不同Child-Pugh分級肝硬化患者中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)研究

1.浙江省淳安縣中醫(yī)院，浙江 淳安 311700 ；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué),浙江 杭州 310053

肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的最終階段，具有起病隱匿，發(fā)展緩慢，后期常出現(xiàn)多種并發(fā)癥，具有發(fā)病率高、病程長、預(yù)后差的特點(diǎn)。在世界范圍內(nèi)，其年發(fā)病率為100(25～400)/10萬[1]。早期由于肝臟的代償功能，可無明顯臨床癥狀，失代償期則會出現(xiàn)由肝功能障礙和門脈高壓癥所引起的一系列臨床癥狀。目前常用的評估肝硬化患者肝臟儲備功能的方法為Child-Pugh分級法，其分級的確立對臨床防治肝硬化有重要意義。肝硬化患者病情持續(xù)進(jìn)展，積極采取能預(yù)防肝硬化的發(fā)生、延緩肝硬化病情進(jìn)展的方法，則尤為重要。中醫(yī)“治未病”理念，是一種預(yù)防疾病的發(fā)生和進(jìn)展的理論，及早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)體質(zhì)的偏頗狀態(tài)是實(shí)踐“治未病”的一種重要方法[2]。中醫(yī)體質(zhì)不僅關(guān)系著疾病的發(fā)生和發(fā)展，而且直接影響著疾病的臨床治療[3]。分析不同Child-Pugh分級肝硬化患者中醫(yī)體質(zhì)分布特點(diǎn)，對臨床防治肝硬化可提供幫助。

1 病例選擇

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究對象 2015年3月至2015年9月在浙江省中醫(yī)院、杭州市中醫(yī)院、浙江省人民醫(yī)院住院治療的符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。152例肝硬化患者中年齡最大者85歲，最小者27歲，平均年齡(58.4±11.6)歲。其中男性100例，女性52例。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.2.1 肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案(草案)2003》)[4]主要指征：①內(nèi)鏡或食道吞鋇X線檢查發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張。②B超提示肝回聲明顯增強(qiáng)、不均、光點(diǎn)粗大；或肝表面欠光滑，凸凹不平或呈鋸齒狀；或門靜脈內(nèi)經(jīng)>14 mm；或脾臟增大，脾靜脈內(nèi)經(jīng)>10 mm。③腹水伴腹壁靜脈怒張。④CT顯示肝外緣結(jié)節(jié)狀隆起，肝裂擴(kuò)大，尾葉/右葉比例>0.05，脾大。⑤腹腔鏡或肝穿刺活組織檢查診斷為肝硬化。以上除⑤外，其他任何一項(xiàng)結(jié)合次要指征，可以確診。次要指征：①化驗(yàn)：一般肝功能異常(A/G倒置、蛋白電泳A-白蛋白降低、G-球蛋白升高、血清膽紅素升高、凝血酶原時(shí)間延長等)，或HA-透明質(zhì)酸、PШP-Ш型前膠原氨基末端肽、MAO-單胺氧化酶、ADA-腺苷脫氨酶、LN-層粘連蛋白等增高。②體征：肝病面容，多個蜘蛛痣，肝掌，黃疸，下肢水腫，肝臟質(zhì)地偏硬，脾大，男性乳房發(fā)育。以上化驗(yàn)及體征所列，不必悉備。

1.1.2.2 肝功能Child-Pugh分級[1]肝功能Child-Pugh分級共分為A、B、C三級，每項(xiàng)指標(biāo)(肝性腦病、腹水、血清膽紅素、白蛋白、INR/PT延長時(shí)間)的分值相加得出總分，依據(jù)總分分級：A級≤6分，B級7～9分，C級≥10分。

1.1.2.3 中醫(yī)體質(zhì)分類標(biāo)準(zhǔn) 主要參照中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》將體質(zhì)進(jìn)行分類，分別為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)[5]。判斷方法：回答《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》表中的全部問題，每一問題按5級評分，計(jì)算原始分及轉(zhuǎn)化分，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)判定體質(zhì)類型。原始分=各個條目得分分值相加。轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)=[(原始分-條目數(shù)(每項(xiàng)問題數(shù)))/(條目數(shù)×4)]×100。平和質(zhì)為正常體質(zhì)，其他8種體質(zhì)為偏頗體質(zhì)。

由于調(diào)查病例數(shù)量有限，當(dāng)出現(xiàn)基本平和質(zhì)復(fù)合某種偏頗傾向體質(zhì)時(shí)，雖然基本是平和質(zhì)，但機(jī)體已出現(xiàn)偏頗狀態(tài)，因此把單純偏頗體質(zhì)與有偏頗傾向體質(zhì)合并研究。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②知情同意，并如實(shí)回答調(diào)查問卷者。

1.3 排除病例標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②肝硬化合并肝癌；③肝硬化合并肝性腦病昏迷狀態(tài)或不能如實(shí)回答問題者；④不同意參加此次調(diào)查患者。

2 研究方法

2.1 調(diào)查方法 根據(jù)《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[5]與Child-Pugh分級[1]標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)本次調(diào)查表，經(jīng)預(yù)調(diào)查確認(rèn)調(diào)查表具有可行性后，展開調(diào)查，收集資料。

2.2 質(zhì)量監(jiān)控 由調(diào)查者對肝硬化患者進(jìn)行問卷調(diào)查，并記錄相關(guān)臨床信息，每次調(diào)查結(jié)束后，核對信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并予以糾正。問卷中發(fā)現(xiàn)缺項(xiàng)或不符合邏輯的內(nèi)容由調(diào)查者在當(dāng)日，最遲不超過兩天，進(jìn)行再次調(diào)查，不合格的問卷剔除。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 調(diào)查結(jié)束后，利用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，根據(jù)調(diào)查表的各項(xiàng)內(nèi)容，采用雙人雙錄入的方式進(jìn)行原始調(diào)查表數(shù)據(jù)錄入，以保證數(shù)據(jù)錄入的質(zhì)量。經(jīng)審核無誤后，導(dǎo)出到Sppss19.0軟件中進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料的描述采用例數(shù)和相應(yīng)分類的百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher確切概率法檢驗(yàn)。

3 研究結(jié)果

3.1 肝硬化患者總體中醫(yī)體質(zhì)分布特點(diǎn) 肝硬化患者按中醫(yī)體質(zhì)不同類型統(tǒng)計(jì)，觀察肝硬化患者的不同中醫(yī)體質(zhì)類型構(gòu)成比，結(jié)果見表1。

表1 肝硬化患者中醫(yī)體質(zhì)分布特點(diǎn)

152例肝硬化患者中以氣虛質(zhì)最多38例，占25.00%，其次平和質(zhì)34例，占22.37%，陽虛質(zhì)25例，占16.45%，陰虛質(zhì)18例，占11.84%，再次是氣郁質(zhì)15例、濕熱質(zhì)12例和痰濕質(zhì)6例，分別占9.87%、7.89%和3.95%，瘀血質(zhì)、特稟質(zhì)各2例，各占1.32%?？梢钥闯龈斡不颊咧嗅t(yī)體質(zhì)類型以氣虛質(zhì)、平和質(zhì)、陽虛質(zhì)和陰虛質(zhì)為主。

3.2 不同Child-Pugh分級肝硬化患者中醫(yī)體質(zhì)分布特點(diǎn) 肝硬化患者按中醫(yī)體質(zhì)不同類型統(tǒng)計(jì)，觀察肝硬化患者不同Child-Pugh分級與中醫(yī)體質(zhì)類型的構(gòu)成，結(jié)果見表2。

表2 肝硬化患者Child-Pugh分級與中醫(yī)體質(zhì)分布特點(diǎn)

注：與Child-Pugh B級比較，*P>0.017；與Child-Pugh C級比較，#P>0.017；與Child-Pugh C級比較，ΔP<0.017。

Child-Pugh A級的肝硬化患者中平和質(zhì)最多，為16例，占41.03%，其次氣郁質(zhì)8例，占20.51%，氣虛質(zhì)7例，占17.95%，陽虛質(zhì)4例，占10.26%，陰虛質(zhì)2例，占5.135，痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)各1例，各占2.56%，特稟質(zhì)、瘀血質(zhì)各0例。Child-Pugh B級的肝硬化患者中以氣虛質(zhì)最多，為21例，占26.92%，其次為陽虛質(zhì)17例，占21.82%，平和質(zhì)16例，占20.51%，陰虛質(zhì)7例，占8.97%，濕熱質(zhì)和氣郁質(zhì)各5例，各占6.41%，瘀血質(zhì)2例，占2.56%，特稟質(zhì)1例，占1.28%。Child-Pugh C級的肝硬化患者中氣虛質(zhì)最多，為10例，占28.57%，其次為陰虛質(zhì)9例，占25.71%，濕熱質(zhì)6例，占17.14%，余則陽虛質(zhì)4例，占11.43%，平和質(zhì)和氣郁質(zhì)各2例，各占5.71%，痰濕質(zhì)和特稟質(zhì)1例，各占2.86%，瘀血質(zhì)0例。經(jīng)Fisher確切概率法檢驗(yàn)，P<0.05，可認(rèn)為總體上不同Child-Pugh分級之間中醫(yī)體質(zhì)類型分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較：A級與B級比較，P>0.017，說明A級與B級 之間中醫(yī)體質(zhì)類型分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；B級與C級比較，P>0.017，說明B級與C級 之間中醫(yī)體質(zhì)類型分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；A級與C級比較，P<0.017，說明A級與C級 之間中醫(yī)體質(zhì)類型分布存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

選取Child-Pugh分級各級中前3位體質(zhì)類型，并進(jìn)一步對其主要體質(zhì)類型在不同分級之間分布頻率進(jìn)行比較。其中Child-Pugh A級與B級之間比較，結(jié)果顯示：A級平和質(zhì)、氣郁質(zhì)的分布頻率高于B級(P<0.05)，其他主要體質(zhì)類型A級與B級之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表 3)。Child-Pugh A級與C級 之間比較，結(jié)果顯示：A級平和質(zhì)分布頻率高于C級(P<0.05)，A級陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)的分布頻率低于C級(P<0.05)，其他主要體類型A級與C級 之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表 4)。Child-Pugh B級與C級 之間比較，結(jié)果顯示：B級平和質(zhì)分布頻率高于C級(P<0.05)，其他主要體類型B級與C級之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表 5)。表明A級以平和質(zhì)為主，氣郁質(zhì)次之，而C級以陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)較多。氣虛質(zhì)在Child-Pugh分級各級中分布頻率都較大，以B級和C級為多。陽虛質(zhì)在Child-Pugh分級各級中分布頻率相當(dāng)，B級中其所占比重有增多趨向。并且可以看出隨著Child-Pugh分級增高，陰虛質(zhì)和濕熱質(zhì)分布頻率有逐漸增加趨勢。

表3 主要體質(zhì)類型在Child-Pugh A級和B級之間分布頻率比較 [例(%)]

注：A級平和質(zhì)、氣郁質(zhì)的分布頻率高于B級，*P<0.05。

表4 主要體質(zhì)類型在Child-Pugh A級和C級之間分布頻率比較 [例(%)]

注：A級平和質(zhì)分布頻率高于C級,*P<0.05；A級陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)分布頻率低于C級,ΔP<0.05。

表5 主要體質(zhì)類型在Child-Pugh B級和C級之間分布頻率比較 [例(%)]

注：B級平和質(zhì)分布頻率高于C級,#P<0.05。

4 討論

根據(jù)肝硬化臨床表現(xiàn)和病變特點(diǎn)，代償期多屬于中醫(yī)“積聚”的范圍，失代償期則屬“臌脹”。此外，還涉及“黃疸、脅痛、水腫、血證”等病證。在肝硬化的治療中，中醫(yī)藥具有整體調(diào)節(jié)的作用，既可活血化瘀，又具有疏肝、健脾、補(bǔ)腎等功效，標(biāo)本兼顧，療效持久。另外還具有抗纖維化、改善肝功能的作用。中醫(yī)治療與西醫(yī)治療相比具有一定的優(yōu)勢。通過中醫(yī)藥的治療，其臨床癥狀改善顯著，長期療效佳，并且毒副作用小、價(jià)格便宜[6]。但是，肝硬化患者病情可持續(xù)進(jìn)展，臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥容易反復(fù)發(fā)作。所以，積極采取能預(yù)防肝硬化的發(fā)生，延緩肝硬化病情的進(jìn)展，減輕臨床癥狀、預(yù)防并發(fā)癥的產(chǎn)生和加重的方法，則尤為重要。

通過“治未病”及早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)體質(zhì)的偏頗狀態(tài)，對機(jī)體進(jìn)行病因預(yù)防、臨床前期預(yù)防、臨床預(yù)防，實(shí)現(xiàn)調(diào)質(zhì)拒邪、調(diào)質(zhì)防病及調(diào)質(zhì)防變[2]。有研究表明中醫(yī)體質(zhì)辨證施護(hù)對乙肝肝硬化患者具有一定的輔助治療作用[7]。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說認(rèn)為，體質(zhì)是人體在先天稟賦和后天生長發(fā)育過程中所形成的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和機(jī)能代謝等方面相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)[8]。由于受到先天因素或后天因素的影響，不同個體體質(zhì)對某些致病因素有易感性，對某些疾病有易罹性、 傾向性，體質(zhì)狀態(tài)成為某些疾病發(fā)生的背景或基礎(chǔ)[2]。了解肝硬化患者的中醫(yī)體質(zhì)分布特點(diǎn)，對于提高辨證論治的準(zhǔn)確性，提高中醫(yī)藥治療的療效，更好地預(yù)防和治療本病具有重要的意義。

該調(diào)查結(jié)果顯示,肝硬化患者主要以氣虛質(zhì)、平和質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)等4種中醫(yī)體質(zhì)類型為主，氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)以及特稟質(zhì)所占比例較少。其中Child-Pugh A級的肝硬化患者以平和質(zhì)最多，其次為氣郁質(zhì)，余則較少；Child-Pugh B級肝硬化患者中以氣虛質(zhì)最多，其次為陽虛質(zhì)；Child-Pugh C級的肝硬化患者也以氣虛質(zhì)最多，其次為陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)。利用Child-Pugh分級作為評價(jià)肝硬化患者病情的參考依據(jù)，并確定Child-Pugh各分級肝硬化患者的中醫(yī)體質(zhì)分布類型，通過干預(yù)偏頗體質(zhì)的方法來防治肝硬化，延緩其病情的進(jìn)展。對于Child-Pugh A級肝硬化患者，可調(diào)和陰陽平衡，保持機(jī)體的平和狀態(tài)，預(yù)防肝硬化的進(jìn)展，避免肝功能的受損。或者調(diào)理情志，保持心理平衡，疏肝理氣，解郁散結(jié)。Child-Pugh B級肝硬化患者，平素則需注意益氣健脾，避免勞累，以及溫養(yǎng)脾胃，注意保暖等，以盡可能糾正偏頗狀態(tài)，進(jìn)而防止肝硬化的進(jìn)展，延緩病情加重，避免肝功能的進(jìn)一步損傷以及肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。Child-Pugh C級肝硬化患者，需注意益氣健脾，避免勞累等，治以滋陰養(yǎng)血，清虛熱，勿用耗陰傷血之物，避免熬夜等。濕熱質(zhì)則可用清熱利濕之品，少用傷脾生濕化熱之品。

由于時(shí)間、地緣和病源數(shù)量等條件的限制，收集病例數(shù)有限，未能開展較大樣本的臨床觀察，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果可能會有偏倚。對肝硬化患者的中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查只進(jìn)行了一次，未對接受中醫(yī)藥治療后的患者再次進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查。因而，不能觀察治療前后患者的中醫(yī)體質(zhì)是否發(fā)生變化，以及具體變化的趨向及特點(diǎn)。