從肝論治反流性食管炎

侯兆川 杜艷麗

【摘 要】 反流性食管炎的病位在食管，為脾胃之所主，與肝關(guān)系密切。從肝胃二者的關(guān)系入手，探析反流性食管炎從肝論治的立論依據(jù)，分期特點(diǎn)。提出臨證時(shí)以疏肝解郁，和胃降逆為原則，配以清熱、制酸、化痰、祛瘀等法，為治療反流性食管炎提供參考。

【關(guān)鍵詞】 反流性食管炎；肝胃不和；中醫(yī)藥治療

【中圖分類號】R571 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2018）01-0079-02

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為反流性食管炎是多種原因?qū)е率彻芟露卫s肌松弛時(shí)，胃酸、胰十二指腸液、膽汁等胃內(nèi)容物反流入食管，腐蝕食管上皮細(xì)胞，造成食管粘膜的慢性炎癥損傷[1]。隨著生活水平的提高，本病的發(fā)病率有逐漸升高的趨勢[2]。針對其發(fā)病機(jī)制，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在臨床上藥物治療主要使用抑酸藥和促胃動力藥，但是存在部分患者治療效果差、治療費(fèi)用高、停藥易復(fù)發(fā)等問題，非藥物治療有內(nèi)鏡下射頻消融、抗返流手術(shù)等方法，但卻沒有被廣大患者所接受[3]。筆者根據(jù)肝脾相關(guān)理論，認(rèn)為從肝論治反流性食管炎具有臨床指導(dǎo)意義。

1 立論依據(jù)

1.1 肝與脾胃經(jīng)絡(luò)循行有聯(lián)系 《靈樞·經(jīng)脈》中說足厥陰肝經(jīng)：“挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后”；足陽明胃經(jīng)：“從大迎前，下人迎，循喉嚨，入缺盆，下膈，屬胃，絡(luò)脾”。足太陰脾經(jīng)：“入腹，屬脾，絡(luò)胃，上膈，夾咽，連舌本，散舌下”。從三者的走行來看，皆與胃、膈相關(guān)，與食道的走行密切相連。楊成宇等[4]研究表明，針灸治療可以增加食管下段括約肌下段壓力，增強(qiáng)胃腸動力，促進(jìn)胃腸排空，減少胃內(nèi)容物的反流。可以說，經(jīng)絡(luò)之間循行的聯(lián)系為從肝論治反流性食管炎提供了原始的生理基礎(chǔ)。

1.2 肝與脾胃共調(diào)氣機(jī) 肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，脾胃為全身氣機(jī)升降之樞紐。肝的疏泄功能正常，則脾的運(yùn)化功能不受影響，氣機(jī)升降如常，若肝失疏泄，就會影響脾的運(yùn)化功能，導(dǎo)致氣機(jī)升降失司，從而引起肝氣犯胃。正如張仲景在《金匱要略》中提到“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，再次說明在病理情況下肝與脾胃密切相關(guān)，因此在以脾胃為中心的反流性食管炎的治療中，應(yīng)該注意到肝是其中的一個(gè)重要影響因子。

1.3 肝主疏泄，調(diào)情志 情志因素在反流性食管炎的發(fā)病過程中也有非常重要的因素，有研究[5]表明，情志因素是影響胃食管動力和胃腸激素的分泌的重要因素，人的心理變化可以影響食管下段括約肌壓力和胃食管動力。臨床中有很多患者因?yàn)橐钟簟⒔箲]、精神緊張，導(dǎo)致反流性食管炎反復(fù)發(fā)作，難以治愈。因此，肝對人情志的調(diào)節(jié)可以視為反流性食管炎的發(fā)病過程中重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。

1.4 酸為肝之味 反流性食管炎是由胃內(nèi)容物異常反流入食管導(dǎo)致的，由于胃酸分泌的原因，酸性的胃內(nèi)容物對食管粘膜的刺激在本病的發(fā)生發(fā)展中起著關(guān)鍵性作用[6]。中醫(yī)學(xué)理論中認(rèn)為五味與五臟相對應(yīng)，酸為肝之味?！端拿餍姆ā分姓f：“凡為吞酸，盡屬肝木，曲直作酸也。劉完素也在《素問玄機(jī)原病式·六氣為病·吐酸》中論述：“酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也。如飲食熱則易于酸矣?！庇纱丝梢姼闻c呈現(xiàn)酸味的胃液有著密切的聯(lián)系。再一次從中醫(yī)理論的角度，為從肝論治反流性食管炎奠定了基礎(chǔ)。

2 辨證分期論治

臨證所見，反流性食管炎的病程較長，常反復(fù)發(fā)作，難以治愈。目前反流性食管炎的中醫(yī)分型尚未統(tǒng)一，據(jù)臨床觀察其發(fā)生和發(fā)展的過程，筆者認(rèn)為應(yīng)分3期治療：早期以疏肝理氣，和胃降逆；中期以疏肝泄熱，制酸止痛論治；后期以理氣活血，化痰散結(jié)論治.

2.1 肝氣犯胃 反流性食管炎的早期，邪實(shí)未成，其人多因憂思惱怒，情志不遂發(fā)病。憂思惱怒，擾動肝氣，肝氣郁結(jié)，失于疏泄，胃氣壅滯，失其和降，氣逆于上，又肝氣橫逆，膽府失于中正清凈，于是膽汁、胃液隨胃氣而逆升。臨床上常見燒心、反酸、呃逆、噯氣、兩脅脹悶、舌苔薄白，脈弦。治法宜疏肝理氣，和胃降逆，主方可采用小柴胡湯、逍遙散等加減。

2.2 肝胃郁熱 反流性食管炎發(fā)展至中期，邪實(shí)正盛，正氣未傷。肝為剛臟，體陰而用陽，容易氣機(jī)郁滯，化熱生火。胃為陽明燥土，為多氣多血之經(jīng)，凡病邪踞之容易化熱。故從肝臟胃腑的病理特點(diǎn)來看，肝氣犯胃，易從熱化，導(dǎo)致肝胃郁熱，氣郁熱壅，濁陰不降，胃熱郁而上犯作酸，見泛酸燒心、煩躁易怒、胸骨后灼痛、噯腐酸臭等癥狀。治宜疏肝清熱，和胃降逆，主方可采用自擬調(diào)胃降逆湯、大黃黃連瀉心湯等加減。

2.3 痰熱淤結(jié) 反流性食管炎發(fā)展至后期，邪實(shí)既成，正氣已傷。氣機(jī)郁滯，痰濁與瘀血互結(jié)，三種邪氣阻滯食道，漸致食管狹窄不通，變證從生。而見胸骨后壓痛，痛處固定，或吞咽食物后哽噎難下。有研究表明[7]，反流性食管炎后期可導(dǎo)致食管狹窄、Barrett食管，嚴(yán)重者可導(dǎo)致食管癌變，其逐漸演變的過程為反流性食管炎→Barrette食管→異型增生→癌變。本型患者治宜理氣活血，化痰散結(jié)。主方選用啟膈散、血府逐瘀湯等加減。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，45歲，2017年1月2日初診?；颊咧饕颉胺此帷?月余”就診?；颊咦栽V因工作不順，情緒不佳，飲食不規(guī)律導(dǎo)致近5月來感反酸、燒心，不思飲食，或食后吞咽不暢，伴惡心，暖氣明顯，胸骨后有燒灼感，情志不暢時(shí)加重，2016年10月曾在山西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院行電子胃鏡檢查提示：反流性食管炎（GradeB）。給予奧美拉唑腸溶膠囊、莫沙必利等西藥口服后反酸、燒心癥狀緩解不明顯，且反復(fù)發(fā)作。今求助于中醫(yī)藥治療，刻下癥見：反酸、燒心明顯，伴惡心，暖氣，胸骨后有燒灼感，精神、飲食、睡眠差，小便調(diào)，大便偏干，舌質(zhì)紅，苔少，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：反流性食管炎。中醫(yī)診斷：吞酸 證屬肝胃郁熱。治宜清肝和胃、降逆止呃。給予自擬調(diào)胃降逆湯：柴胡15g，黃連6g，吳茱萸6g，半夏10g，旋覆花15g，代赭石20g，海螵蛸20g，瓦楞子20g，枳實(shí)15g，白芍20g，黨參20g，大棗6g，甘草6g。日1劑，水煎400mL，早晚溫服，7劑為1個(gè)療程。囑患者忌食辛辣刺激食物。2017年1月10日復(fù)診，患者訴反酸、燒心癥狀明顯減輕，噯氣、呃逆次數(shù)減少，大便難，原方基礎(chǔ)上加大黃2g，生地黃15g。囑患者繼續(xù)服用1個(gè)療程，服用方法同初診。2017年1月17日三診?；颊咭褵o明顯反酸、燒心，飲食、睡眠可，大小便正常，囑患者可再服1個(gè)療程鞏固療效，服用方法同初診。以后注意規(guī)律飲食，調(diào)節(jié)情緒，防止復(fù)發(fā)。

按語：患者因工作不順，壓力較大，無人訴說，引起氣機(jī)郁滯，加之飲食不節(jié)，導(dǎo)致本病的發(fā)生。結(jié)合患者的臨床癥狀及舌脈，辨證屬于肝胃郁熱型。采用自擬調(diào)胃降逆湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行治療，方中重用肝經(jīng)之主藥柴胡，意在疏肝解郁；黃連、吳茱萸、半夏三者相配清瀉肝胃之火；旋覆花、代赭石相配降氣化痰止嘔；海螵蛸、瓦楞子相配制酸止痛；枳實(shí)、白芍相配寬胸散結(jié)、和胃降逆；黨參、甘草、大棗三者合用補(bǔ)益氣血，健運(yùn)脾胃。諸藥合用，共達(dá)疏肝和胃、降逆止嘔之效，故能夠取得較好的臨床療效。

4 小結(jié)

反流性食管炎在發(fā)病、治療過程中與肝密切相關(guān)，而肝胃不和，氣機(jī)升降失常是其基本病機(jī)，故治療上應(yīng)肝胃同治，以“疏肝和胃降逆”為基本原則。配以清熱、制酸、祛痰、化瘀等法，合理組方用藥，必能夠標(biāo)本兼治。同時(shí)該病的發(fā)生受到情志、飲食等其他因素的影響，應(yīng)在藥物治療的同時(shí)，注重患者的心理變化，避免精神刺激，勞逸結(jié)合，使肝氣得舒，胃氣得降，則該病可愈。

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（收稿日期：2017-11-21 編輯：程鵬飛）