延續(xù)性護理干預(yù)對極低及超低出生體重早產(chǎn)兒生長發(fā)育影響的Meta分析

侯賀 楊淑梅 高霞

【摘要】 目的：通過Meta分析延續(xù)性護理干預(yù)對極低及超低出生體重早產(chǎn)兒生長發(fā)育影響。方法：計算機檢索國內(nèi)外有關(guān)延續(xù)性護理干預(yù)對極低及超低出生體重早產(chǎn)兒生長發(fā)育影響的隨機對照試驗，經(jīng)質(zhì)量評價后，采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結(jié)果：共納入12項隨機對照試驗，包括1 426例患者，Meta分析結(jié)果顯示，延續(xù)護理組與常規(guī)護理組早產(chǎn)兒的神經(jīng)心理發(fā)育比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-5.92，95%CI（-6.71，-5.13），P<0.000 01]；延續(xù)護理組與常規(guī)護理組早產(chǎn)兒的NBNA行為運動發(fā)育比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-5.84，95%CI（-6.31，-5.36），P<0.000 01]；延續(xù)護理組與常規(guī)護理組早產(chǎn)兒身長發(fā)育比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-1.45，95%CI（-1.77，-1.14），P<0.000 01]；延續(xù)護理組和常規(guī)護理組早產(chǎn)兒體重比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-3.82，95%CI（-3.12，-2.53），P=0.01]；延續(xù)護理組和常規(guī)護理組早產(chǎn)兒頭圍比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-1.63，95%CI（-1.27，0.81），P=0.72]。

結(jié)論：延續(xù)護理可以改善新生兒的神經(jīng)發(fā)育狀況、可以提高早產(chǎn)兒的運動行為，能增加新生兒的身長及體重，但受納入研究質(zhì)量限制，上述結(jié)論尚需開展更多高質(zhì)量研究予以驗證。

【關(guān)鍵詞】 延續(xù)性護理； 極低及超低出生體重； 早產(chǎn)兒； 生長發(fā)育； Meta分析

【Abstract】 Objective：To analyze the effect of continuous nursing intervention on the growth and development of premature infants with extremely low and ultra low birth weight by Meta analysis.Method：A computer-controlled randomized controlled trial on the effect of continuous nursing intervention on the growth and development of extremely low and ultra low birth weight preterm infants was searched by computer.After the quality evaluation，Meta analysis was performed by RevMan 5.3 software.Result：A total of 12 randomized controlled trials were included，included 1 426 patients.Meta analysis showed that the neuropsychological development in continuous nursing group and routine care group was compared，the difference was statistically significant[MD=-5.92，95%CI（-6.71，-5.13），P<0.000 01].The NBNA behavior and motor development in continuous nursing group and routine care group was compared，the difference was statistically significant[MD=-5.84，95%CI（-6.31，-5.36），P<0.000 01].The body length development in continuous nursing group and routine care group was compared，the difference was statistically significant[MD=-1.45，95%CI（-1.77，-1.14），P<0.000 01].The weight in continuous nursing group and routine care group was compared，the difference was statistically significant[MD=-3.82，95%CI（-3.12，-2.53），P=0.01].The head circumference o in continuous nursing group and routine care group was compared，the difference was statistically significant [MD=-1.63，95%CI（-1.27，0.81），P=0.72].Conclusion：Continuous nursing can improve the neurological status of neonates，improve the motor behaviors of premature infants，and increase the length and weight of neonates.However，due to the limited research quality，the above conclusion still needs to be verified by more high-quality research

【Key words】 Continuous nursing； Extremely low and ultra low birth weight； Premature infant； Growth and development； Meta analysis

First-authors address：Shengli Oilfield Central Hospital，Dongying 257034，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.18.025

極低及超低出生體重早產(chǎn)兒的存活是新生兒學(xué)最大的挑戰(zhàn)。如何提高其存活率，降低嚴重并發(fā)癥和遠期不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險，一直是醫(yī)學(xué)奮斗的目標(biāo)。過去10年，我國極低及超低出生體重早產(chǎn)兒的存活率有了顯著提高，近年來達到50%～60%，部分醫(yī)院達70%[1]，盡管取得了長足進步，但是群體出院后仍然面臨生長發(fā)育落后等種種問題，且與發(fā)達國家相比，還有不小差距[2]。延續(xù)護理中護士是主導(dǎo)者，患兒在院內(nèi)接受到的護理服務(wù)，在院外通過不同的護理活動形式也能享受到同樣的護理服務(wù)。在國外的文章中關(guān)于極低及超低出生體重早產(chǎn)兒的隨訪研究較多，研究表明，在患兒出院回歸到家庭后，護士通過電話、家庭隨訪的方式對出院后的患兒提供不同的護理方式，可促進其生長發(fā)育[3]。而我國在研究延續(xù)護理應(yīng)用極低及超低出生體重早產(chǎn)兒尚處于探索階段，因此，本研究對延續(xù)護理方案對極低及超低出生體重早產(chǎn)兒的生長發(fā)育的相關(guān)研究進行Meta分析，以期為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索PubMed、Medline、EMbase、Cochrance Library、CBM、CNKI、萬方和VIP等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，檢索時間截止2017年10月。英文檢索詞“Continuity care”或“Transitional care”或“Continuous nursing”和“in very low birth weight premature infants”“in very low birth growth and weight premature infants”；中文檢索詞“延續(xù)護理模式”或“連續(xù)性護理模式”聯(lián)合“極低及超低出生體重早產(chǎn)兒”和“生長發(fā)育”，數(shù)據(jù)庫檢索字段包括標(biāo)題、摘要、關(guān)鍵詞，同時瀏覽已查文獻的參考文獻列表，進一步獲取相關(guān)文獻。

1.2 文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①國內(nèi)外公開已發(fā)表的文章；②采用延續(xù)護理模式對極低及超低出生體重早產(chǎn)兒生長發(fā)育的隨機或半隨機對照試驗，無論是否采用盲法；③對極低及超低出生體重早產(chǎn)兒生長發(fā)育判斷有明確的測量指標(biāo)；④延續(xù)護理模式對患兒的院外隨訪時間≥10個月。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①數(shù)據(jù)資料無法提取，數(shù)據(jù)不全或重復(fù)發(fā)表文章；②學(xué)位論文、綜述和未經(jīng)同行評議的文章；③無明確的觀察指標(biāo)及文獻評價標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量過低的文章。

1.3 文獻資料提取和質(zhì)量評價 2名經(jīng)過專業(yè)循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的評價員獨立閱讀符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻，按照統(tǒng)一的資料提取表提取研究信息，并評價文獻質(zhì)量。當(dāng)評價員之間意見不一致時，請第3名評價員進行評議以達成共識。提取信息：研究人群、試驗類型、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、樣本量、發(fā)表年限、觀察指標(biāo)、家庭隨訪時間。質(zhì)量評價：依據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)針對隨機對照試驗的偏倚風(fēng)險評估工具對入選文獻進行質(zhì)量評價，方法學(xué)質(zhì)量等級分A、B、C三級評價，A為完全標(biāo)準(zhǔn)滿足，B為部分標(biāo)準(zhǔn)滿足，C為完全不滿足質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，等級為C者不納入本研究中。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3進行Meta分析，首先對納入研究進行臨床異質(zhì)性檢驗（Q檢驗）。各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（P<0.1，I2>50%），對產(chǎn)生異質(zhì)性的原因進行亞組分析；若各研究結(jié)果間無異質(zhì)性（P>0.1，I2<50%），則選擇固定效應(yīng)模型進行分析；若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性，則用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。效應(yīng)量值用計數(shù)資料RR或OR表示，連續(xù)變量采用MD表示，兩者結(jié)果用95%CI表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 篩選文獻共892篇，認真閱讀刪除重復(fù)文獻后獲得576篇，排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻507篇，初篩選文獻69篇。通過閱讀全文并做出系統(tǒng)性分析后，進一步剔除在研究設(shè)計和干預(yù)措施不符的文獻，最終納入文獻12篇。經(jīng)質(zhì)量評價最終納入12篇文獻均為隨機對照試驗，共1 426例早產(chǎn)兒，其中延續(xù)護理模式組722例早產(chǎn)兒，常規(guī)護理模式組704例早產(chǎn)兒。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征 納入的12項研究均為延續(xù)護理模式與常規(guī)護理模式比較的隨機對照試驗，延續(xù)護理的干預(yù)時間至少持續(xù)10個月以上，納入研究的具體基本特征見表1。

2.3 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評價 12項隨機對照試驗中，5項描述了隨機方法及過程，8項研究報告了分配隱藏，因本研究干預(yù)措施難以做到患者和干預(yù)者盲法，故僅評價測量者單盲。12項研究選擇性報告結(jié)果的可能性偏倚風(fēng)險低，患者的基線資料在12項隨機對照試驗組間均具有可比性，7項研究質(zhì)量等級為A，5項研究質(zhì)量等級為B。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價見表2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 延續(xù)護理對新生兒的神經(jīng)心理發(fā)育的影響 有6篇隨機對照試驗的文獻分別對新生兒神經(jīng)心理發(fā)育的狀況進行了描述，各研究結(jié)果間比較均無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示：延續(xù)護理組與常規(guī)護理組早產(chǎn)兒的神經(jīng)心理發(fā)育比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-5.92，95%CI（-6.71，-5.13），P<0.000 01]，尚可認為延續(xù)護理可以改善早產(chǎn)兒的神經(jīng)心理發(fā)育的狀況。見圖2。

2.4.2 延續(xù)護理對早產(chǎn)兒NBNA行為運動發(fā)育的影響 有5篇隨機對照試驗的文獻分別對早產(chǎn)兒NBNA行為運動發(fā)育的狀況進行了描述，各研究結(jié)果間比較均無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示：延續(xù)護理組與常規(guī)護理組早產(chǎn)兒的NBNA行為運動發(fā)育比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-5.84，95%CI（-6.31，-5.36），P<0.000 01]，尚可認為延續(xù)護理可以改善早產(chǎn)兒的NBNA行為運動發(fā)育的狀況。見圖3。

2.4.3 延續(xù)護理對早產(chǎn)兒身長發(fā)育的影響 有8篇隨機對照試驗的文獻分別對早產(chǎn)兒身長發(fā)育的狀況進行了描述，各研究結(jié)果間比較均無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示：延續(xù)護理組與常規(guī)護理組早產(chǎn)兒身長發(fā)育比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-1.45，95%CI（-1.77，-1.14），P<0.000 01]，尚可認為延續(xù)護理可以提高早產(chǎn)兒的身長發(fā)育的狀況。見圖4。

2.4.4 延續(xù)護理對早產(chǎn)兒體重、頭圍發(fā)育的影響 有8篇隨機對照試驗的文獻分別對早產(chǎn)兒體重發(fā)育的狀況進行了描述，樣本量932例（延續(xù)護理476例，常規(guī)護理456例），各研究間比較存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.00，I2=76%）故采用隨機效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果表明，延續(xù)護理組和常規(guī)護理組早產(chǎn)兒體重比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-3.82，95%CI（-3.12，-2.53），P=0.01]。有5篇隨機對照試驗的文獻分別對早產(chǎn)兒頭圍發(fā)育的狀況進行了描述，樣本量564例（延續(xù)護理283例，常規(guī)護理281例）各研究間比較存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.00，I2=82%）故采用隨機效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果表明，延續(xù)護理組和常規(guī)護理組早產(chǎn)兒頭圍比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-1.63，95%CI（-1.27，0.81），P=0.72]。

2.5 發(fā)表偏倚及敏感性分析 當(dāng)Meta分析納入研究數(shù)量≥10個，作漏斗圖分析文獻是否存在發(fā)表偏倚，本研究先對小兒神經(jīng)心理發(fā)育狀況、NBNA運動評估所納入的研究作漏斗圖分析可見，小兒神經(jīng)心理發(fā)育狀況欠佳（圖5），尚不能完全排除發(fā)表偏倚，NBNA神經(jīng)運動的圖形較為對稱（圖6），尚可認為該研究的發(fā)表偏倚較小；然后對身長、體重及頭圍進行漏斗分析，仍存在發(fā)表偏倚，因此為確保本研究合并結(jié)果的可信性，通過比較不同合并模型所得合并效應(yīng)量間的差異進行敏感性分析，結(jié)果顯示合并結(jié)果均無明顯變化，提示Meta分析結(jié)果基本可靠。

3 討論

3.1 延續(xù)護理對極低及超低出生體重早產(chǎn)兒的神經(jīng)心理發(fā)育的影響分析 本研究結(jié)果顯示，延續(xù)護理可以改善極低及超低出生體重早產(chǎn)兒的神經(jīng)心理發(fā)育的情況（P<0.05），關(guān)于此發(fā)育的評分包括6個方面：大運動、精細運動、適應(yīng)性、語言、社交行為及情感領(lǐng)域，各方面評分越高就說明延續(xù)護理對其預(yù)后出院的生長發(fā)育有利，能提高母親對早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)信息，還能減輕母親提高對新生兒的照顧負擔(dān)。根據(jù)多項研究表明，在早產(chǎn)兒出院后，要定期隨訪，詢問新生兒母親的感受，根據(jù)新生兒母親的問題，制定針對性的干預(yù)措施，告誡母親應(yīng)關(guān)注新生兒的各方面的能力，積極與其互動交流[16]，并且針對新生兒不同時期的需要，實施不同月齡的有效護理，全面提升早產(chǎn)兒的生長發(fā)育，對早產(chǎn)兒發(fā)育情況進行定期監(jiān)護，盡可能最小化控制發(fā)育風(fēng)險[17]。

3.2 延續(xù)護理對極低及超低出生體重早產(chǎn)兒的NBNA運動行為發(fā)育的影響分析 本研究結(jié)果顯示，延續(xù)護理可以改善極低及超低出生體重早產(chǎn)兒的NBNA運動行為發(fā)育的情況（P<0.05），關(guān)于此發(fā)育的評分包括行為能力、被動肌張力、主動肌張力、原始反射和一般評估5個部分，共20項，滿分為40分，各方面評分越高就說明延續(xù)護理對早產(chǎn)兒的預(yù)后出院的生長發(fā)育有利，嬰幼兒時期是人們生長發(fā)育中心理、神經(jīng)發(fā)育可塑性最好的階段。資料表明，嬰幼兒時期關(guān)鍵保護性因素是嬰兒安全性依戀與積極正性教養(yǎng)[18]。本研究表明，研究組經(jīng)延續(xù)性護理后行為能力、被動肌張力、主動肌張力、原始反射等指標(biāo)均得到顯著改善，結(jié)果表明，隨著延續(xù)護理觀察時間的延長，早產(chǎn)兒運動行為發(fā)育會有良好的效果，因此臨床護理中護理人員不僅要關(guān)注早產(chǎn)兒的院內(nèi)護理，又要注意早產(chǎn)兒的院外干預(yù)及相應(yīng)的月份根據(jù)早產(chǎn)兒的生長發(fā)育需要給予隨訪內(nèi)容的更改[19]。

3.3 延續(xù)護理對極低及超低出生體重早產(chǎn)兒的身長、體重及頭圍發(fā)育的影響分析 本研究結(jié)果顯示，延續(xù)護理可以改善極低及超低出生體重早產(chǎn)兒的身長及體重發(fā)育的情況（P<0.05），而對頭圍的發(fā)育情況無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有關(guān)研究表明，對早產(chǎn)兒的干預(yù)時間大多在10月左右[7]，在新生兒的相關(guān)研究中可以看出，頭圍的發(fā)育在1周歲左右才有明顯的變化，所以兩種不同的護理方式對早產(chǎn)兒的頭圍研究無統(tǒng)計學(xué)意義。相關(guān)研究中，延續(xù)護理跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，母親的耐心及信心，能為早產(chǎn)兒制定良好的喂養(yǎng)計劃[20]，能早期介入新生兒的神經(jīng)發(fā)育過程，刺激體內(nèi)神經(jīng)分泌激素，增加新生兒飲食需要量，能增加新生兒的體重、身長及頭圍發(fā)育的需要[6]。

3.4 局限性 本研究只納入了已公開發(fā)表的中英文文獻，可能存在因收錄缺失而導(dǎo)致的結(jié)果出現(xiàn)發(fā)表偏倚，在納入12項隨機對照試驗中，有5項研究說明采用隨機分組的方法，僅有6項研究使用盲法，2項研究對失訪、退出做出解釋，數(shù)據(jù)結(jié)果均完整，不存在選擇性報告。由此可見，本研究的整體質(zhì)量學(xué)評價結(jié)果不嚴謹，在今后的研究中，研究者應(yīng)盡量保證評價者單盲，以減少偏倚風(fēng)險。研究過程中，還應(yīng)使用正確分配隱藏及隨機方法，詳述研究對象退出和失訪的原因，全面報告研究結(jié)果，以保證研究質(zhì)量。因此在今后的研究中需制定統(tǒng)一完善的干預(yù)方案，規(guī)范干預(yù)內(nèi)容，確保措施落實到位，適當(dāng)增加孕產(chǎn)婦、早產(chǎn)兒的母親的滿意度評價指標(biāo)，以更全面評估早產(chǎn)兒生長發(fā)育的干預(yù)效果。

綜上所述，延續(xù)護理可促進早產(chǎn)兒的生長發(fā)育情況，能為進一步改善新生兒生長發(fā)育，為我國進一步推廣延續(xù)護理提供了一定的科學(xué)依據(jù)。但因考慮到納入文獻存在質(zhì)量、數(shù)量上的限制，本研究尚且存在一定的局限性，建議今后開展更多大樣本、高質(zhì)量的隨機對照試驗，為新生兒的護理提供進一步證據(jù)支持。

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