(nèi)鏡下常規(guī)治療方法主要有EVL、EIS和組織黏合劑注射，EVL和EIS可有效控制約90%的食管靜脈曲張出血，EVL對出血的早期控制優(yōu)于硬化治療。英國肝硬化患者食管曲張靜脈出血處理指南認為，EVL與硬化療法相比，EVL有較低的再出血率、死亡率和食管狹窄等并發(fā)癥，因為EVL只是在黏膜層，而EIS很難保證完全注射到血管里，有可能注射到肌層而引起潰瘍、食管狹窄等。北京醫(yī)院將確診肝硬化合并食管靜脈曲張破裂出血擇期行EVL作為二級預防的139例患者及藥物治療的31例患者作為研究對象，分別評價EVL治療效果和再出血率。研究結(jié)果顯示，EVL對于老年肝硬化食管靜脈曲張破裂出血治療效果肯定，有效率為68.89%～84.62%，靜脈曲張1年復發(fā)率為19.23%～20.00%。EVL對于老年人或非老年人治療出血和復發(fā)療效是相似的，但再出血率明顯低于單純藥物治療組。

許樂教授介紹說，對于胃底靜脈曲張超聲內(nèi)鏡引導下組織膠注射是一種確切有效的辦法，同時還可通過超聲內(nèi)鏡的監(jiān)測觀察胃底黏膜下血管是否殘留或栓塞充分，但此種方法依然無法回避異位栓塞等嚴重并發(fā)癥的問題。因此無論注射組織膠，還是注射硬化劑都要十分關注異位栓塞問題。為避免異位栓塞的發(fā)生，自膨式食管金屬支架（SEMS）可用于治療難治性食管靜脈曲張破裂出血，SEMS可作為其他挽救治療措施，如早期TIPSS、外科手術(shù)不可控制且消化道出血威脅患者生命時，不失為一種有效的挽救治療方法。

內(nèi)鏡分子影像學是發(fā)展方向

中國研究型醫(yī)院學會消化內(nèi)鏡分子影像學專業(yè)委員會主任委員、武警總醫(yī)院消化內(nèi)科中心主任劉海峰教授在會上介紹了“消化內(nèi)鏡分子影像學新技術(shù)與早癌診斷”最新研究進展。劉海峰教授說，“眼見為實”的需求使內(nèi)鏡成為消化道疾病診療不可或缺的核心技術(shù)之一，內(nèi)鏡發(fā)展經(jīng)歷了從早期硬式內(nèi)鏡、半可曲式內(nèi)鏡、光纖傳像技術(shù)、纖維內(nèi)鏡、電子內(nèi)鏡以及電子染色（NBI、FICE等），到放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、共聚焦激光顯微內(nèi)鏡的發(fā)展歷程，內(nèi)鏡分子影像學是內(nèi)鏡的發(fā)展方向。他表示，疾病的診斷過程是出現(xiàn)臨床癥狀、細胞結(jié)構(gòu)異常、生物大分子改變、基因突變，病理學技術(shù)顯示了組織結(jié)構(gòu)和細胞形態(tài)學異常，是臨床診斷的金標準，利用影像學技術(shù)在生物大分子或基因水平診斷疾病的方法是臨床診斷模式的發(fā)展方向。分子影像學經(jīng)過近40年的發(fā)展，現(xiàn)已形成多種分子影像技術(shù)，包括光學成像、核磁成像、超聲成像、PET/SPECT核醫(yī)學成像、CT成像、光聲成像、光相干斷層成像、雙光子成像、共聚焦成像、拉曼成像等。其中，PET/SPECT核醫(yī)學已經(jīng)在臨床上得到廣泛應用，其他成像模式正逐漸從小動物實驗研究向臨床應用轉(zhuǎn)化，為臨床精準診療技術(shù)的進步帶來新的變革。

他還指出，針對內(nèi)鏡下如何快速識別癌性病灶或癌前病變，以及不典型微小病灶的檢測等臨床問題，近年來一些新的分子診斷技術(shù)相繼問世。熒光分子成像（FLI）是利用靶點與探針結(jié)合的原理，合成能夠選擇性識別并與目標腫瘤細胞靶向結(jié)合的特異性熒光探針，讓腫瘤組織發(fā)出熒光，這一技術(shù)已在多種腫瘤基礎研究中得到廣泛應用。熒光分子成像的技術(shù)優(yōu)勢是在活體水平上實現(xiàn)無創(chuàng)、實時探測；廣闊的靶點與探針選擇空間充分保證成像效果，滿足成像需求；監(jiān)測靈敏度達毫米級。內(nèi)窺熒光分子成像研究方向是探針研發(fā)與靶點的選擇和內(nèi)窺熒光成像設備研制。荷蘭科學家的一項研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)窺式激發(fā)熒光分子成像方法能夠特異性識別結(jié)腸腺瘤性息肉，輔助白光內(nèi)鏡進一步提高腺瘤檢出率。美國密歇根大學的一項研究發(fā)現(xiàn)，共聚焦內(nèi)鏡分子影像方法能夠高特異地識別腫瘤及非腫瘤組織，為早期食管癌的精確成像提供幫助。

2009年，隨著高靈敏度相機的出現(xiàn)，核素光學成像——契倫科夫光分子成像（CLI）實現(xiàn)了核素光學成像，并開始應用于生物醫(yī)學研究。CLI的優(yōu)勢是可獲取PET等效圖像，克服探針毒性的限制，開拓了光學-PET融合成像新思路。斯坦福癌癥研究所的一項研究發(fā)現(xiàn)，CLI可以實現(xiàn)腫瘤微米級無創(chuàng)無毒成像，小動物研究表明其可實現(xiàn)腫瘤早期檢測。核素光學成像——核素放射激發(fā)熒光成像（REFI）是一種納米探針介導的核素內(nèi)源激發(fā)熒光成像新模式，其特點是將核素衰變的主能量γ光子與副能量契倫科夫光轉(zhuǎn)化成近紅外熒光信號，這一方法探索了新的核素光學成像模式，提高了核素光學成像的信號強度。REFI的優(yōu)勢：一是結(jié)合了熒光成像的特點，實現(xiàn)了核素光學信號的極大增強；二是通過稀土納米探針實現(xiàn)能量轉(zhuǎn)化，產(chǎn)生620 nm的近紅外內(nèi)源激發(fā)熒光，與CLI相比，在保留高信噪比的前提下實現(xiàn)了組織穿透性的提高；三是通過核素探針對腫瘤的主動靶向和稀土納米顆粒的被動靶向，在更高層次上提高腫瘤部位信噪比的同時，實現(xiàn)對微小腫瘤的協(xié)同雙靶向精確定位；四是通過REFI這種新型的核素光學成像模式，突破了常規(guī)單模態(tài)成像靈敏度的極限，將動物活體腫瘤有效成像的最小尺寸由5 mm推進到2 mm，REFI為高靈敏靶向檢測小于5 mm的微小癌灶提供了可能。此外，多光譜熒光顯微內(nèi)鏡（MFE）實現(xiàn)了對生物組織進行實時、快速、連續(xù)多光譜熒光顯微成像的數(shù)字化檢測。有研究發(fā)現(xiàn)，MFE可以很好地區(qū)分正常胃黏膜和胃癌組織，其對胃癌有較好的診斷價值，并可有效區(qū)分胃癌的分化類型。

劉海峰教授還認為，消化內(nèi)鏡分子影像學是一個多學科交叉的全新領域，為提高消化道早癌的檢出率提供了新的研究方向。熒光分子成像、核素光學成像為實現(xiàn)癌灶快速篩查、微小病灶檢測和不典型病灶靶向精準識別提供了新的診斷模式；多光譜熒光顯微內(nèi)鏡實現(xiàn)了內(nèi)鏡下即時病理成像，為解決活檢局限性與邊界識別困難提供了新技術(shù)；光聲內(nèi)窺成像可以實現(xiàn)病變深層次成像、黏膜下血管三維成像及血氧功能成像，前景令人期待。

影像學指導內(nèi)鏡治療

在采訪中許樂教授還介紹說，靜脈曲張不同的分流特征可影響內(nèi)鏡治療方法的選擇及預后。多層螺旋CT門靜脈成像（CTPV）可以清晰顯示門脈系統(tǒng)和側(cè)支血管，準確確定分流類型，對于血管管徑的測量也具有良好的準確性。CTPV對于食管靜脈曲張治療方法的選擇、用藥劑量以及預后評估有較大的臨床意義。在胃靜脈曲張的診斷方面，CTPV對曲張的診斷率略高于胃鏡，因為胃鏡必須要看到靜脈血管鼓起來才能診斷，而CTPV可以看到黏膜下血管開始迂曲的時候就可以診斷了。CTPV可顯示曲張靜脈的來源，從而指導治療方案的選擇，對避免發(fā)生異位栓塞有很大幫助。

許樂教授說，超聲內(nèi)鏡在評判門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)的變化時有其不可替代的優(yōu)勢，對于食管胃底靜脈曲張的早期診斷及預后尤為重要。臨床上往往胃鏡內(nèi)鏡只看到靜脈的顯露但不是曲張，但超聲內(nèi)鏡可以發(fā)現(xiàn)黏膜下血管的情況。EIS治療后，胃鏡檢查黏膜很光滑，但超聲內(nèi)鏡可以發(fā)現(xiàn)黏膜下深層靜脈血管還是比較粗大，超聲內(nèi)鏡縮短了患者的追溯時間，避免其再次出血后才治療，在再出血發(fā)生之前解決問題。超聲內(nèi)鏡不僅可用于門靜脈高壓癥的診斷及療效判斷，還可用于判斷門靜脈高壓癥的病因。門靜脈栓子的形成會給門靜脈高壓癥的控制帶來很多不利影響，抗凝治療、溶栓治療都是處理門靜脈栓子的方法。有研究發(fā)現(xiàn)，食管周圍靜脈以及連接黏膜下深靜脈和食管外周靜脈的穿通支靜脈在門靜脈高壓癥發(fā)生后均擴大幾倍至幾十倍。也有研究證實，交通支的出現(xiàn)與食管靜脈曲張出血或治療后復發(fā)密切相關，對此類食管靜脈曲張患者可行套扎和硬化劑的聯(lián)合治療。由于組織膠注射存在注射劑可能在極短時間進入心肺等器官的風險，發(fā)生異位栓塞機會高出其他部位許多倍，因此我國的指南不建議也不推薦食管靜脈曲張組織膠注射治療。

許樂教授特別強調(diào)了內(nèi)鏡治療安全和術(shù)前準備的重要性。

許樂教授說，約20%的肝硬化急性食管胃底靜脈曲張出血患者48 h內(nèi)會發(fā)生細菌感染，早期再出血率及病死率與未能有效控制的細菌感染有關，因此建議對老年門靜脈高壓癥出血患者內(nèi)鏡檢查前8 h預防性應用抗生素。對擇期相對比較穩(wěn)定的患者，可以根據(jù)情況考慮由麻醉科協(xié)助進行無痛內(nèi)鏡檢查與治療。對于正在出血但藥物治療后處于暫時穩(wěn)定期的患者，沒有嘔血，血壓、心率相對平穩(wěn)，做急診內(nèi)鏡治療最安全的辦法就是氣管插管，既保護了氣道，也可減少在操作過程中發(fā)生窒息、誤吸的情況。

許樂教授介紹，北京醫(yī)院開展了一項老年人靜脈麻醉下食管靜脈曲張?zhí)自委煹陌踩匝芯?，以確診肝硬化合并食管靜脈曲張破裂出血擇期行EVL作為二級預防的139例患者為研究對象，按照年齡及是否麻醉分為老年麻醉組、老年非麻醉組、非老年麻醉組，分別評價麻醉下EVL治療的安全性。研究發(fā)現(xiàn)，老年患者胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委熤?，血壓、心率、血氧飽和度（SpO2）有不同程度的下降，治療結(jié)束后基本可以恢復；老年麻醉組及非老年麻醉組治療中血壓和心率均有不同程度的下降，其中老年麻醉組患者血壓、心率的下降幅度高于非老年麻醉組患者。麻醉組患者術(shù)后無肝性腦病發(fā)生，非麻醉老年組內(nèi)鏡操作中咳嗽、惡心、嘔吐的發(fā)生率明顯高于麻醉組，非麻醉老年組吸入性肺炎的發(fā)生率明顯高于麻醉組，非麻醉老年組EVL術(shù)后1個月內(nèi)死亡率明顯高于麻醉組，可能與吸入性肺炎有關。因此，老年肝硬化患者在嚴密監(jiān)護下進行靜脈麻醉EVL效果是肯定的，沒有誘發(fā)或加重肝性腦病，也沒有導致不可逆轉(zhuǎn)的并發(fā)癥，這說明內(nèi)鏡治療是安全的。

專家簡介

許樂，主任醫(yī)師，現(xiàn)任北京醫(yī)院消化科主任；系中華醫(yī)學會消化病學會分會委員，中央保健委員會、中央保健局會診專家，中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學會老年消化內(nèi)鏡學組副組長，中華醫(yī)學會消化學會老年消化學組副組長，中華醫(yī)學會北京消化分會常委，中華醫(yī)學會北京消化內(nèi)鏡分會委員。長期從事消化系統(tǒng)疾病臨床、教學、科研及中央領導保健工作，在內(nèi)鏡學領域具有豐富的臨床操作經(jīng)驗。