勞力型熱射病致死性誤區(qū)分析

宋 青,劉樹元

0 引 言

熱射病是由于暴露在高溫高濕環(huán)境導致機體核心溫度迅速升高，超過40 ℃，伴有意識障礙、凝血紊亂和多器官功能障礙的嚴重急性熱致疾病，是最嚴重的中暑類型。按照發(fā)病原因和易感人群的不同，熱射病可分為經(jīng)典型熱射病(classic heat stroke，CHS)和勞力型熱射病(exertional heat stroke，EHS)。EHS常見于夏季劇烈運動的健康年輕人，尤其是在夏季參加訓練的運動員或部隊官兵[1]，病情更為兇險，且極易誤診、漏診，如處理不及時，死亡率高達50%以上，素有“夏季訓練殺手”之稱。筆者同全軍熱射病防治專家組一道，近十余年來救治了大量的熱射病患者，并對我國的救治現(xiàn)狀進行了認真分析，本文結(jié)合國內(nèi)外研究進展，歸納出EHS 的“十大致死性誤區(qū)”，在此與同行交流。

1 致死性誤區(qū)一：對熱射病認識不足

調(diào)查資料顯示，在劇烈運動或高強度訓練中突發(fā)意識障礙甚至猝死的第1位原因是熱致疾病，而非心血管意外。美國針對1990年7月至2010年6月間發(fā)生的中學和大學生運動相關(guān)性致死事件243例進行病因分析發(fā)現(xiàn)，熱致疾病在所有病因中列第1位，占41%[2]。同樣，美國通過對2007-2013年共計137 580名參加長跑比賽的運動員進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，共發(fā)生嚴重的運動相關(guān)性事件23例，其中僅2例為心臟原因，其余21例均為熱射病[3]。

EHS的發(fā)病是一個由輕及重連續(xù)進展的過程，但這一過程缺乏特征性表現(xiàn)。如現(xiàn)場醫(yī)務人員或工作人員對該病認識不足，易誤判為其他疾病而錯失最佳治療時機。從近十余年救治情況來看，第一時間診斷為EHS的可能不足50%，而經(jīng)常誤診為急性胃腸炎、癲癇發(fā)作、心血管意外、腦血管意外、運動性橫紋肌溶解征、病毒性腦炎等。EHS易被誤診的可能原因為：①EHS通常無任何先兆而在運動中突然發(fā)病，表現(xiàn)為抽搐、昏迷等，現(xiàn)場醫(yī)務人員未想到EHS診斷；②在相對溫和的環(huán)境中進行高強度運動時，如果濕度較大或著裝影響散熱時，也可發(fā)生EHS；③受多種因素的干擾常在第一時間不能準確測量體溫，根據(jù)體溫不太高而排除EHS；④EHS常發(fā)生于既往健康的個體，甚至是運動健將，而這類群體通常不被認為會發(fā)生致死性疾病。

2 致死性誤區(qū)二：高熱處理不及時

在高溫高濕環(huán)境中進行高強度體力活動時，易感的個體可經(jīng)歷從先兆中暑、輕癥中暑再到重癥中暑(熱痙攣、熱衰竭、熱射病)這樣一個漸進加重的連續(xù)過程。在發(fā)病的早期階段患者體溫通常不高或僅有輕度升高；而一旦進展至熱射病階段體溫可迅速升高至40 ℃以上，并出現(xiàn)嚴重的多器官功能損傷。過高熱是EHS的頭號殺手，除直接引起組織器官損傷外，還可誘導發(fā)生嚴重的全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)[4]，體內(nèi)大量炎癥因子釋放，從而導致廣泛而嚴重的繼發(fā)性器官損傷。到目前為止，人類能耐受的最高體溫仍不完全清楚，當核心溫度達到40 ℃時可出現(xiàn)明顯的內(nèi)臟血流減少，41～42 ℃時會出現(xiàn)明顯的多器官損傷，而體溫高達43 ℃則鮮有存活。就死亡率而言，短時間內(nèi)核心溫度不超過39 ℃可能是安全的[5-6]。

對于EHS的救治，早期快速降溫是第一位重要的?？焖俳档腕w溫能有效阻止由熱痙攣和熱衰竭進展至EHS，也能最大程度地減少高熱引起的器官損傷。EHS患者如果能在發(fā)病10 min鐘內(nèi)做到快速降溫和恰當處理，完全可避免死亡[7]。然而，現(xiàn)實中早期降溫常受各種因素的影響被延誤，以致于EHS死亡率居高不下。目前，在降溫方面廣泛接受的認識是：一是早期降溫，越早越好；二是有效降溫，使核心溫度盡快下降并維持在39 ℃以下；三是持續(xù)降溫，因為多數(shù)患者在停止降溫后可迅速恢復至高熱狀態(tài)；四是避免藥物降溫，不僅無效，且可引起繼發(fā)性損害。

3 致死性誤區(qū)三：已達生理極限仍堅持運動

EHS最主要的病理生理學機理是機體在各種因素的影響下產(chǎn)熱與散熱失衡，使過多熱量蓄積在體內(nèi)而引起廣泛的損傷。在高溫高濕環(huán)境中進行劇烈運動或高強度訓練的運動員或士兵如果發(fā)生步態(tài)不穩(wěn)、精神或行為異常、虛脫甚至暈厥時，提示熱量蓄積已達生理耐受的極限，不應再繼續(xù)比賽或訓練，否則易進展為EHS。然而在實際的運動比賽或體能考核中常出現(xiàn)超出耐受極限的過量運動而發(fā)生EHS[8]，應引起高度重視。

由于部分訓練組織或管理者缺乏EHS發(fā)病規(guī)律和危害程度的認識，當運動員或士兵已達生理極限時，仍鼓勵其拼命堅持，最終發(fā)生EHS。這種情況最常發(fā)生于運動員或士兵已經(jīng)接近比賽終點線時，因此，終點前的200米常被稱為“死亡200米”。此外，具有很強的競勝心或具有過度的運動激情的運動員或士兵也應視為EHS的高危人群[9]，而這一因素經(jīng)常被低估甚至被忽視。研究發(fā)現(xiàn)，患者體內(nèi)β-內(nèi)啡肽顯著升高，而β-內(nèi)啡肽是內(nèi)源性具有類似嗎啡作用的肽類物質(zhì)，可參與情感應答調(diào)節(jié)，具有對抗疼痛的作用[10]。在β-內(nèi)啡肽的激發(fā)下，運動員或士兵更有運動激情，在機體達到熱應激的耐受極限時，仍然堅持運動，最終發(fā)生EHS。

4 致死性誤區(qū)四：未重視考核前的易感因素

關(guān)于EHS發(fā)病的易感因素和危險因素，目前仍缺乏可靠的循證資料。高溫高濕的氣候因素和高強度體力活動是EHS最主要的危險因素。然而，在同一環(huán)境條件下進行同等強度的體力活動時，即便執(zhí)行了良好的散熱措施，某些個體仍然可發(fā)生EHS，甚至發(fā)生在此前從不被認為有危險的個體[11]。就同一個體而言，即便以前多次暴露過相似的環(huán)境，當再次暴露時也可能發(fā)生EHS。可見，除高溫高濕的氣候因素以及高強度體力活動之外，EHS的發(fā)病還與個體的易感性有關(guān)。

運動前已存在某種疾病狀態(tài)或炎癥反應可能是發(fā)生EHS的獨立危險因素[12]。已證實的危險因素包括：①感染性疾?。焊腥拘园l(fā)熱會額外增加熱應激或感染引起機體調(diào)節(jié)能力受損；②飲酒：乙醇本身或其代謝產(chǎn)物可引起血管舒縮反應受到抑制，進而影響散熱；③攝水減少或脫水狀態(tài)：可使體溫調(diào)節(jié)機制受損而影響散熱；④胃腸道疾病(如腹瀉)：胃腸道屏障功能受損可使患者在熱應激時更易發(fā)生腸道菌群移位和內(nèi)毒素血癥，從而引發(fā)更嚴重的發(fā)熱和炎癥反應；⑤服用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥：這些藥物會增加胃腸道黏膜的通透性，并降低腎小球濾過率，從而加劇EHS的器官損傷。除了上述因素之外，訓練前睡眠不足以及心理應激也可能是EHS的易感因素。具有上述易感因素的人群應是運動或訓練中重點關(guān)注的人群，如果他們在運動中出現(xiàn)明顯不適感，應引起高度重視，首先排除EHS的可能。如果患者存在多個易感因素的疊加，則發(fā)生EHS的風險更高。

5 致死性誤區(qū)五：短暫的清醒被誤認為病情好轉(zhuǎn)

在運動或訓練中突發(fā)意識障礙常是EHS的首發(fā)表現(xiàn)，但是隨著訓練停止和現(xiàn)場短暫降溫措施，很多患者會出現(xiàn)清醒，甚至達到正常的意識狀態(tài)，有的患者可有1～2 d的完全清醒期，常誤導醫(yī)務人員或周圍人員做出錯誤的病情判斷，認為患者已恢復，從而放松警惕或降低監(jiān)測和治療的強度。然而，運動停止后肌肉在短時間內(nèi)仍可能繼續(xù)大量產(chǎn)熱，器官損傷過程可能仍在進展，加之患者已經(jīng)存在體溫調(diào)節(jié)障礙，可能很快會出現(xiàn)核心溫度再次升高和意識障礙，最后導致不可逆性組織器官損傷。實際上，多達三分之一的熱射病患者可出現(xiàn)一過性的體溫或意識好轉(zhuǎn)，而多器官系統(tǒng)功能損傷仍在持續(xù)進展[13]，最終發(fā)展為彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)和多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。

6 致死性誤區(qū)六：未進行早期氣道保護和呼吸支持

高熱和意識障礙是EHS的典型特征，常以運動中突發(fā)暈厥、抽搐和昏迷為首發(fā)表現(xiàn)，并常伴嘔吐等癥狀。如果在發(fā)病早期未進行有效的降溫和恰當?shù)奶幚?，可迅速出現(xiàn)DIC、休克和MODS。在EHS器官保護和支持治療中，早期氣管插管進行氣道保護和呼吸支持顯得尤為重要，主要基于以下兩個方面的考慮：①患者因意識障礙失去氣道保護能力，極易發(fā)生誤吸，誤吸的風險一方面來自伴隨發(fā)生的嘔吐癥狀，另一方面來自于大量的口腔和氣道的血性分泌物[14]。②重癥EHS患者在發(fā)病早期即存在嚴重的呼吸失代償，某些未進行呼吸支持的患者呼吸頻率可達到40～50次/min以上，這種低效的淺快呼吸不僅易引起通氣不足，加劇本已存在的酸中毒，且極度的呼吸運動使呼吸系統(tǒng)本身的耗氧量可達全身氧耗量的50%以上，使全身氧債和循環(huán)負擔加劇，使休克惡化。

從目前的研究情況來看，不論國內(nèi)還是國外，對于水在終端使用過程中的能耗特征都缺乏深入、全面的研究，而這一環(huán)節(jié)的能源強度實際上超過了其他所有環(huán)節(jié)的能源強度，在這一環(huán)節(jié)節(jié)約用水將有可能以最小的成本帶來最大的節(jié)水節(jié)能效應，這也是需求側(cè)管理思想的核心。因此，水系統(tǒng)水—能關(guān)系未來的研究重點應該放在水資源的終端消費領(lǐng)域，探討家庭、行業(yè)節(jié)水與節(jié)能的相互關(guān)系，從而通過需水管理達到水資源和能源的可持續(xù)利用，促進城市節(jié)能減排與可持續(xù)發(fā)展。

有相當一部分患者由于未在發(fā)病早期進行氣管插管和呼吸支持，在后續(xù)治療中出現(xiàn)了難以糾正的呼吸和循環(huán)衰竭。EHS患者氣管插管的指征既符合一般危重患者的特征，也具有自身的特點，因為這部分患者誤吸風險更高，呼吸衰竭發(fā)生更早。在出現(xiàn)下列情況時應及早插管：①意識障礙，如抽搐、昏迷；②使用大量鎮(zhèn)靜劑，尤其是控制抽搐時；③氣道分泌物增多且排痰障礙；④EHS患者常有嘔吐癥狀，及早插管以減少誤吸風險；⑤患者存在明顯的氧供氧需失衡，及早插管進行通氣支持以增加氧輸送;⑥血流動力學不穩(wěn)定時，呼吸支持可減少心臟負擔，減少氧耗。

7 致死性誤區(qū)七：嚴重程度估計不足，治療強度不夠

對于EHS患者，過高熱是引起器官損傷和死亡的首要因素。高熱引起的器官損傷取決于高熱程度、持續(xù)時間以及患者的耐受性。不同器官、組織和細胞具有不同的熱耐受閾值，其中耐受性較差的細胞包括神經(jīng)細胞、血管內(nèi)皮細胞、腸道上皮細胞和肝細胞通常最先受累。在發(fā)病早期如未能有效地進行降溫，熱損傷因素會進一步誘導嚴重的免疫紊亂，出現(xiàn)失控的SIRS和嚴重的凝血功能障礙，進而導致全身各組織器官的非特異性損傷，重癥患者受累的器官可達8～9個。然而，目前針對熱射病多器官損傷仍然缺乏特異性治療手段，臨床上以對癥支持治療為主。

EHS進展非常迅速，某些指標可在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生明顯的變化，必須進行最高強度的監(jiān)測，以便及時調(diào)整治療。如果對該病的進展特點和嚴重程度估計不足，常因監(jiān)測和治療強度不夠而導致死亡。EHS較一般危重病更為危重，更為兇險，其多器官多系統(tǒng)受累的特點決定了其治療涉及多個學科和專業(yè)，并非某一?？扑塥毩⑼瓿?，EHS救治中涉及的監(jiān)測和治療技術(shù)包括：有創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測、密切的凝血功能檢測、精細的容量管理、有創(chuàng)機械通氣支持、持續(xù)腎替代治療、內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定與支持、規(guī)范的營養(yǎng)評估和治療等，必須將患者收入具有救治條件和技術(shù)能力的機構(gòu)或單元內(nèi)進行治療。如果條件許可，應收入ICU進行密切監(jiān)測和救治，如果當時無條件，應在第一時間請求會診并及時轉(zhuǎn)院。

8 致死性誤區(qū)八：未及時啟動血液凈化治療

EHS的病理生理機制與膿毒癥十分相似，均可發(fā)生嚴重的SIRS，早期即可出現(xiàn)嚴重的腎功能衰竭和水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。血液凈化治療(continuous blood purification，CBP)從多個靶點上顯示出在EHS治療中的巨大優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在：①CPB借助于體外循環(huán)可實現(xiàn)最為有效的降溫，而對于EHS的治療而言快速有效降溫永遠是第一位重要的；②實現(xiàn)有效的容量管理，便于實現(xiàn)營養(yǎng)支持，避免液體過負荷；③調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境；④清除炎性介質(zhì)，減輕SIRS反應程度，縮短病程；⑤有效清除肌紅蛋白、膽紅素、有害免疫物質(zhì)等。

CPB的治療方式主要包括CVVH、CVVHD、CVVHDF和血漿置換。CPB并非僅是腎替代治療，而是從降溫、容量管理、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、免疫調(diào)理和器官支持等多個靶點進行干預，應盡早進行。研究發(fā)現(xiàn)，CPB治療后患者核心體溫顯著下降，平均動脈壓、心率及氧合指數(shù)均顯著改善，血清肌酐、尿素氮、肌紅蛋白和肌酸激酶水平亦顯著下降，APACHE Ⅱ評分及血乳酸水平顯著下降，且有助于血流動力學的穩(wěn)定[15-16]。另有學者發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療方法比較，CPB治療有助于恢復患者重要器官功能并降低病死率[17]。

9 致死性誤區(qū)九：未及時補凝抗凝

EHS的頭號殺手是過高熱引起的直接損傷，第二殺手是嚴重的凝血功能障礙和DIC。研究發(fā)現(xiàn)，EHS患者凝血系統(tǒng)損害在所有系統(tǒng)損害中出現(xiàn)最早，且一旦出現(xiàn)凝血系統(tǒng)激活進展為DIC時，病死率可進一步升高至85%[18]。血管內(nèi)皮熱損傷被認為是啟動凝血過程的主要機制。另外，體外熱暴露(43～44 ℃)也能激活血小板過度聚集，這一過程不可逆且在降溫之后仍在持續(xù)，因此，凝血異常在降溫后的前幾天可能會繼續(xù)惡化，并導致嚴重的出血。一項前瞻性多中心注冊研究(3中心，705名患者)提示，DIC可能是熱射病患者住院死亡率的獨立預后因素，糾正凝血功能障礙是治療的潛在靶點[19]。

10 致死性誤區(qū)十：凝血紊亂期實施手術(shù)治療

嚴重的凝血紊亂是EHS死亡的重要原因，凝血紊亂的嚴重程度和兇險程度常超出臨床預期。對于EHS患者，在凝血紊亂未得到有效控制之前，應盡量避免手術(shù)治療和有創(chuàng)操作，如氣管切開術(shù)、筋膜切開術(shù)等。EHS患者進行手術(shù)一方面會出現(xiàn)難以控制的出血并發(fā)癥，另一方面會繼發(fā)難以控制的感染，這兩者都可能是致命的。因此對于EHS患者考慮手術(shù)或有創(chuàng)操作時，必須充分地權(quán)衡利弊。對于插管時間較長的患者，可采用延遲氣管切開的策略，對于一些非常必要有創(chuàng)操作，如中心靜脈置管等，爭取在凝血紊亂高峰前做，并做好護理。

11 結(jié) 語

EHS好發(fā)于健康年輕個體，是造成軍隊非戰(zhàn)斗減員的重要原因，是唯一致死性的訓練傷病，應引起高度重視。EHS一旦發(fā)病，病情進展極為迅速兇險，目前的病死率仍在30%以上。降低EHS病死率的關(guān)鍵在于預防，應將防治的主戰(zhàn)場前移至訓練場。這要求訓練管理者、參訓者和保障人員對這一疾病有基本的認識，要重點關(guān)注具有危險因素的個體，要關(guān)注運動/訓練中或之后的異常表現(xiàn)(意識障礙、行為異?；蚱渌贿m)，以便早期發(fā)現(xiàn)EHS。一旦懷疑發(fā)生了EHS，應在連續(xù)監(jiān)測下進行持續(xù)有效的降溫，并盡快轉(zhuǎn)運至有加強治療條件的醫(yī)療機構(gòu)，在后續(xù)治療中盡量避免上述誤區(qū)。