聚乙二醇化重組人粒細胞刺激因子對骨肉瘤化療患者行預防性中性粒細胞治療的多中心臨床研究

黃真 魚鋒 王濤 張清 郝林 楊沛 胡宇賢 牛曉輝

作者單位：100035 北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科 ( 黃真、魚鋒、王濤、張清、郝林、牛曉輝 )；101200 北京，平谷岳協(xié)醫(yī)院骨腫瘤科 ( 楊沛 )；100038 北京水利醫(yī)院骨腫瘤科 ( 胡宇賢 )

中性粒細胞 ( neutrophilicgranulocyte，ANC ) 減少是大多數化療中最常見、也是最嚴重的一種并發(fā)癥。ANC 減少的程度、持續(xù)時間與感染甚至死亡風險直接相關，嚴重影響了化療藥物的劑量強度( relative dose intensity ) 與周期[1]，致使臨床上不得不降低藥物劑量、延遲治療時間或更改方案，最終難以達到預期的療效，因此，預防或治療 ANC 減少癥是保證足劑量化療或劑量密集化療順利進行的根本。此外，ANC 減少也可增加患者感染的危險性，當 ANC＜1500 / mm3時，感染危險性增加；當ANC＜500 / mm3時，嚴重感染危險性明顯增加；當ANC＜100 / mm3時，10%～20% 甚至可能更多的患者會發(fā)生菌血癥，嚴重威脅著患者，尤其可危及有假體等內植物的患者的肢體安全。此外，研究顯示約 25%～40% 接受常規(guī)化療的患者會出現中性粒細胞減少性發(fā)熱 ( febrile neutropaenia，FN )，對于臨床工作來說，FN 更易出現復雜感染、延長住院時間、甚至引發(fā)死亡[2]；而骨肉瘤化療藥物均為大劑量，骨髓抑制發(fā)生率更高些，III+IV 度骨髓抑制的發(fā)生率可達 25.93%～63.6%，ANC 減少發(fā)生率更高達 81.48%～90.18%，粒細胞減少性發(fā)熱率也約為11.11% ( 6 / 54 )[3-12]。因此，在骨肉瘤化療中，如何治療與預防粒細胞減少尤其受到臨床關注。

重組人粒細胞集落刺激因子 ( rhG-CSF ) 已廣泛應用于臨床，然而它半衰期短，一個化療周期中需要連續(xù)多日給藥，患者痛苦增加、依從性欠佳。而新型的長效 rhG-CSF，即聚乙二醇化重組人粒細胞集落刺激因子 ( PEG-rhG-CSF )，藥動學與藥效學上都具有不同于常規(guī) rhG-CSF 的特點 ( 圖1 )，在一個化療周期中一次給藥的升白細胞作用可維持數天與rhG-CSF 多次給藥的效果相仿。因此，為評價 PEG-rhG-CSF 在接受化療的骨肉瘤患者中預防 ANC 減少的有效性和安全性，筆者設計了一項多中心、非隨機、對照臨床研究。

圖1 短效 G-CSF 與聚乙二醇化 G-CSF 的區(qū)別Fig.1 Differences between short-effect G-CSF and polyethylene Glycol G-CSF

資料與方法

一、納入與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 經組織病理學確診的需要化療的骨肉瘤者；( 2 ) 年齡 ≥ 18 歲者；( 3 ) 體力狀況( KPS ) 評分 ≥ 70 分者；( 4 ) 預計生存期 3 個月以上者；( 5 ) 無明顯血液系統(tǒng)疾病征象，入組前 ANC ≥1.5×109/ L，血小板計數 ≥ 80×109/ L，Hb ≥ 80 g /L，WBC ≥ 4.0×109/ L，且無出血傾向者；( 6 ) 簽署知情同意書的患者或法定代理人者。

2. 排除標準：( 1 ) 心電圖檢查明顯異常者；( 2 )肝功能檢查總膽紅素 ( TBIL )、谷丙轉氨酶 ( ALT )、谷草轉氨酶 ( AST ) 均＞2.5 倍正常值上限者；若由于肝轉移所致，上述指標＞5 倍正常值上限者；( 3 )腎功能檢查：血清肌酐 ( Cr )＞1.5 倍正常值上限者；( 4 ) 對本品或其它基因工程大腸桿菌來源的生物制品過敏者；( 5 ) 患有精神或神經系統(tǒng)疾患，不能配合者。

本研究選自 2014 年 7 月至 2015 年 1 月，于北京積水潭醫(yī)院、北京水利醫(yī)院、平谷岳協(xié)醫(yī)院 3 家醫(yī)院骨腫瘤科中就診的骨肉瘤化療患者。根據納入與排除標準，本研究共納入 67 例。

二、研究方案

1. 非隨機分成試驗組和對照組兩組：( 1 ) 試驗組 ( PEG-rhG -CSF 組 )：在每個化療周期，最后一個化療藥物使用結束后 24 h 皮下注射 PEG-rhG-CSF ( 生產廠家：石藥集團的津優(yōu)力 )，體重 ≥45 kg 者給予 6 mg / 次，＜45 kg 者給予 3 mg / 次，每個化療周期使用一次，然后密切監(jiān)測血常規(guī)；( 2 ) 對照組：不預防性使用任何 rhG-CSF，密切監(jiān)測血常規(guī)，當化驗提示出現 ANC 減少時 (＜4×109/ L，正常值：4～10×109/ L ) 開始應用 rhG-CSF( 生產廠家：齊魯制藥的瑞白 )，每日 1 次，每次200 μg，直至白細胞 ( WBC ) ≥ 4.0×109/ L。

2. 化療方案選擇 CSCO 肉瘤專家委員會共識推薦[13]的 MTX-IFO-ADR-DDP 多藥聯(lián)合方案 ( 圖2 )。

三、數據收集與試驗流程

1. 數據采集包括主要的臨床、病理數據。有效性分析的數據包括，每個化療周期的化療前后血常規(guī) ( 化療后每 3 天監(jiān)測 1 次，如發(fā)生 III-IV 度 ANC則每日監(jiān)測 1 次血常規(guī) )，化療前肝腎功能、電解質、胸 X 線片、心電圖，并觀察各種化療期間及用藥后的藥物不良反應。

2. 流程圖 ( 表1 )

四、評價指標

1. 有效性分析：( 1 ) III 度 ( ANC＜1×109/ L ) 及IV 度 ( ANC＜0.5×109/ L ) ANC 減少的發(fā)生率和持續(xù)時間；( 2 ) 粒細胞缺乏性發(fā)熱的發(fā)生率；( 3 ) 短效重組人粒細胞刺激因子 ( rhG-CSF ) 的使用天數、使用劑量。

圖2 骨肉瘤化療給藥方案計劃Fig.2 Chemotherapy plan for ostesarcoma

表1 流程圖Tab.1 Flow chart

2. 安全性：不良反應發(fā)生率。

五、統(tǒng)計學處理

數據統(tǒng)計分析采用 SPSS 18.0 軟件。包括獨立樣本t檢驗，χ2檢驗，Fisher 精確檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、一般情況

兩組患者基本資料匹配，在性別、年齡、身高、體重、化療方案上差異無統(tǒng)計學意義 (P值分別為 0.2456、0.0093、0.9708、0.2728、0.6808 )。

二、有效性分析

1. ( 3°～4° ) ANC 減少發(fā)生率及持續(xù)時間：試驗組、對照組分別為 33.33% 和 65.71% (P＝0.0114 )( 表1 )。將不同方案間進行亞組分析提示 IFO 化療的患者兩組 ( 3°～4° ) ANC 發(fā)生率分別為 53.33% 和68.75% (P＝0.776 )；DDP+ADR 化療的患者兩組( 3°～4° ) ANC 發(fā)生率分別為 16.67% 和 63.64% (P＝0.1312 )；大劑量 MTX 化療的患者兩組 ( 3°～4° )ANC 發(fā)生率分別為 0.00% 和 62.5% (P＝0.0310 )。整體上試驗組顯著降低了 ( 3°～4° ) ANC 減少的總發(fā)生率，尤其以大劑量 MTX 化療方案時預防效果最為顯著 ( 表2、3，圖3 )。

試驗組較對照組 ( 3°～4° ) ANC 減少持續(xù)時間短 ( 3 天vs.4 天 )，但二者差異無統(tǒng)計學意義 (P＝0.6800 )。亞組分析顯示，三種不同化療方案 ( 3°～4° ) ANC 減少持續(xù)時間顯示，差異均無統(tǒng)計學意義(P＝0.776、0.2606、0.3656 )。

2. FN 的發(fā)生率：本研究中，對照組 1 例發(fā)生 FN ( 1 / 35，2.86% )，試驗組無 FN 發(fā)生 ( 0 / 7，0% )，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＝1.000 )。

3. 短效 G-CSF 的使用：試驗組短效 G-CSF 的中位使用天數為 3 ( 2～5 ) 天，對照組短效 G-CSF 的中位使用天數為 9 ( 4～16 ) 天，試驗組比對照組應用短效 G-CSF 的天數總體要短。

表2 ( 3°～4° ) ANC 減少的發(fā)生率比較Tab.2 Comparison of the incidence of 3° - 4° ANC

表3 不同方案間 ( 3°～4° ) ANC 減少的發(fā)生率比較Tab.3 Comparison of the incidence of 3° - 4° ANC in different regimens

圖3 MTX 方案化療患者使用 PEG-GCSF 期間患者 ANC 變化趨勢Fig.3 Granulocyte change in patients with MTX chemotherapy when using PEG-GCSF

三、安全性分析

本臨床觀察中，試驗組未出現有記錄的骨關節(jié)痛等不良反應發(fā)生，對照組記錄有 1 例出現中度骨關節(jié)痛，未觀察到其它不良反應，使用非甾體類抗炎藥后患者癥狀緩解。

討 論

骨與軟組織肉瘤患者的大劑量化療中，最常見的不良反應為骨髓抑制，其中以粒細胞減少最為多見。指南指出，對于接受高 FN 風險化療方案的患者，無論治療目的是治愈、延長生存時間或是改善疾病相關癥狀，均建議其預防性使用 G-CSF ( CSCO證據級別為 1A )[14]。對于接受中度 FN 風險化療方案的患者，須評估患者自身風險因素 FN 發(fā)生風險的因素中，若患者滿足任意一條引起風險系數增加的因素時，建議預防性使用 G-CSF。骨肉瘤化療均為中重度 FN 化療風險，臨床上基本每個患者在不同階段都需要使用 G-CSF，尤其對預防升白上，既往應用為每日注射短效生白藥物，久而久之，患者的依從性和耐受性均減弱。此外，保證劑量強度可提高骨肉瘤化療效果，Bramwell 等[15]將 98 例骨肉瘤隨機分為兩組，兩組間劑量強度下降了 44.4%，且給藥亦相對延遲，結果發(fā)現 5 年生存率分別是 64% 和51%；無獨有偶，Uchida 等[16]通過對 67 例骨肉瘤5 年隨訪發(fā)現藥物劑量強度對骨肉瘤預后的影響比加入新藥的影響要大。因此，預防使用升白藥物保證骨肉瘤大劑量化療順利進行，意義重大。

PEG-rhG-CSF 與 rhG-CSF 療效相當，且應用方便，已有文獻報道在接受 TAC 或 TA 方案化療的乳腺癌及接受多西他賽聯(lián)合卡鉑的非小細胞肺癌患者中，預防性使用 PEG-rhG-CSF 100 μg / kg 組、PEG-rhG-CSF 6 mg 和 rhG-CSF 5 μg / kg 組的 3°～4°ANC 減少癥的發(fā)生率和持續(xù)時間、FN 及不良反應發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義 (P＝0.935 )[17]。PEG-rhG-CSF 在其它腫瘤中早已開始應用，然在骨肉瘤化療中應用情況尚無報道，在此種環(huán)境中，本臨床觀察到預防性使用 PEG-rhG-CSF 在骨肉瘤化療中安全可耐受，其可顯著降低 3°～4° ANC 減少的發(fā)生率，在縮短 3°～4° ANC 減少的持續(xù)時間、預防性使用 PEG-rhG-CSF 可降低 FN 的發(fā)生率，保證化療安全進行方面有一定優(yōu)勢，從而可作為 PEG-rhG-CSF在骨肉瘤應用情況的有益補充。另一方面，在臨床實踐中由于患者依從性差、醫(yī)師意愿或非工作時間用藥不便等原因，rhG-CSF 的規(guī)范使用往往難以實現，聚乙二醇化 G-CSF 是在短效 G-CSF 蛋白 N 末端定點交聯(lián) 20 Kda 的聚乙二醇形成，結構變化之后，藥物的分子量增大、清除途徑改變、腎臟清除降低，半衰期由 3.5 h 到 47 h，因此 PEG-rhG-CSF每個化療周期只需要使用一次，相比較短效只需1 日注射，注射后如仍出現較嚴重骨髓抑制時補充短效 G-CSF 的時間也較短，臨床使用更容易為患者接受，有一定的臨床推廣價值。

本研究的局限性：樣本量小，因條件所限無法進行隨機分組，同時化療方案為多藥序貫聯(lián)合化療。另外，PEG-rhG-CSF 用的是標準劑量 ( 6 mg＞45 kg 者，3 mg＜45 kg 者 )，這些因素均有可能使得部分研究結論無法得出差異有統(tǒng)計學意義，但從中可看出 PEG-rhG-CSF 在骨肉瘤化療中具有一定的優(yōu)勢，值得更進一步深入研究確認 PEG-rhG-CSF 最佳有效劑量和最優(yōu)化給藥時間及兒童患者中應用價值等。