中西醫(yī)結(jié)合治療多囊卵巢綜合征性不孕138例臨床觀察

志雄 瑞英

福建省莆田市第一醫(yī)院中醫(yī)科，福建 莆田 351100

多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovarian Syndrome,PCOS)是一種最常見(jiàn)的婦科內(nèi)分泌疾病之一，生育期婦女PCOS患者常因排卵障礙而導(dǎo)致不孕。我國(guó)不孕癥發(fā)病率為7～10%，排卵障礙引起不孕的占25～35%，其中PCOS是主要的發(fā)病原因之一[1]。PCOS主要表現(xiàn)是：月經(jīng)失調(diào)、不孕、多毛、痤瘡、肥胖、黑棘皮癥，性腺組合有高雄激素表現(xiàn)，B超提示稀發(fā)排卵、不排卵或多囊改變[1]。西藥治療排卵率高但妊娠率低，且輔助生育技術(shù)助孕成功率低、費(fèi)用高[2]。根據(jù)PCOS的臨床表現(xiàn)，本病當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“閉經(jīng)”、“月經(jīng)后期”、“月經(jīng)先后不定期”、“不孕癥”、“癥瘕”范疇。筆者在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)按月經(jīng)周期不同階段進(jìn)行中醫(yī)辨證施治，經(jīng)系統(tǒng)治療后，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2017年1月期間在我院中西醫(yī)結(jié)合婦科門診治療的多囊卵巢綜合征性不孕患者276例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各138例。對(duì)照組采用西醫(yī)方法治療; 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，同時(shí)按月經(jīng)周期不同階段進(jìn)行中醫(yī)辨證施治。對(duì)照組中，原發(fā)性不孕89例、繼發(fā)性不孕49例；年齡21～32歲，平均年齡(26.69±2.9)歲；病程2～8年，平均病程(4.18±3.2)年。治療組中原發(fā)性不孕91例、繼發(fā)性不孕47例；年齡22～33歲，平均年齡(26.44±3.0)歲；病程2～7年，平均病程(4.13±3.4)年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)學(xué)多囊卵巢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2013年人民衛(wèi)生出版社出版(謝幸等主編)的《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。符合以下兩項(xiàng)，并排除其他疾病時(shí)可診斷PCOS：①稀發(fā)排卵或不排卵；②高雄激素的臨床表現(xiàn)和(或)高雄激素血癥；③卵巢多囊改變：超聲提示一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9 mm的卵泡≥12個(gè)，和(或)卵巢體積≥10 ml；④3項(xiàng)中符合2項(xiàng)并排除其他高雄激素病因，如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫(kù)欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤，即可診斷為多囊卵巢綜合征。⑤多囊卵巢綜合征患者結(jié)婚2年無(wú)避孕而未孕，并排除其他不孕因素的，為多囊卵巢綜合征性不孕。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[3]制定。癥見(jiàn):婚久不孕，或月經(jīng)后推，或月經(jīng)先后不定期，或經(jīng)閉。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 參照2013年人民衛(wèi)生出版社出版(謝幸等主編)的《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]有關(guān)多囊卵巢綜合征性不孕的治療原則擬定。首先予地塞米松(深圳太太藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19991372)，口服，0.25 mg /次,1次/d，環(huán)丙孕酮(拜耳醫(yī)藥有限公司廣州分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140114)口服，1片/次,1次/d，從月經(jīng)第5 d起連服21日，螺內(nèi)酯(廣州康和藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44023416)口服，20 mg /次,2次/d，二甲雙胍(河北天成藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13021647) 口服，250 mg /次,2次/d，治療高雄激素、高垂體性腺激素、改善胰島素抵抗，經(jīng)以上基礎(chǔ)治療，三個(gè)月為1個(gè)療程，基礎(chǔ)性治療的同時(shí)需避孕，待各方面情況改善后，停用以上西藥，開(kāi)始予枸櫞酸氯米芬(上海衡山藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021107) 口服50 mg/次,1次/d，從月經(jīng)第5 d起連服5日，或來(lái)曲唑(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19991001) 口服，2.5 g/次,1次/d，從月經(jīng)第5 d起連服5日，或尿促性素(馬鞍山豐原制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34023587) 肌注，75單位/次,1次/d，從月經(jīng)第5 d起連用5日，進(jìn)行促排卵治療，并指導(dǎo)性生活等。整個(gè)治療過(guò)程均采用西藥治療，以及B超監(jiān)測(cè)排卵，一個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程。

1.3.2 治療組 第一個(gè)療程在對(duì)照組基礎(chǔ)上，同時(shí)按月經(jīng)周期的不同階段進(jìn)行中醫(yī)辨證施治，三個(gè)月為1個(gè)療程，基礎(chǔ)性治療的同時(shí)需避孕。其中排卵方在三個(gè)月之后開(kāi)始使用，同時(shí)停用西藥，予中醫(yī)中藥治療：①卵泡期予增卵方：熟地15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白芍10 g，女貞子15 g，菟絲子15 g，續(xù)斷15 g，枸杞子15 g，淫羊藿10 g，山藥15 g。偏腎陽(yáng)虛加仙茅10 g；偏腎陰虛加墨旱蓮15 g；血虛者加阿膠10 g。②排卵期予排卵方：丹參15 g，澤蘭15 g，桃仁10 g，香附9 g，當(dāng)歸12 g，仙茅12 g，菟絲子12 g，巴戟天12 g，川芎9 g，白術(shù)10 g，鹿角霜9 g，紫石英15 g。③黃體期予補(bǔ)黃體方：黨參12 g，茯苓10 g，肉蓯蓉9 g，仙茅15 g，淫羊藿10 g，續(xù)斷15 g，巴戟天15 g，黃精15 g，山藥15 g，蒼術(shù)9 g，遠(yuǎn)志10 g，柏子仁10 g。④月經(jīng)期予調(diào)經(jīng)方：益母草15 g，澤蘭10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，何首烏10 g，丹皮9 g，熟地10 g，女貞子10 g，黃精10 g，山藥10 g。上述中藥均統(tǒng)一由福建省莆田市第一醫(yī)院中藥煎藥室，運(yùn)用自動(dòng)煎藥機(jī)煎制并打包裝袋而成，一袋200 mL，冷卻后置冰箱冷藏，需服用時(shí)，經(jīng)開(kāi)水燙至溫?zé)岷笾苯语嬘?，每?袋，每日2次。服用時(shí)間：飯后兩小時(shí)。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定 觀察兩組臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]： 顯效：癥狀明顯改善，治療期間受孕者；有效：癥狀有改善，排卵功能正常，未受孕；無(wú)效：癥狀未改善，卵泡發(fā)育不好或無(wú)排卵，未受孕。排卵判斷標(biāo)準(zhǔn)：B超提示優(yōu)勢(shì)卵泡消失；卵泡消失縮小(平均卵泡直徑減少5 mm以上)；內(nèi)部回聲增強(qiáng)；子宮直腸陷窩出現(xiàn)液性暗區(qū)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率83.33%，優(yōu)于對(duì)照組的64.49%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

注：與對(duì)照組比較，P*<0.05。

2.2 兩組不良反應(yīng)比較 用藥期間兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

《醫(yī)源資料庫(kù)》:“腎主生殖 ，指腎與男女生殖器官的發(fā)育及生殖能力關(guān)系密切。腎藏精，藏生殖之精和臟腑之精。腎精氣充盛，則生殖能力強(qiáng)”；《素問(wèn)·上古天真論》:“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！煞虬藲q，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更。二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽(yáng)和，故能有子”；《婦人良方大全》指出：“腎氣全盛，沖任流通，經(jīng)血既盈，應(yīng)時(shí)而下，否則不通也”；朱丹溪云：“肥盛病人，稟受腎厚，恣于酒食，經(jīng)水不調(diào)不能成孕，以軀脂滿溢，濕酸閉塞子宮故也”，闡明了多囊卵巢綜合征性不孕之中醫(yī)發(fā)病機(jī)制。尤昭玲[5]卵泡期由于血海空虛，故當(dāng)重在補(bǔ)肝腎之精，以達(dá)益腎暖巢增液、健脾養(yǎng)膜、攝胎助孕之功；排卵期則是腎之陰精發(fā)展到一定程度而轉(zhuǎn)化為陽(yáng)的時(shí)刻，應(yīng)滋補(bǔ)腎精、調(diào)氣活血，從而促進(jìn)發(fā)育成熟的卵子可順利排出；黃體期宜溫腎健脾，維持黃體期的高溫相，為受精卵著床做準(zhǔn)備；月經(jīng)期為新舊交替之時(shí)，要因勢(shì)利導(dǎo)、調(diào)氣血為主，應(yīng)用滋陰活血之藥物，使胞宮脈絡(luò)暢通、經(jīng)血順利排出。

腎主藏精、主生殖，腎乃先天之本，不孕癥乃腎之功能失常，未能攝精成孕，是其主要根源。《素問(wèn)·奇病論》云: “胞絡(luò)者，系于腎”，腎之陰陽(yáng)二氣，乃水火之宅，如若腎氣不足，天癸未充，精血生之不足，則沖任未盛，不孕而無(wú)子也；如若腎陰不足，見(jiàn)精血缺乏，沖任不足，抑或熱伏沖任、胞宮之中，而不能懷子成孕也；如若腎陽(yáng)虧虛，命門火衰，可見(jiàn)宮寒而未能攝精成孕，抑或腎陽(yáng)虧虛未能化氣行水，致使水濕內(nèi)停而聚濕成痰，或痰壅胞宮，而未能攝精成孕。因此在中醫(yī)治療上，以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)為主，其臨證治療每獲良效。故治療組在卵泡期之增卵方中熟地、枸杞子補(bǔ)腎益精血；女貞子、墨旱蓮滋陰補(bǔ)腎；菟絲子、續(xù)斷、淫羊藿、仙茅補(bǔ)腎助陽(yáng)益精氣、暖宮散寒、補(bǔ)先天之不足、促進(jìn)性腺發(fā)育。排卵期之排卵方中仙茅、菟絲子、巴戟天、鹿角霜益腎助陽(yáng)固精；紫石英可暖子宮，其氣暖而補(bǔ)，治婦女血海虛寒不孕，《本經(jīng)》：“主心腹咳逆邪氣。補(bǔ)不足，女子風(fēng)寒在子宮，絕孕十年無(wú)子”。黃體期之補(bǔ)黃體方中肉蓯蓉、仙茅、淫羊藿、續(xù)、巴戟天補(bǔ)腎陽(yáng)、益精血；黃精益腎、補(bǔ)氣養(yǎng)陰。月經(jīng)期之調(diào)經(jīng)方中何首烏益腎養(yǎng)血固精，熟地、女貞子、黃精益腎、養(yǎng)陰。而且，現(xiàn)代藥理研究[4]證明補(bǔ)腎中藥具有內(nèi)分泌激素樣作用，能夠使下丘腦-垂體-卵巢軸(HPOA)的調(diào)節(jié)功能得以改善。另外，尤昭玲認(rèn)為[5]，婦女之不孕，應(yīng)注重腎的功能調(diào)節(jié)之外，也應(yīng)重視扶脾、調(diào)肝，常腎、脾、肝同治。婦人以血為本，而婦人血常不足，正如《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》曰：“婦人所重在血，血能構(gòu)精，胎孕乃成”，故治療時(shí)治腎同時(shí)亦不忘補(bǔ)脾益胃。脾乃后天之本，脾主運(yùn)化水谷精微、運(yùn)化水液，先天腎氣充足，更賴于后天脾之運(yùn)化水谷精微，水液調(diào)順則易攝精成孕。因此，脾腎二臟在促進(jìn)胎元形成，以及之后的胎兒長(zhǎng)養(yǎng)方面都起了重要的作用。治療組在各期治療方中均加入山藥、白術(shù)、茯苓以健脾益胃，《本草正》曰：“山藥，能健脾補(bǔ)虛，滋精固腎，治諸虛百損，療五勞七傷”，《日華子本草》曰：“茯苓補(bǔ)五勞七傷，安胎，暖腰膝，開(kāi)心益智，止健忘”。再者，肝的經(jīng)脈經(jīng)沖、任、督三脈與胞宮相系，其中，肝之疏泄調(diào)節(jié)功能起到了不可忽視的作用，正如《傅青主女科》曰：“婦人有懷抱素惡不能生子者，人以為天心厭之也，誰(shuí)知是肝氣郁結(jié)乎”。婦女如若不重視情志調(diào)節(jié)，喜激動(dòng)或抑郁，可致肝氣不舒，木克脾土，而影響氣血運(yùn)行，使氣血未能暢達(dá)任帶兩脈，則胞胎之門不暢阻礙男女兩精相合而不孕。故治療組在卵泡期之增卵方中白芍、當(dāng)歸柔肝斂陰養(yǎng)血。排卵期之排卵方中香附疏肝解郁、又為血中之氣藥，可行氣活血，助氣血通暢，川芎亦為血中之氣藥，寓辛散、解郁、通達(dá)之功，丹參亦入肝經(jīng)，有活血通經(jīng)之功。有研究[4]證明，在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上加用活血的中藥能改善循環(huán)，增加卵巢的血流量，從而誘發(fā)排卵及促進(jìn)黃體發(fā)育。有實(shí)驗(yàn)證明桃仁等活血化瘀藥物能增加大鼠卵巢-子宮靜脈血中前列腺素的含量，能誘發(fā)發(fā)育成熟的卵泡排出[4]。黃體期之補(bǔ)黃體方中黃精入肝經(jīng)，可補(bǔ)肝腎，《日華子本草》: “助氣，調(diào)血脈，補(bǔ)五勞七傷”，《滇南本草》: “補(bǔ)肝，強(qiáng)筋骨，走經(jīng)絡(luò)”。月經(jīng)期之調(diào)經(jīng)方中益母草、澤蘭、當(dāng)歸、川芎、何首烏、丹皮、熟地、女貞子均入肝經(jīng)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[1]，西藥的基礎(chǔ)性治療當(dāng)中，地塞米松能有效抑制脫氫表雄酮硫酸鹽濃度，減少腎上腺或腎上腺和卵巢混合來(lái)源的雄激素；環(huán)丙孕酮具有很強(qiáng)的抗雄激素作用，能抑制垂體促性腺激素的分泌，使體內(nèi)睪酮水平降低；螺內(nèi)酯能抑制卵巢和腎上腺合成雄激素增強(qiáng)雄激素分解，并有在毛囊競(jìng)爭(zhēng)雄激素受體作用；二甲雙胍可抑制肝臟合成葡萄糖，增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性，通過(guò)降低血胰島素水平而糾正高雄激素。經(jīng)過(guò)治療高雄激素、高垂體性腺激素、改善胰島素抵抗等基礎(chǔ)性治療，改善卵巢功能，從而提高促排卵的效果。在這個(gè)過(guò)程中同時(shí)使用中藥補(bǔ)腎、扶脾、調(diào)肝，使得太沖脈盛，月事以時(shí)下，達(dá)到改善卵巢的功能，為之后促排卵打下基礎(chǔ)。在基礎(chǔ)性治療三個(gè)月一療程之后，治療組采用純中藥治療，也避免了西藥枸櫞酸氯米芬、來(lái)曲唑、尿促性素等促排卵藥的副作用，如卵泡過(guò)度刺激綜合征等。尤昭玲認(rèn)為[5]，腎-天癸-沖任-胞宮軸調(diào)控婦女之孕育，如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)下丘腦-垂體-卵巢-子宮生殖軸的功能。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明中西醫(yī)結(jié)合治療多囊卵巢綜合征性不孕有療效較好，值得臨床推廣。