評(píng)價(jià)院前急救中亞低溫治療的可行性和方法

趙彥龍

（中國(guó)人民解放軍六十中心醫(yī)院，云南 大理 671003）

0 引言

心臟驟停是臨床常見(jiàn)的急危重癥，泛指心臟射血功能突然停止，大動(dòng)脈波動(dòng)和心音消失，重要器官出現(xiàn)缺血、缺氧現(xiàn)象，最終導(dǎo)致生命終止，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。心臟驟停是多因素共同作用結(jié)果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心臟驟停的發(fā)生和低溫/體溫過(guò)高、高低血糖、藥物使用、高低鉀血癥、肺栓塞、哮喘以及冠狀血管栓塞有很大的關(guān)系[2]。近些年，隨著心肺腦復(fù)蘇技術(shù)（CPCR）的不斷完善和普及，心臟驟停的死亡幾率有顯著下降，但流行病學(xué)顯示[3]在自助循環(huán)恢復(fù)的患者中，由心臟驟停引發(fā)死亡的幾率仍可達(dá)到71%。亞低溫治療（MTH）是利用物理方法將患者體溫降到預(yù)期水平而達(dá)到治療疾病目的的一種方法。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，MTH的應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，據(jù)國(guó)內(nèi)外研究顯示[4]，在院外心臟驟?；颊咧袘?yīng)用MTH，可以很大程度地提高臨床救治成功幾率，可作為院外心臟驟停治療重要措施。雖然MTH越來(lái)越多地被適用于臨床急診科，但在院外心臟驟停院前急救中，MTH技術(shù)尚未得到足夠的重視和使用[5]。基于此，本次研究總結(jié)分析MTH在院外心臟驟?；颊咧械男Ч?，以此分析早期實(shí)施MTH的可行性和方法，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選對(duì)象均為2017年1月至2018年1月于我院行院前急救的心臟驟停患者61例，按照盲選法分為研究組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①由任何心律失常誘發(fā)的心臟驟停；②患者均存在不同程度的昏迷或者持續(xù)昏迷；③患者、家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并存在嚴(yán)重心、腎功能不全；②非心源性疾病誘發(fā)的心臟驟停；③孕婦；④合并存在肺水腫等嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾??；⑤CRP后即可保持清醒。其中研究組32例，男18例，女14例，年齡54～78歲，平均（62.43±1.37）歲；對(duì)照組29例，男17例，女12例，年齡55～79歲，平均（63.07±1.51）歲，對(duì)比兩組患者一般資料（P＞0.05），有可比性。本研究已獲我院倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法

研究組在院前急救中采用亞低溫治療，即急診科醫(yī)師隨救護(hù)車(chē)參與現(xiàn)場(chǎng)救治，參照美國(guó)CPR和心血管急救指南相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，首先給予患者心肺復(fù)蘇，注意按壓手法和力度，在此過(guò)程中建立靜脈通路，開(kāi)放患者氣道，并給予簡(jiǎn)易呼吸器輔助患者通氣；選擇1mg腎上腺素對(duì)患者實(shí)施靜脈推注，每3～5min一次；對(duì)于存在心室顫動(dòng)者應(yīng)給予電壓除顫，能量為雙波相150J。前期急救實(shí)施完成后，以冰袋對(duì)患者的枕部和頸部進(jìn)行冷敷，同時(shí)采用250mL溫度為4℃的冷林格氏液對(duì)患者實(shí)施靜脈滴注，用量視患者情況酌情選擇，最多不超過(guò)30mL/kg。在患者自助循環(huán)恢復(fù)后對(duì)其生命體征變化進(jìn)行初步評(píng)估，如果患者情緒不穩(wěn)，可以適當(dāng)?shù)亟o予咪唑安定對(duì)患者實(shí)施鎮(zhèn)靜處理或者多巴胺靜脈滴注維持機(jī)體循環(huán)穩(wěn)定[6]。在患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，密切觀察患者的病情變化，并給予心電監(jiān)護(hù)，包括心率、脈搏、血壓變化以及外周血氧飽和度等。詳細(xì)記錄患者CPR前的肛溫，并在此后每隔15min對(duì)其測(cè)定1次。當(dāng)患者到達(dá)醫(yī)院后，再次對(duì)患者的生命體征變化進(jìn)行評(píng)估，詳細(xì)地記錄轉(zhuǎn)運(yùn)所用時(shí)間、冷林格氏液用量以及患者肛溫。對(duì)患者實(shí)施亞低溫治療，將患者的體溫維持在32～34℃，在維持24h后按照0.1℃/h的速度緩慢恢復(fù)患者體溫直至正常。在以上治療基礎(chǔ)上積極對(duì)患者實(shí)施對(duì)癥治療，包括降顱壓、糾正水電解質(zhì)紊亂、防止感染和控制血壓血糖水平。

對(duì)照組采用常規(guī)院前急診治療，即急診科醫(yī)師院內(nèi)接診院外心臟驟?；颊?，去除院前和轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中實(shí)施MTH以外，其余治療措施同研究組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者自主循環(huán)系統(tǒng)恢復(fù)情況，判定標(biāo)準(zhǔn)為：患者血壓≥90/60mmHg且維持時(shí)間＞30min，出現(xiàn)竇性心律；②對(duì)比兩組患者存活情況，判定標(biāo)準(zhǔn)為：患者急診后自主心律和呼吸恢復(fù)至驟停前水平，時(shí)間在CPR后30d；③觀察記錄兩組患者肛溫變化、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間以及達(dá)到目標(biāo)溫度的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肛溫變化情況對(duì)比

兩組CPR前肛溫對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05），研究組到達(dá)醫(yī)院肛溫低于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間段患者肛溫變化情況對(duì)比（±s,℃）

表1 兩組不同時(shí)間段患者肛溫變化情況對(duì)比（±s,℃）

組別 CPR前 15～ 35～ 55～ 75～ 到達(dá)醫(yī)院研究組對(duì)照組t P 36.72±1.0336.68±1.050.1500.88135.12±1.28 34.53±1.36 34.18±1.01 34.82±1.51 34.93±0.8536.21±1.713.7550.000

2.2 兩組到達(dá)目標(biāo)溫度時(shí)間、存活情況以及自主循環(huán)恢復(fù)情況對(duì)比

研究組到達(dá)目標(biāo)溫度時(shí)間少于對(duì)照組、自主循環(huán)恢復(fù)例數(shù)和存活例數(shù)多于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組到達(dá)目標(biāo)溫度時(shí)間、存活情況以及自主循環(huán)恢復(fù)情況對(duì)比[±s,n(%)]

表2 兩組到達(dá)目標(biāo)溫度時(shí)間、存活情況以及自主循環(huán)恢復(fù)情況對(duì)比[±s,n(%)]

組別 n 達(dá)到目標(biāo)溫度時(shí)間（h） 自主循環(huán)恢復(fù) 存活研究組對(duì)照組t/χ2 P 32293.12±1.575.36±2.034.8430.00014（43.75）8（27.59）5.6900.0177（21.88）2（6.90）9.1080.003

3 討論

MTH是神經(jīng)內(nèi)科疾病的重要治療手段之一，其運(yùn)用條件已趨于成熟。而在2010國(guó)際心肺復(fù)蘇指南中再次強(qiáng)調(diào)MTH在院外心臟驟停的重要性后[7-8]，國(guó)內(nèi)外相繼有研究報(bào)道，頭部降溫可以作為腦復(fù)蘇的重要措施，特別是在腦部缺血、缺氧初始10min內(nèi)，其效果最佳[9]。而對(duì)于院外心臟驟?；颊叩谝粫r(shí)間給予MTH治療，可以提高救治效果。但實(shí)際應(yīng)用中，因?yàn)樵呵凹本却嬖谝恍﹩?wèn)題，包括人員不足、救護(hù)車(chē)搶救空間狹小以及時(shí)間緊迫等，導(dǎo)致MTH在院外心臟驟停的救治中并未得到足夠的重視[10-13]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，使用MTH施治的研究組在采取冷林格氏液靜脈輸注以及冰袋降溫后，患者在到達(dá)醫(yī)院的時(shí)候其體溫較對(duì)照組和CPR前有顯著下降。而在后續(xù)治療中，研究組達(dá)到目標(biāo)溫度值的時(shí)間也相較于對(duì)照組更短（P＜0.05），說(shuō)明在院前急診中應(yīng)用MTH具有一定的效用。既往研究顯示，復(fù)蘇后腦損傷的啟動(dòng)因素中最為重要的是能量代謝障礙，同樣也是腦損傷復(fù)蘇早期最為重要和基礎(chǔ)的干預(yù)靶點(diǎn)。臨床研究證實(shí)[14]，MTH可以有效降低大腦組織的代謝速率、抑制興奮性氨基酸釋放以及自由基的產(chǎn)生，進(jìn)而穩(wěn)定腦細(xì)胞正常代謝和改善患者神經(jīng)功能缺損。肖向莉[15]等人在研究中在顱腦損傷患者自由循環(huán)恢復(fù)后，使用溫度為4℃生理鹽水500mL對(duì)患者實(shí)施靜脈注射并誘導(dǎo)MTH，患者在到達(dá)醫(yī)院時(shí)的體溫可有效降為34.5℃，而未接受MTH施治的患者平均體溫在35.8℃左右，兩者對(duì)比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外，李壯麗[16]等人采用相同方式對(duì)心臟驟?；颊邔?shí)施MTH治療，取得很好效果。

本次研究中，在院前誘導(dǎo)MTH前使用冷林格氏液主要是為了避免生理鹽水使用過(guò)多，進(jìn)而增加患者出現(xiàn)氯性酸中毒的幾率。而在患者轉(zhuǎn)運(yùn)的過(guò)程中，在30min左右的時(shí)候其降溫效果達(dá)到最佳，但在60min左右出現(xiàn)溫度回升的趨勢(shì)。說(shuō)明早期應(yīng)用MTH可以達(dá)到很好的降溫效果。而本次研究在使用冷林格氏液降溫的基礎(chǔ)上加上冰袋輔助降溫，其降溫效果可達(dá)到最大化，使患者能夠更為迅速地達(dá)到目標(biāo)溫度[17]。在MTH施治過(guò)程中部分患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、血糖升高和心律失常等癥狀，后根據(jù)患者情況采取對(duì)應(yīng)對(duì)癥治療后，未出現(xiàn)任何異常，說(shuō)明MTH在實(shí)施過(guò)程中其安全性可以值得肯定。

綜上所述，通過(guò)分析MTH在院外心臟驟停急救中的效果發(fā)現(xiàn)，將MTH應(yīng)用于院前急救中可以使患者更快地達(dá)到目標(biāo)溫度，對(duì)于改善患者預(yù)后以及提高患者生存率有著非常重要的幫助。