孕婦跳樓之后，美國華人醫(yī)生疾呼

近日，云南一名準媽媽因家庭瑣事吵架，跳樓身亡；一年前的這一天，陜西待產婦馬茸茸從五樓墜亡。如此巧合，兩位美國華人醫(yī)生呼吁，國內亟需建立孕產婦抑郁篩查和干預體系。

溫州康寧醫(yī)院心理咨詢與治療中心主任劉林晶現在還能記得一年前的那位媽媽。初為人母，她親手將寶寶扔進了洗衣機，按下開關。

中國孕產婦抑郁患病率為3%－6％。在一線城市的婦幼保健院，年分娩量1.2萬是個輕易就能達到的數字?！鞍创税l(fā)病率，相當于每天有2名孕產期抑郁患者?！?/p>

南方周末記者 馬肅平

兩位遠在美國的華人醫(yī)生，最近注意到一條不那么起眼的新聞。

2018年8月30日深夜，云南昭通市彝良縣的一間出租房內，一名24歲的已孕媽媽和丈夫因為家庭瑣事吵架后一時想不開，獨自從五樓跳樓，當場身亡。

就在一年前的同一天，陜西榆林待產婦馬茸茸因劇痛要求剖宮產被拒，從五樓墜亡。

驚人相似的“偶然”，令美國埃默里大學附屬醫(yī)院精神科醫(yī)師王丹昭揪心。沒人說得清，這枚“定時炸彈”下次將發(fā)生在什么時候、什么地點?！耙淮未翁鴺?，跳得讓我心痛?！北M管沒有直接的醫(yī)療鑒定，但王丹昭呼吁，國內亟需建立孕產婦抑郁篩查和干預體系。

美籍麻醉醫(yī)生、“無痛分娩中國行”（相關報道詳見2017年9月21日《在中國推廣分娩鎮(zhèn)痛的醫(yī)生——誰在阻礙無痛分娩》）創(chuàng)始人胡靈群深表贊同?！安唤档鸵驗橐钟舭Y導致的自殺，圍產期死亡率想要降到十萬分之十以下，可能性不大?！?/p>

最近幾年，產后抑郁越來越成為高頻詞匯，但外界對于產前心理健康的關注卻相對較少。其實早在2013年，被稱為精神醫(yī)學“圣經”的美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》（第5版），就悄然取消了“產后抑郁”的說法，改為“圍產期抑郁”——包括妊娠期及產后4周內發(fā)生的不同程度的抑郁發(fā)作。

“這說明孕婦也好，產婦也罷，從懷孕到分娩、產后的整個過程中，抑郁隨時都會出現，而不僅僅是產后的問題。”北京回龍觀醫(yī)院抑郁癥病房主任陳林提醒。

被漏診的孕產婦

溫州康寧醫(yī)院心理咨詢與治療中心主任劉林晶現在還能記得一年前的那位媽媽。

初為人母的她被帶到康寧醫(yī)院時，顯得有些不同尋常。她有典型的抑郁癥狀：情緒低落、思維遲滯、消極悲觀。

幾周前，她親手將寶寶扔進了洗衣機，按下開關。“自己離開這個世界后，留下的孩子無依無靠，還不如帶著孩子一起死，徹底脫離痛苦?！睕]想到，孩子不幸被絞死，自己卻沒自殺成。批捕后，她被警方帶到康寧醫(yī)院做抑郁癥司法鑒定。

自殺之前先殺死和自己關系親密的人，這在心理學上有一個術語——“擴大性自殺”。2017年1月，湖南湘潭一位31歲的媽媽抱著兩個年幼的孩子從13樓一躍而下，3人均不治身亡；2017年9月，山東濟南一位28歲的年輕媽媽帶著八九個月大的女兒在家服毒自殺……

美國婦產科醫(yī)師協(xié)會的專家共識稱，孕產婦自殺死亡率已經超過產后出血和妊娠期高血壓導致的孕產婦死亡率。

漫長的精神拉鋸戰(zhàn)里，準媽媽和新手媽媽們經歷挫敗和沮喪，潰敗者最終選擇了自我毀滅。遺憾的是，這并沒有成為引人深思的醫(yī)學案例，反倒成了新聞里令人唏噓的社會案件。

不過，在精神科從醫(yī)多年，劉林晶接觸到的孕產期抑郁癥患者并不多。有時候，內科醫(yī)生會遇到明顯感覺身體不適的病人，頭痛、心慌、胸痛，但各項生物學檢測卻查不出異常，于是將他們轉到精神科，但鮮有患者從婦產科轉來。

“孕產婦不太敢來找我們，送到精神病?？漆t(yī)院的，通常都到了非常嚴重的程度。”陳林曾是原衛(wèi)生部產后抑郁管理實用指南項目專家組核心成員。2018年9月11日這天，在回龍觀醫(yī)院的抑郁癥專癥門診，他總共接待了四十多位患者，孕產期抑郁的只有4個。

“看病的人少并不代表病人少，很多輕癥患者被漏診了。”陳林說。

抑郁癥是普通人群中最常見的情緒障礙，女性發(fā)病率約為男性的兩倍。生育期是女性抑郁癥的發(fā)病高峰期，孕產期抑郁伴有更加顯著的焦慮和失眠。

懷孕10周起，白領媽媽雨霏（化名）的家里人開始感覺到她的喜怒無常。她經常在深夜無來由地哭泣，總夢到一些壞事發(fā)生在孩子身上，“孩子會不會早產、難產、流產？營養(yǎng)有沒有跟上？”

家里需要她操心的事不多，但失眠、多夢、胃腸輕度紊亂、神經性瘙癢接踵而至，她甚至創(chuàng)造了近四十小時無法入眠的灰色紀錄。

偶爾，她會在腦海里演練自殺的橋段，走進廚房想拿刀，靠近陽臺想跳下去?！疤氯撏κ娣?，風會吹上來，車也許會撞到我吧，先撞到頭比較痛，還是撞到肚子比較痛？”

雨霏飽受折磨，又覺得自己在鉆牛角尖——正常妊娠期間也可能出現睡眠、飲食等方面的改變，“為此去看醫(yī)生是不是太小題大做？”

1996年，英國曼徹斯特大學精神病學專業(yè)的研究者曾做過一項小型研究，診斷為產后抑郁的媽媽中，因為病恥感，主動向醫(yī)護人員訴說抑郁癥狀的不足20%。

產科醫(yī)生是最早、也是最多接觸孕產婦的群體。不過在臨床一線，超負荷工作的他們很少會主動詢問準媽媽妊娠后的情緒變化，對于心理健康的關注至多只有潦草幾句叮囑。

劉林晶說，也有婦產科醫(yī)生會委婉地提醒情緒低落的準媽媽，“是不是太緊張了，要不要去心理科看一下？”旁邊的家屬臉色一沉，“去精神病院，你開玩笑呢？”

無解的難題？

美國預防服務工作組（USPSTF）的調查顯示，美國每7位女性中就有一位患有孕產期抑郁?！毒癫W》第六版中，中國國內的患病率為3%－6％。

在國內一線城市的婦幼保健院，年分娩量1.2萬是個輕易就能達到的數字?！鞍创税l(fā)病率，相當于每天有2名孕產期抑郁患者。”王丹昭說。

榆林待產婦馬茸茸的悲劇觸動了同為陜西老鄉(xiāng)的王丹昭。當時，她正在翻譯一本美國暢銷的婦產科教材，其中有一章專門提到了圍產期精神衛(wèi)生障礙?！拔耶敃r就跟胡靈群說，希望有機會回國推廣孕產婦抑郁癥篩查。”

2018年，在河北石家莊、山東德州和深圳寶安等地走訪了一圈，王丹昭發(fā)現，國內開展孕產期抑郁癥篩查的醫(yī)院寥寥無幾。

她在講座中援引美國婦產科醫(yī)師協(xié)會的說法：圍產期抑郁和焦慮、雙相情感障礙等情緒障礙若不加干預和治療，不僅將給產婦帶來災難性后果，還可能導致胎兒畸形、早產、低體重。

從2017年12月開始，寶安區(qū)婦幼保健院成為深圳第一家開展孕產婦抑郁癥篩查的醫(yī)院。孕婦手機建冊時，導醫(yī)會引導填寫3張電子表格——抑郁量表、焦慮量表和診斷自評量表。若分值高于臨界值，手機會自動提醒，建議準媽媽參加婦產科開設的心理沙盤疏導。

沙盤游戲是國際上流行的一種心理治療方法。該院從事助產工作二十多年的護士長郭肖蘭注意到，情緒正向的準媽媽會放置孩子、小動物、家具和房子；而情緒低落的媽媽大多選擇了陰暗的沙具——巫婆、受傷的孩子，甚至把小人的面孔深深地埋進細沙里。

沙盤游戲讓準媽媽們聚在一起，多了個互相傾訴的渠道。但培訓專家給郭肖蘭和同事們的建議是“重感受、重陪伴，不做分析、不做評判”，并反復強調不要深挖媽媽們的內在問題，“就算發(fā)現了問題，你們有辦法解決嗎？”

郭肖蘭沒有接受過自殺干預的培訓。每次接到重癥抑郁的產婦，她感覺自己就像在“走鋼絲”，生怕哪天對方突然就跳樓了。

國內婦產科很少開展抑郁癥篩查，缺乏專業(yè)知識是一個重要原因。

“心理干預的醫(yī)生必須具備心理咨詢師的資質，但培訓時間長、收費高，醫(yī)院一般不會主動出錢送員工培訓?！敝a科醫(yī)生、上海市第一婦嬰保健院原院長段濤說。更何況，婦產科醫(yī)生并不具有精神類藥品的處方權。

無論是沙盤游戲還是其它實操課，郭肖蘭和同事們都屬于“無償勞動”。她打算向政府申請一筆項目經費，用于產前抑郁初篩，但連院領導都覺得希望渺茫。

“花那么多的時間、精力培養(yǎng)專業(yè)人員，如果篩查和干預不能收費，怎么可持續(xù)呢？”段濤感嘆，缺乏合理的回報機制才是最大的問題，“以國內的現狀，建立篩查體系是道無解的難題”。

“不可能，怎么會無解呢？”陳林不贊同這樣的說法。除了寶安區(qū)婦幼保健院，少數地方在省市層面已經意識到孕產期抑郁篩查的薄弱，并付諸行動。

郭肖蘭注意到，在深圳市的婦幼安康工程中，有一個專門針對產后抑郁篩查和干預的項目，目前已經形成了“社康中心篩查－婦幼機構干預－精神機構治療”的防治網絡。每年，政府都會投入幾十萬元的經費。

北京市衛(wèi)計委回復南方周末記者稱，從2014年底起，北京市衛(wèi)計委率先在西城、豐臺、房山三個試點區(qū)開展孕產期抑郁干預項目。量表評分為部分抑郁或抑郁狀態(tài)的患者，建議心理治療或轉診至安定醫(yī)院和回龍觀醫(yī)院這兩大精神病?？漆t(yī)院；提示孕期抑郁障礙的，建議轉診至精神專科醫(yī)院。

轉診準確率是目前一個難題，陳林發(fā)現，相當一部分轉診來的患者并沒有抑郁。因此，一些針對婦產科醫(yī)生的培訓也在展開，以提升篩查、識別和轉診的能力。越來越多的婦幼保健院準備開設心理?？崎T診，配備專職的心理治療師，甚至設置心理科、精神科。

理想狀況是，在協(xié)作醫(yī)療模式中，婦產科醫(yī)務人員成為“主力軍”，精神科負責“打配合”，提供技術指導、接納重癥轉診的病例。

盡管篩查對于發(fā)現圍產期抑郁癥十分重要，但美國婦產科醫(yī)師協(xié)會在共識中提醒，“篩查本身并不足以改善臨床結局，還需要配合適當的隨訪以及必要的治療。”

美國的孕產期篩查

2016年，美國婦產科醫(yī)師學會再次重申，臨床醫(yī)務人員對圍產期婦女進行至少一次針對抑郁和焦慮癥狀的篩查。

盡管孕產期抑郁的篩查率也僅有約50%，但相較之下，發(fā)達國家的醫(yī)療系統(tǒng)對孕產期抑郁的支持要好得多。

一位移居美國的媽媽告訴南方周末記者，剛得知懷孕時，家庭醫(yī)生就遞上了孕產期抑郁知識的小冊子，并囑咐若無端發(fā)脾氣，常常感到沮喪不安或有睡眠問題時，可隨時去做情緒抑郁初診。

兒子出生后，每次去家庭醫(yī)生處接種疫苗或做例行檢查，她都被要求先填寫產后抑郁傾向測試題，比如“是否因為睡眠不足而感到憤怒、沮喪甚至絕望”“是否有過突然想逃離孩子哭鬧的家”。隨后，醫(yī)務人員根據測試結果，一對一談話至少15分鐘。

陳林告訴南方周末記者，一個由國家孕嬰網和中國心理衛(wèi)生協(xié)會發(fā)起、參與的“產后抑郁和心身醫(yī)學臨床協(xié)作組”即將啟動。計劃的篩查頻次甚至比國外更高——孕期、產后第42天和產后一年之內，總共篩查3次。

僅有專業(yè)人員的努力顯然不夠，家庭的系統(tǒng)支持是第一道保護。但治愈之路上，遭遇到的第一道關卡往往是家人的不解。

“長輩說我矯情，這句話一出來，我連生氣的力氣都沒有了。”回憶起孕期的那段日子，曲楠（化名）依然能感覺到那些情緒遺留的碎片。母親對婆家各種吐槽，嫌棄老公不作為。曲楠被夾在中間，除了更加抑郁，找不到別的出路。

唯一慶幸的是，在自己默默掉淚的時候，大寶貝的那句“媽媽，我愛你”。這給了她生存下去的動力，“至少自己不是孤立無援，也不會一個人熬到絕望?！?/p>

對于新媽媽來說，孕產期抑郁的治療是一場天然母性與自身利益的漫長戰(zhàn)役。輕則心理治療，嚴重的需要服用藥物。能夠出讓多少孩子的利益來關照自己，幾乎是每個媽媽需要面臨的抉擇。

孕期究竟是繼續(xù)用藥還是停藥？單單揪心這件事，就足夠讓人糾結了——為了胎兒的安全停藥，抑郁癥狀就會回來甚至加重；繼續(xù)用藥，藥物對胎兒是否會有不良影響？

“孕期服藥并沒有一刀切的模式，但如果是中度以上的抑郁，不建議停藥?！蹦笅胗盟帉＜?、美國哈佛大學醫(yī)學院附屬布列根和婦女醫(yī)院婦產科副教授Katherina Economy說。5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），是首選的抗抑郁藥。這些藥物的臨床應用時間長，用藥人數多，有著比較好的安全記錄，如西酞普蘭、舍曲林。

但2015年美國疾病預防控制中心（CDC）的研究發(fā)現，某些藥物會影響胎兒的生長發(fā)育，例如SSRIs類的帕羅西汀，它被認為和胎兒心臟畸形的發(fā)生率增加有關。

不過，CDC也強調，盡管存在風險，但孕產婦服用抗抑郁藥，新生兒出生缺陷的風險總體仍然非常低。

遇見糾結的媽媽，王丹昭喜歡問一句話，“如果一個高血壓、糖尿病或是腫瘤患者懷孕了，你會選擇開始治療，還是讓疾病失控發(fā)展、危害母嬰？”在她看來，權衡風險和獲益才是關鍵，抑郁癥若不加治療，不良后果要遠遠大于宮內暴露或母乳暴露抗抑郁藥的風險。