丹七活血湯聯(lián)合阿托伐他汀對心血瘀阻型冠心病心絞痛病人血脂代謝及血管內皮功能的影響

冠心病心絞痛是由冠狀動脈硬化、冠狀動脈狹窄或痙攣，冠狀動脈供血不足，導致心肌產生急劇性、暫時性缺血的一種心血管疾病，臨床表現(xiàn)為壓榨性疼痛、窒息感等癥狀，其發(fā)病率高、易復發(fā)，若治療不及時可進展為心肌梗死，嚴重威脅病人生命安全[1]。目前，臨床多通過舒張冠狀動脈及抗血小板聚集等藥物以增加缺血心肌供血，在此基礎上加用阿托伐他汀可有效調節(jié)血脂代謝以緩解冠狀動脈硬化，已取得較好療效[2]。近年來，中醫(yī)藥廣泛應用于冠心病心絞痛的臨床治療，不僅可調節(jié)血脂代謝，還可改善血管內皮功能，且不良反應少，顯示獨特的優(yōu)勢[3-4]。本研究選擇120例心血瘀阻型冠心病心絞痛病人采用丹七活血湯與阿托伐他汀分組治療，評價對病人血脂代謝及血管內皮功能的影響，旨在為心血瘀阻型冠心病心絞痛病人藥物治療策略的制定提供循證醫(yī)學證據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2015年8月—2017年2月在我院接受治療的120例心血瘀阻型冠心病心絞痛病人為研究對象，按照隨機數(shù)字表法為觀察組和對照組。對照組60例，男32例，女28例；年齡37歲～69歲(54.72歲±8.36歲)；病程0.5年～6.0年(2.31年±0.68年)；心功能Ⅰ級14例，Ⅱ級27例，Ⅲ級19例。觀察組60例，男33例，女27例；年齡36歲～70歲(54.76歲±8.38歲)；病程0.4年～6.5年(2.33年±0.70年)；心功能Ⅰ級15例，Ⅱ級28例，Ⅲ級17例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參考1979年國際心臟學會與世界衛(wèi)生組織制定的《缺血性心臟病的命名及診斷標準》[5]，均經心電圖、動脈造影等確診為冠心病。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]，結合冠心病心絞痛病人常見臨床表現(xiàn)，中醫(yī)辨證屬“心血瘀阻型”，擬制定術后中醫(yī)證候診斷標準，主癥：胸悶、胸痛、心悸；次癥：痛有定處、入夜尤甚、倦怠乏力、舌質暗紫或有瘀斑、舌體胖大或有齒痕、脈弱或澀。兩項主癥+至少2項次癥即可診斷。

1.3 入選與排除標準

1.3.1 入選標準 經心電圖、冠狀動脈造影等確診為冠心??；入院前近1個月未接受任何降脂藥物治療；心絞痛發(fā)作時間持續(xù)>3 min；每周發(fā)作次數(shù)多于2次；年齡18歲～70歲；均已簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準 對本研究所用藥物過敏者；伴冠心病心肌梗死或腦梗死；有冠心病心絞痛家族史；入院前接受過心臟介入術；不穩(wěn)定型心絞痛或嚴重心律失常；合并高血壓、高脂血癥等疾?。缓喜⑿?、肝、腎、肺等重要臟器功能不全；有腫瘤、免疫或造血系統(tǒng)等惡性疾病；有語言障礙或精神疾?。蝗焉锲诨虿溉槠趮D女。

1.4 方法

1.4.1 基礎治療 兩組均給予阿司匹林常規(guī)基礎藥物治療冠心病，若有心絞痛發(fā)作，應及時給予硝酸甘油治療。

1.4.2 對照組 對照組給予阿托伐他汀(廠家：北京嘉林藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格：每片10 mg；國藥準字：H19990258；批號：20150402)治療，口服，起始劑量為每次10 mg，每日1次；4周后劑量調整為每次40 mg，每日1次。以4周1個療程，共治療3個療程。

1.4.3 觀察組 在對照組治療基礎上給予丹七活血湯治療，組方：黃芪30 g，丹參20 g，熟地30 g，紅花20 g，當歸15 g，赤芍15 g，川牛膝15 g，郁金15 g，枳殼12 g，三七參10 g，川芎10 g，桂枝10 g，生水蛭10 g，生曬參10 g，桃仁10 g，炙甘草6 g，桔梗6 g，取1劑藥物加水800 mL，常規(guī)煎煮至400 mL，于早晚飯后2次溫服，每日1劑。以4周為1個療程，共治療3個療程。

1.5 評價指標 比較兩組治療前后臨床癥狀、心絞痛發(fā)作持續(xù)時間、心絞痛發(fā)作頻率及疼痛程度(VAS評分)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血管內皮生長因子(VEGF)、一氧化氮(NO)及內皮素(ET)，并評價兩組臨床療效及安全性。中醫(yī)癥狀積分：對上述中醫(yī)證候實施積分，按照癥狀無、輕度、中度、重度情況分別計為0分、1分、2分、3分，統(tǒng)計總分即中醫(yī)癥狀積分。心絞痛發(fā)作情況：記錄兩組治療前后心絞痛發(fā)作時間及心絞痛發(fā)作頻率，并采用VAS評分法評定兩組心絞痛發(fā)作時疼痛程度，即在紙上畫一條長度為10 cm直線，兩端分別標計為0與10， 0表示無疼痛，10代表難以忍受的最劇烈疼痛，讓病人將自己感受的疼痛程度標記于直線上，0點至標記位置的長度即為疼痛評分，分數(shù)計為0分～10分，分數(shù)越高表明疼痛癥狀越嚴重。血脂代謝水平：采集兩組治療前后空腹(禁食≥12 h)外周血6 mL并分離血清樣本，置于-80 ℃保存；待樣本采集完畢，采用全自動生化分析儀(廠家：株式會社日立高新技術；型號：7100)檢測血清TC、TG、HDL-C及LDL-C水平。血管內皮功能水平：采集兩組治療前后空腹(禁食≥12 h)外周血6 mL并分離血清樣本，置于-80 ℃保存；待樣本采集完畢后，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清VEGF、ET水平，同時采用硝酸還原酶法檢測NO水平。不良反應：觀察并記錄兩組治療過程中出現(xiàn)的頭暈、惡心、乏力、腹瀉等癥狀。

1.6 療效判定標準 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]相關中醫(yī)癥狀，并結合心絞痛發(fā)作情況及心電圖特征變化情況評定兩組治療后臨床療效，顯效：心絞痛癥狀基本消失，心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間降低幅度>80%，心電圖顯示基本恢復正常；顯效：心絞痛癥狀有改善，心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間降低50%～80%，心電圖顯示缺血ST段回升幅度>0.15 mV，或倒置T波由平坦轉為直立；無效：心絞痛癥狀無改善或加重，心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間降低幅度<50%，心電圖顯示無改善。

2 結 果

2.1 兩組中醫(yī)癥狀積分比較 治療前，觀察組中醫(yī)癥狀積分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后與治療前比較，兩組中醫(yī)癥狀積分均下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；治療后，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組中醫(yī)癥狀積分比較(±s) 分

2.2 兩組心絞痛發(fā)作情況比較 治療前，觀察組心絞痛發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作頻率及VAS評分與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后與治療前比較，兩組心絞痛發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作頻率及VAS評分均下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；治療后，觀察組心絞痛發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作頻率及VAS評分較對照組更低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組心絞痛發(fā)作情況比較(±s)

2.3 兩組血脂水平比較 治療前，觀察組TC、TG、HDL-C及LDL-C水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組TC、TG、LDL-C水平均下降，而HDL-C水平升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；治療后，觀察組TC、TG、LDL-C水平較對照組更低，而HDL-C較對照組更高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組血脂水平比較(±s) mmol/L

(續(xù)表3)

組別 HDL-C 治療前治療后t值P LDL-C 治療前治療后t值P對照組1.33±0.481.57±0.50-2.6820.0084.18±1.033.42±0.954.2010.000觀察組1.31±0.471.84±0.56-5.6150.0004.20±1.042.73±0.818.6380.000t值0.231-2.786-0.1064.281P0.818 0.006 0.9160.000

2.4 兩組血管內皮功能水平比較 治療前，觀察組VEGF、NO及ET水平與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組VEGF、NO水平均升高，ET水平下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；治療后，觀察組VEGF、NO水平較對照組升高，而ET較對照組降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。詳見表4。

表4 兩組血管內皮水平比較(±s)

2.5 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組臨床療效比較 例(%)

2.6 兩組不良反應比較 對照組頭暈3例，惡心1例，乏力2例，腹瀉2例；觀察組乏力1例，無頭暈、惡心、腹瀉，觀察組不良反應發(fā)生率為1.67%，顯著低于對照組13.33%(P<0.05)。

3 討 論

冠心病心絞痛的發(fā)生多與過度勞累、情緒波動等因素有關，其病理基礎為冠狀動脈粥樣硬化[7]。相關研究表明，血脂代謝紊亂在冠狀動脈粥樣硬化發(fā)展過程中起重要作用[8]；隨著年齡增長，機體血液黏稠，常出現(xiàn)脂代謝障礙，積累LDL-C可攜帶TC、TG等進入動脈血管壁沉積形成不穩(wěn)定斑塊，血小板聚集于不穩(wěn)定斑塊形成血栓導致動脈血管變硬、變窄，引起心肌血流減少造成心肌缺血，最終引發(fā)冠心病心絞痛；正常情況下，HDL-C可將TC、TG等脂類物質轉運至肝臟進行分解代謝，進而減少不穩(wěn)定斑塊沉積，緩解動脈粥樣硬化[9-10]。

血管內皮功能障礙引起動脈血管血流受阻，加劇動脈粥樣硬化引發(fā)心肌缺血[11]；正常情況下，VEGF促進心肌內及心肌側血管生成，改善缺血心肌再灌注，能有效緩解心絞痛[12]；NO可促進血管平滑肌舒張，抑制血小板聚集等，進而緩解動脈粥樣硬化進展[13]；ET可促進血管收縮，使心肌缺血加重[14]。有研究顯示，冠心病心絞痛病人血液TC、TG、LDL-C及ET處于高水平表達，而HDL-C、VEGF及NO處于低水平表達，病情好轉時，前者水平顯著降低，后者水平顯著提高[15-16]。通過調節(jié)血脂代謝與血管內皮功能，可有效緩解冠心病心絞痛病情。有研究資料顯示，阿托伐他汀可有效調節(jié)血脂代謝，并緩解心絞痛病情[2]。

冠心病心絞痛歸屬于中醫(yī)學“胸痹”“心痛”等范疇，“胸痹”“心痛”是我國中醫(yī)學病名，是指以胸痛、心悸為主要特征的臨床綜合征，如《內經》記載：“邪在心，則病心痛”及《醫(yī)學啟源》記載：“心虛則恐悸多驚，憂思不樂，胸腹中苦痛”。中醫(yī)認為本病的發(fā)生與年邁體虛、勞傷過度、飲食不節(jié)、后天失養(yǎng)等有關，如《類證治裁·胸痹》記載：“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位，而為痹結也”，《針灸甲乙經》記載“胸中瘀血，胸脅榰滿，鬲痛”及《醫(yī)門法律》所說：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之”。心血瘀阻型冠心病心絞痛的基本病機為本虛標實，以氣虛、心脈失養(yǎng)為虛，以血瘀、心脈不通為實，由氣血失調而導致血脈痹阻，故不通則痛。由此可見，本證治療應以補益血氣、活血化瘀、通脈止痛為主[17-18]。丹七活血湯由黃芪、丹參、熟地、紅花、當歸、赤芍、川牛膝、枳殼、三七參、川芎、桂枝、生水蛭、生曬參、桃仁、炙甘草、桔梗組成，其中黃芪、生水蛭可補養(yǎng)氣血、益氣生津，三七參可降脂；丹參、桂枝可祛瘀涼血、通經止痛，而桃仁、紅花、熟地、當歸、赤芍、川芎作為“桃紅四物湯”具有活血化瘀功效，枳殼、川牛膝、桔梗可祛瘀活血，全方以益氣、補血、活血、祛瘀、通脈為根本原則，以達補益氣血、活血化瘀、通脈止痛的功效[19]?，F(xiàn)代藥理學研究表明，黃芪、當歸能有效促進血管舒張，抑制血小板聚集等作用[20]；桃仁、紅花、熟地、當歸、赤芍、川芎能有效調節(jié)血脂代謝，并改善心肌缺血[21]；枳殼、川牛膝、桔梗、桂枝能有效調節(jié)血管內皮功能，并改善動脈硬化[22]。本研究結果顯示，觀察組臨床總有效率及不良反應發(fā)生率均優(yōu)于對照組，提示采用丹七活血湯聯(lián)合阿托伐他汀治療心血瘀阻型冠心病心絞痛，可顯著提高臨床療效，且不良反應少。本研究結果顯示，與治療前比較，治療后兩組中醫(yī)癥狀積分、心絞痛發(fā)作持續(xù)時間、心絞痛發(fā)作頻率、VAS評分及TC、TG、LDL-C、ET水平均下降，而HDL-C、VEGF及NO水平均升高，且觀察組上述指標治療后均優(yōu)于對照組，表明采用丹七活血湯聯(lián)合阿托伐他汀治療心血瘀阻型冠心病心絞痛，可有效調節(jié)血脂代謝，改善血管內皮功能，并緩解臨床癥狀。

本研究應用中藥結合西藥治療心血瘀阻型冠心病心絞痛“標本同治”優(yōu)勢，采用丹七活血湯聯(lián)合阿托伐他汀治療，發(fā)現(xiàn)可顯著提高臨床療效，調節(jié)血脂代謝，并有效改善血管內皮功能，且不良反應少，可為臨床治療心血瘀阻型冠心病心絞痛提供新思路。但本研究尚存在一定局限性，如收集樣本量少、未進行長期預后評估等，臨床需進一步深入研究。