危重癥患者ICU后綜合征的危險(xiǎn)因素分析*

朱小芳，喬 瑤，王宜庭，鄒圣強(qiáng),2△

(1.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇鎮(zhèn)江 212005；2.江蘇大學(xué)附屬鎮(zhèn)江三院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇鎮(zhèn)江 212005)

ICU后綜合征(post-intensive care syndrome,PICS)是危重癥疾病引發(fā)的消極后果，在不斷影響患者本身的同時(shí)，也給家庭帶來(lái)了負(fù)擔(dān)[1]?；颊咧饕憩F(xiàn)為危重癥肌病、日常活動(dòng)不能、譫妄、焦慮、抑郁等功能障礙。因此，ICU 后綜合征被歸類(lèi)為軀體、認(rèn)知及心理癥狀。國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，既往接受ICU治療的患者有多種現(xiàn)存或潛在的功能障礙，且發(fā)生率處于較高水平[2]。ICU 后綜合征與ICU的治療環(huán)境、患者嚴(yán)重病情的高不確定感等有關(guān)，延長(zhǎng)了ICU治療時(shí)間的同時(shí)，不利于患者的康復(fù)和預(yù)后[3]。本研究通過(guò)調(diào)查分析，了解入住ICU期間，危重癥患者ICU后綜合征發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為ICU后綜合征的臨床預(yù)防、護(hù)理與干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利選樣的方法，選取2016年2月至2017年1月入住鎮(zhèn)江市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院ICU，并符合條件的患者218例。其中男122 例，女96 例；年齡21～95歲，平均(63.16±16.10)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于或等于18周歲；(2)接受ICU治療時(shí)間大于或等于24 h；(3)患者或家屬同意參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)被診斷罹患精神障礙或精神性疾??；(2)有慢性癡呆病史或智力低下；(3)轉(zhuǎn)出ICU時(shí)仍未恢復(fù)意識(shí)。共236例患者參與本研究，其中13例患者在ICU治療期間死亡；5例患者轉(zhuǎn)出ICU時(shí)意識(shí)尚未恢復(fù)。因此，本次實(shí)際調(diào)查對(duì)象為218例。重癥肺炎63例，失血性休克49例，多發(fā)傷37例，腦出血22例，心臟瓣膜置換13例，呼吸衰竭11例，重癥胰腺炎11例，食管癌9例，熱射病3例。其中54例發(fā)生了ICU后綜合征，發(fā)生率為24.8%。

1.2方法

1.2.1一般資料收集方法 自行設(shè)計(jì)ICU患者資料調(diào)查表，在患者入住ICU期間，通過(guò)雙人核對(duì)，收集資料。主要包括：一般資料、急性生理及慢性健康狀況(APACHE)Ⅱ評(píng)分、臨床治療(機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物和身體約束等)、護(hù)理記錄(血壓、血氧飽和度)、實(shí)驗(yàn)室檢查等。

1.2.2ICU后綜合征評(píng)估 從認(rèn)知、軀體以及心理3個(gè)方面展開(kāi)評(píng)估。在ICU治療期間，采用ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)[4]評(píng)估ICU患者的認(rèn)知狀態(tài)。軀體方面采用Barthel Index(BI)評(píng)估患者的日常生活執(zhí)行能力，共包括10個(gè)條目，評(píng)分為0～100分。<40分認(rèn)為生活不能自理，40～60認(rèn)為生活部分能自理，>60分認(rèn)為生活基本能自理，得分越低表示該患者生活依賴性越強(qiáng)[5]。轉(zhuǎn)出ICU滿1周后，由患者本人使用住院焦慮抑郁量表(HADS)測(cè)評(píng)心理狀態(tài)。該量表分為焦慮和抑郁2個(gè)分量表，各由7個(gè)條目組成，最低分為0分，最高均不超過(guò)21分。超過(guò)8分，得分越高提示焦慮、抑郁癥狀越嚴(yán)重，其信度為0.879，重測(cè)信度為0.945[6]。經(jīng)評(píng)估，如有上述功能障礙則被認(rèn)為患有ICU 后綜合征[7]。

2 結(jié) 果

2.1不同人口學(xué)資料的危重癥患者ICU后綜合征發(fā)生率比較 發(fā)生ICU后綜合征組的文化程度、飲酒史與未發(fā)生組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同人口學(xué)資料的危重癥患者ICU后綜合征發(fā)生率比較(n=218)

a：文化程度兩兩比較采用校正P值,以P<0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；b：P<0.017，與初中及以下、大學(xué)及以上比較

2.2不同治療情況的危重癥患者ICU后綜合征發(fā)生率比較 ICU后綜合征組的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物、有創(chuàng)機(jī)械通氣、有無(wú)低血壓與未發(fā)生組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同治療情況的危重癥患者ICU后綜合征發(fā)生率比較[n(%),n=218]

續(xù)表2 不同治療情況的危重癥患者ICU后綜合征發(fā)生率比較[n(%),n=218]

2.3兩組患者各因素中連續(xù)性變量與ICU后綜合征的發(fā)生狀況比較 發(fā)生ICU后綜合征組的血氧飽和度、C-反應(yīng)蛋白、ICU治療時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、HADS分?jǐn)?shù)、BI與未發(fā)生組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 各因素中連續(xù)性變量與ICU后綜合征的發(fā)生狀況比較

2.4危重癥患者發(fā)生ICU后綜合征的多因素分析 以是否發(fā)生ICU后綜合征為因變量，單因素分析結(jié)果中，年齡、文化程度、飲酒史、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物、有創(chuàng)機(jī)械通氣、APACHEⅡ評(píng)分、低血壓、血氧飽和度、C-反應(yīng)蛋白、ICU治療時(shí)間、HADS分?jǐn)?shù)、BI為自變量，并將其量化錄入，采用向前逐步Waldχ2法進(jìn)行Logistic回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)。危重癥患者發(fā)生ICU后綜合征的多因素分析結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 危重癥患者發(fā)生ICU后綜合征的多因素分析(n=218)

3 討 論

本研究中，危重癥患者ICU后綜合征發(fā)生率為24.8%，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]。Logistic回歸分析顯示，ICU后綜合征與飲酒史、APACHEⅡ評(píng)分、C-反應(yīng)蛋白和血氧飽和度水平相關(guān)。同時(shí)，經(jīng)多重共線性診斷，各自變量之間不存在多重共線性(VIF值的范圍是1.04～4.18)。Hosmer和Lemeshow檢驗(yàn)也提示，該模型能較好的擬合ICU后綜合征的發(fā)生概率(P=0.995)。

國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，乙醇攝入與認(rèn)知損害、代謝性疾病有關(guān)[8-9]，乙醇戒斷可引起危重患者產(chǎn)生譫妄，對(duì)既存的肺炎、敗血癥等疾病產(chǎn)生負(fù)面影響[10]。本研究也證實(shí)了飲酒史是ICU后綜合征的發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，但本研究只描述了既往是否飲酒與ICU后綜合征的相關(guān)性，飲酒量與ICU后綜合征的關(guān)系可在今后做進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究顯示ICU后綜合征患者APACHEⅡ評(píng)分高于未發(fā)生患者，多因素分析表明APACHEⅡ評(píng)分是ICU后綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與PREVIGLIANO等[11]的研究結(jié)果一致。APACHEⅡ評(píng)分用于危重患者病情的危重程度與預(yù)后評(píng)估，評(píng)分高提示疾病嚴(yán)重、預(yù)后不佳。嚴(yán)重病情不僅影響機(jī)體功能恢復(fù)，而且延長(zhǎng)了危重患者ICU治療時(shí)間，容易產(chǎn)生各種并發(fā)癥與負(fù)性心理，增加ICU后綜合征易感性。C-反應(yīng)蛋白是危重患者炎癥的敏感指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，ICU后綜合征組C-反應(yīng)蛋白水平高于未發(fā)生組，說(shuō)明C-反應(yīng)蛋白水平可反映感染的嚴(yán)重程度，是影響危重患者ICU后綜合征的危險(xiǎn)因素，ZHANG等[12]也證明了此觀點(diǎn)。危重患者通常存在嚴(yán)重感染，其引起的系統(tǒng)性炎癥可損傷腦神經(jīng)與血管，導(dǎo)致膿毒癥性腦病[13]，降低患者精神運(yùn)動(dòng)速度[14]，從而影響患者認(rèn)知與精神心理功能，誘發(fā)ICU后綜合征。本研究也發(fā)現(xiàn)，ICU 后綜合征的發(fā)生與血氧飽和度水平存在相關(guān)性。究其原因，在持續(xù)低血氧飽和度的狀態(tài)下，大腦顳葉海馬與邊緣葉灌注不足，腦白質(zhì)發(fā)生缺血性脫髓鞘，使患者產(chǎn)生意識(shí)障礙、神經(jīng)行為異常等癥狀。在ICU治療期間，臨床醫(yī)生傾向于維持氣管插管患者的深鎮(zhèn)靜水平，長(zhǎng)期臥床不動(dòng)可使神經(jīng)肌肉功能去適應(yīng)[15]，協(xié)同全身或局部的炎癥反應(yīng)，增加ICU后綜合征發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，危重患者ICU后綜合征的發(fā)生率為24.8%，飲酒史、APACHEⅡ評(píng)分高、C-反應(yīng)蛋白水平高、血氧飽和度低是ICU后綜合征的危險(xiǎn)因素。針對(duì)這些危險(xiǎn)因素，ICU應(yīng)綜合康復(fù)理療等多學(xué)科的干預(yù),早期篩查危險(xiǎn)因素，重視功能鍛煉，預(yù)防因功能損傷而帶來(lái)的后遺癥。

致謝：感謝江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院嚴(yán)永敏副教授對(duì)本文寫(xiě)作的指導(dǎo)和幫助。