淺析PPH術(shù)在出口梗阻型排便障礙中的應(yīng)用

蘇顯祥 葛本玲 宋 毅 童 磊

在日常的診療工作中發(fā)現(xiàn)，排便困難使患者痛苦不堪，給正常生活帶來極大不便。正常排便可能只需3～5分鐘，但這些患者卻需10～20分鐘，更有甚者需30～50分鐘。有的患者病程數(shù)月至數(shù)年不等，更有數(shù)十年者。這些患者雖多次就診，但由于治療方法不規(guī)范或僅注重院內(nèi)治療效果，沒有很好的術(shù)后指導(dǎo)，遠(yuǎn)期治療效果不佳。本文對(duì)我院136例以排便困難為主訴就診的患者PPH術(shù)后臨床治療效果進(jìn)行回訪、總結(jié)和分析，以期獲得最佳治療方案，提高手術(shù)近、遠(yuǎn)期效果，最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2012年3月-2018年2月，現(xiàn)在共行PPH手術(shù)136例。男55例，女81例；年齡23～76歲，平均年齡(41.6±8.1)歲；病史0.5～20年。排便時(shí)間10～50 min，平均時(shí)間（17±3.2）min。我們將136例按照手術(shù)方式分成兩組，其中傳統(tǒng)的單純行PPH術(shù)49例為對(duì)照組；PPH術(shù)同時(shí)處理合并病的 87例為治療組，具體分類見表1。

表1 兩組患者疾病的分類情況 （例）

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前晚口服甘露醇250 mL，0.9%生理鹽水1500 mL清潔灌腸。

1.2.2 器械 肛腸吻合器，包括一次性(32 mm或

34 mm)肛腸吻合器及附件：引線鉤、肛管擴(kuò)張器、導(dǎo)向器、縫線穿引器。

1.2.3 麻醉 腰麻、硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉。

1.2.4 體位 截石位或折刀位。

1.2.5 手術(shù)步驟 ①對(duì)照組：先充分?jǐn)U肛后，用3把組織鉗在2、6、10時(shí)點(diǎn)處肛緣鉗夾向外牽拉，將擴(kuò)肛器的內(nèi)芯，涂液體石蠟，將擴(kuò)肛器插入肛管，取出內(nèi)芯。插入荷包縫合肛門鏡，在齒線上方2～4 cm，截石位9時(shí)點(diǎn)處進(jìn)針，行黏膜下層作一圈荷包縫合，黏膜脫垂明顯或黏膜套疊明顯者，可再于該荷包下方1 cm水平，截石位3時(shí)點(diǎn)處進(jìn)針作另一荷包縫合。將吻合器張開到最大限度，將其頭端插入荷包縫合線圈的上方，收緊荷包縫線并打結(jié)，荷包線圈要緊靠吻合器中心桿。用拉線器將縫線從吻合器兩側(cè)孔引出，在牽拉荷包線的同時(shí)收緊吻合器，指示針到達(dá)安全窗底線。女性應(yīng)檢查陰道后壁，以免直腸陰道瘺，擊發(fā)吻合器，保持30～50秒，然后取出吻合器。檢查吻合口是否有出血，對(duì)活動(dòng)性出血者，用可吸收縫線行“8”字縫扎。檢查切除的標(biāo)本是否完整，最后用外裹凡士林紗條的肛管，填塞肛管，以利壓迫止血或便于觀察有無出血，同時(shí)也利于排氣。②治療組：PPH操作同對(duì)照組；同時(shí)處理其他合并的肛門病。合并直腸前突和合并直腸黏膜內(nèi)套疊者，行雙荷包縫合，或者加直腸前壁修補(bǔ)術(shù)（直腸黏膜環(huán)切術(shù)及直腸黏膜縱行縫疊術(shù)）；合并低位單純性低位肛瘺、直腸下段息肉、皮贅、血栓、或伴有明顯外痔的、肛乳頭肥大、肛裂的，可先處理其合并癥，切口保持開放，不縫合，再行PPH吻合。其中肛裂的作單純肛裂切除術(shù)，或者瘺管掛線后彈力線暫不收緊，避免張力過大使黏膜外翻或使吻合口裂開。

1.2.6 術(shù)后處理 術(shù)后3～5天內(nèi)告誡患者盡量臥床休息，減少活動(dòng)，術(shù)后2周內(nèi)患者應(yīng)限制活動(dòng)，除給予抗炎治療3～5天及直腸黏膜保護(hù)劑外，還應(yīng)嚴(yán)格控制飲食，術(shù)后2周內(nèi)應(yīng)進(jìn)半流質(zhì)或流質(zhì)，并同時(shí)給予潤(rùn)腸通便藥物以防止大便干結(jié)，術(shù)后防治嘔吐、腹瀉，注意觀察排便和肛門出血情況。

1.2.7 隨診 定期門診復(fù)診或電話隨診6～60個(gè)月，平均（36.3±2.7）個(gè)月。

2 結(jié) 果

兩組病例近期治愈率90.44%，均未發(fā)現(xiàn)吻合感染及直腸肛管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組病例住院時(shí)間上無顯著性，但對(duì)排便困難改善不滿意方面治療組例數(shù)明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），而在其他并發(fā)癥方面，對(duì)照組與治療組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后主要并發(fā)癥的情況比較 例(%)

3 討 論

排便困難其常見原因有Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔、混合痔或環(huán)狀混合痔；直腸前突；直腸黏膜內(nèi)套疊；直腸脫垂；直腸肛門狹窄；盆底肌松弛綜合征。以上病癥可以單獨(dú)發(fā)病，但往往2種病癥，甚至多種病癥并發(fā)。但以外痔為主的混合痔，直腸肛管纖維化，盆底肌松弛綜合征，單純性直腸肛管狹窄以及肛門失禁，經(jīng)常性腹瀉者，應(yīng)是手術(shù)禁忌癥。具備手術(shù)條件者，術(shù)前要腸道準(zhǔn)備、術(shù)中注意手術(shù)的技巧，術(shù)后合理鎮(zhèn)痛，更應(yīng)注意術(shù)后的指導(dǎo)。

3.1 術(shù)式的選擇 術(shù)中術(shù)式的選擇有爭(zhēng)論，針對(duì)個(gè)體化采用不同的手術(shù)方法是目前一致的意見[1]，PPH其原理在于使用吻合器切除部分直腸黏膜組織，再將直腸黏膜吻合使脫滑的肛墊向上懸吊，同時(shí)阻斷了肛墊的部分血供，使下移的肛墊恢復(fù)正常的解剖位置，恢復(fù)肛門的正常生理功能，改善痔核、直腸黏膜脫垂所致的肛門墜脹、排便困難、出血、疼痛等癥狀，具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、短期并發(fā)癥少、安全及患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，故在臨床上迅速開展并廣泛應(yīng)用。但隨著手術(shù)例數(shù)的增加和隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，PPH亦出現(xiàn)潛在的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，主要有出血、疼痛，復(fù)發(fā)及排便改善不滿意。原因是傳統(tǒng)的手術(shù)在處理痔等肛周疾病時(shí)，去除了曲張的靜脈團(tuán)及部分脫出病變的肛墊組織，故傳統(tǒng)的痔切除術(shù)仍是外科治療內(nèi)痔的金標(biāo)準(zhǔn)，而單純的PPH術(shù)式切除了部分套疊的直腸黏膜，恢復(fù)了肛墊正常的解剖位置，但也只糾正了肛墊的移位，末能處理肛墊的病理學(xué)改變，包括曲張靜脈因素的去除，Aigner F等[2]認(rèn)為PPH僅能阻斷直腸上動(dòng)脈（SRA）終末血管。但肛墊的動(dòng)脈主要來源于直腸下動(dòng)脈和肛門動(dòng)脈，于SRA無關(guān)[3]。另外直腸黏膜向下滑移的垂直距離可達(dá)10 cm以上，而PPH短縮直腸黏膜作用較小[4]，故對(duì)重度痔合并直腸黏膜脫垂的懸吊、固定作用遠(yuǎn)期療效不確切，13例術(shù)后排便困難改善不滿意者，對(duì)照組明顯高于治療組，而外痔、多發(fā)性直腸肛管息肉、肛裂、皮贅為術(shù)中未處理或處理不徹底所致，二次手術(shù)時(shí)處理上訴合并癥較為徹底，術(shù)后恢復(fù)滿意。故建議以PPH結(jié)合傳統(tǒng)痔切除術(shù)治療重度痔，對(duì)外痔或局部脫垂明顯、血栓形成、內(nèi)痔糜爛嚴(yán)重等，PPH時(shí)可考慮加行外痔切除、血栓剝除或硬化劑注射等術(shù)式。同時(shí)還應(yīng)根據(jù)不同的病因，針對(duì)性分析，做出相應(yīng)的處理[5]。由于患者長(zhǎng)時(shí)間排便對(duì)患者陰道內(nèi)凸處擠壓或者用力排便等對(duì)直腸前壁的擠壓引起直腸前壁突起[6]，采用選擇性痔上黏膜環(huán)切術(shù)加直腸前壁修補(bǔ)術(shù)（直腸黏膜環(huán)切術(shù)及直腸黏膜縱行縫疊術(shù)）臨床療效較好。對(duì)既往有手術(shù)史，甚至多次手術(shù)史，除傳統(tǒng)痔剝除術(shù)，還有微波、硬化劑，甚至交叉手術(shù)，造成不同程度的疤痕性肛門狹窄，尤其硬化劑注射治療后，肛門狹窄更難處理，術(shù)中充分?jǐn)U肛，或適當(dāng)肛門括約肌切開松解，術(shù)后定期擴(kuò)肛，保證排便通暢，是取得遠(yuǎn)期良好效果的重要條件。

3.2 術(shù)后指導(dǎo) ①術(shù)后3～5天內(nèi)告誡患者盡量臥床休息，術(shù)后2周內(nèi)應(yīng)進(jìn)半流質(zhì)或流質(zhì)，注意軟化大便和使用直腸黏膜保護(hù)劑,避免干結(jié)糞便對(duì)于吻合口的摩擦引起出血，術(shù)后防治嘔吐、腹瀉，1個(gè)月內(nèi)勿行長(zhǎng)時(shí)間蹲位及提肛運(yùn)動(dòng)，避免重體力勞動(dòng)。②平時(shí)飲食規(guī)律，多食蔬菜、水果，多飲水，少吃辛辣、刺激之品。③養(yǎng)成每天定時(shí)排便習(xí)慣，避免用力排便。④加強(qiáng)肛門及盆底肌肉鍛煉（提肛），2～3次/d，每次不少于50次，堅(jiān)持每天10～15分鐘的溫?zé)崴蛩幬镒。?jīng)常按摩腹部，并適當(dāng)活動(dòng)，有利于排便。

總之，在治療排便困難的過程中，要綜合考慮，注重圍手術(shù)期的綜合治療及術(shù)后患者健康指導(dǎo)，這是取得近期、遠(yuǎn)期良好效果的有力保障。