八段錦輔助治療高血壓的系統(tǒng)評價

覃靖　孫治中

【摘 要】 目的：對八段錦輔助治療高血壓進行系統(tǒng)評價，為八段錦輔助治療高血壓提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。方法：通過檢索萬方數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫以及Pubmed等外文數(shù)據(jù)庫進行文獻的篩選。采用Revman 5.2以及Stata 14.0軟件進行Meta分析。結(jié)果：納入符合要求的中文文獻15篇，共計1191例患者。Meta分析表明，八段錦輔助治療高血壓在收縮壓（WMD為-6.93，95%CI[-8.45，-5.41]）、舒張壓（WMD為-3.76，95%CI[-5.05，-2.47]）、總膽固醇（WMD為-0.56，95%CI[-0.87，-0.24]）、甘油三酯（WMD為-0.29，95%CI[-0.45，-0.13]）、體重指數(shù)（WMD為-1.20，95%CI[-1.64，-0.77]）方面存在統(tǒng)計學(xué)意義。Beggs定量檢驗提示未存在發(fā)表偏倚（P=0.434）。結(jié)論：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，八段錦輔助治療高血壓有較好的臨床療效，但由于存在方法學(xué)缺陷，需要開展多中心、大樣本的雙盲隨機對照試驗支持其療效。

【關(guān)鍵詞】 八段錦；高血壓；系統(tǒng)評價；序貫分析

【中圖分類號】R544.1 【文獻標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2018）08-0052-06

高血壓病是一種動脈血壓升高的進行性“心血管綜合征”，可引起心、腦、腎等臟器功能結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致臟器損害和功能的衰竭[1]。目前我國約有2億高血壓病患者，相當(dāng)于每5人就有1人患有高血壓，而且仍呈繼續(xù)增長趨勢[2]。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，目前我國高血壓病存在“三高三低”的現(xiàn)象 ，即患病率、致殘率、死亡率高， 知曉率、服藥率和控制率低，高血壓的防治任務(wù)仍較為艱巨[3]。

目前高血壓病的治療藥物主要有β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑、非噻嗪類利尿劑、鈣離子拮抗劑（CCB）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）6類[4]。高血壓患者往往需要長期、聯(lián)合服用多種降壓藥以達到穩(wěn)定血壓的治療效果。而降壓藥的長期使用也可給患者帶來電解質(zhì)紊亂、心動過緩、體位性低血壓等不良反應(yīng)[5]。運動療法被世界衛(wèi)生組織（WHO）和國際高血壓學(xué)會 （ISH）推薦為非藥物的重要降壓方法之一，美國高血壓全國聯(lián)合會更是推薦運動療法作為I級和II級高血壓的非藥物療法，其屮有氧運動也被認(rèn)為是治療和預(yù)防高血壓病的一種有效的方法[6-7]。

八段錦被認(rèn)為是一種中國傳統(tǒng)的養(yǎng)生運動，小強度的有氧運動[8]。它以中醫(yī)陰陽、臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)，包含8個圓活連貫、動靜相兼動作，八段錦的鍛煉具有疏通經(jīng)絡(luò)、柔筋健骨、調(diào)節(jié)氣血運行和人體臟腑陰陽平衡的功能[9]。目前有關(guān)八段錦鍛煉治療高血壓病的相關(guān)文獻報道日益增多，本研究旨在綜合定量評價目前的相關(guān)文獻報道，對八段錦鍛煉在高血壓病的預(yù)防和治療中的效果進行系統(tǒng)評價，為八段錦鍛煉在高血壓病防治中運用和推廣提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究納入文獻為隨機對照臨床試驗。原始文獻必須設(shè)有對照組和治療組。②納入的研究對象必須符合高血壓的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。③對照組治療措施：常規(guī)降壓治療（口服降壓藥等）；治療組的干預(yù)措施為：常規(guī)降壓治療+八段錦鍛煉。④結(jié)局指標(biāo)至少包括以下的指標(biāo)之一：治療后患者收縮壓、舒張壓、總膽固醇、甘油三酯、體重（BMI）指數(shù)變化。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：高血壓診斷參照《中國高血壓防治指南》（2005版）血壓水平評定標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①動物實驗、個案病例報道、專家經(jīng)驗；②重復(fù)發(fā)表的文獻；③非八段錦治療高血壓的臨床報道；④無對照組的臨床研究；⑤原文不規(guī)范，有明顯錯誤；⑥八段錦聯(lián)合其他氣功療法治療高血壓的臨床試驗；⑦八段錦聯(lián)合其他中醫(yī)藥療法（如中藥湯劑、針灸推拿）。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 降壓標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部發(fā)布的《中藥新藥治療高血壓病臨床研究指導(dǎo)原則》[11]。顯效：舒張壓下降以10 mmHg上，并達到正常范圍。舒張壓雖然未降到正常，但己下降20 mmHg或以上；須具備其中1項。有效：舒張壓下降不到10 mmHg，但已降至正常范圍。舒張壓較治療前下降10～19 mmHg，但未達到正常范圍。收縮壓較治療前下降30 mmHg以上，須具備其中1項。無效：未達到以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 檢索方法 文獻來源包括Pubmed、EMBASE以及Cochrane Library外文數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)（CNKI），萬方數(shù)據(jù)庫，維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CMB）。中文檢索詞包括：“八段錦”O(jiān)R“氣功”為主題詞（#1）；“高血壓”O(jiān)R“血壓”為主題詞（#2）；檢索策略為#1and#2。英文檢索詞包括：（Hypertension） OR（ high blood pressure） AND （（Ba duan jin） OR（ Qi Gong） ，采用自由詞檢索，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選出八段錦治療高血壓的臨床隨機對照試驗（RCT試驗）。同時根據(jù)參考資料追蹤查閱相關(guān)文獻。

1.5 納入資料的篩選 由兩名研究者獨立完成對文獻的初步篩查，完成后兩位作者進行交叉核對，第3位作者解決兩項過程中的不一致問題。資料提取內(nèi)容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、發(fā)表年份、第一作者等；② 研究對象的基線特征，包括年齡、性別、病程、療程等；③結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果數(shù)據(jù)。

1.6 質(zhì)量評價及資料提取 文獻質(zhì)量評價由兩名評價員按Cochrane系統(tǒng)評價手冊進行評價。根據(jù)納入研究文獻的內(nèi)容進行評價。分為：低偏倚風(fēng)險（low risk）、不清楚（unclear）、高偏倚風(fēng)險（high risk）3個方面。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 ①采用Revman 5.3軟件以及Stata 14.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。異質(zhì)性分析：檢驗水準(zhǔn)采用P=0.05，即P<0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，可認(rèn)為存在異質(zhì)性。P>0.1則認(rèn)為各研究沒有異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行分析，反之采用隨機效應(yīng)模型。②采用漏斗圖以及Beggs檢驗對文章潛在的發(fā)表偏倚進行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 根據(jù)文獻檢索式進行檢索，在各個數(shù)據(jù)庫初檢出相關(guān)文獻1254篇，其中，中國知網(wǎng)（CNKI）447篇，中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CMB）443篇，維普數(shù)據(jù)庫158篇，萬方數(shù)據(jù)庫87篇，Pubmed 83篇、EMBASE 37篇以及Cochrane Library 9篇。排除重復(fù)文獻489篇，排除動物實驗、個案病例報道以及專家經(jīng)驗165篇；通過閱讀文題和摘要，排除八段錦聯(lián)合其他中醫(yī)療法治療高血壓的臨床報道133篇，排除無對照組的臨床試驗347篇，排除八段錦聯(lián)合其他氣功療法治療高血壓的臨床試驗88篇，并進一步閱讀全文后，排除不符合結(jié)局指標(biāo)17篇，最終共納入符合要求的文獻15篇。納入的15篇文獻均提及到性別、年齡、干預(yù)措施以及結(jié)局指標(biāo)。各納入研究的具體情況詳見表1。

2.2 文獻的質(zhì)量評價 納入的15篇文獻的質(zhì)量評價如圖1所示。①所有文獻均提及隨機分組方法，其中11篇采用隨機數(shù)字表法[12—22]，3篇文獻提及隨機分組法，但未言及具體的隨機方法[23—25]，1篇文獻提及按治療方法不同分組[9]。② 1篇文獻[19]提及到了分配隱藏，4篇文獻提及到盲法[14，15，17，21]，余下均未提及。③納入文獻研究對象的一般情況，如性別、年齡、病情等分布比較均衡，基線可比性較好。如圖1所示。

3 Meta分析的結(jié)果

3.1 收縮壓分析 納入的15項研究的異質(zhì)性檢驗結(jié)果：I2=74%，表明納入研究具有存在異質(zhì)性，選用隨機效應(yīng)模型。WMD為-6.93，95% CI[-8.45，-5.41]，合并效應(yīng)檢驗Z=8.92，P<0.00001，表明治療組與對照組在降低收縮壓方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義。如圖2所示。

3.2 舒張壓分析 納入的15項研究的異質(zhì)性檢驗結(jié)果：I2=78%，表明納入研究具有存在異質(zhì)性，選用隨機效應(yīng)模型。WMD為-3.76，95% CI[-5.05，-2.47]，合并效應(yīng)檢驗Z=5.70，P<0.00001，表明治療組與對照組在降低收縮壓方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義。如圖3所示。

3.3 總膽固醇分析 納入的6項研究的異質(zhì)性檢驗結(jié)果：I2=74%，表明納入研究具有存在異質(zhì)性，選用隨機效應(yīng)模型。WMD為-0.56，95%CI[-0.87，-0.24]，合并效應(yīng)檢驗Z=3.49，P=0.0005，表明治療組與對照組在降低收縮壓方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義。如圖4所示。

3.4 甘油三酯分析 納入的6項研究的異質(zhì)性檢驗結(jié)果：I2=59%，表明納入研究具有存在異質(zhì)性，選用隨機效應(yīng)模型。WMD為-0.29，95%CI[-0.45，-0.13]，合并效應(yīng)檢驗Z=3.58，P=0.0003，表明治療組與對照組在降低收縮壓方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義。如圖5所示。

3.5 體重指數(shù)分析 納入的6項研究的異質(zhì)性檢驗結(jié)果：I2=30%，表明納入研究具有存在異質(zhì)性，選用隨機效應(yīng)模型。WMD為-1.20，95%CI[-1.64，-0.77]，合并效應(yīng)檢驗Z=5.47，P<0.00001，表明治療組與對照組在降低收縮壓方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義。如圖6所示。

3.6 發(fā)表偏倚 采用Stata軟件對發(fā)表偏倚進行Beggs定量檢測，P=0.434。不考慮存在偏倚。如圖7所示。

4 討論

研究[26]顯示我國現(xiàn)有超過2億的高血壓患者，每年由于血壓升高而死亡約有150萬人，每年300萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關(guān)，在高血壓治療方面，我國每年花費醫(yī)藥費高達400億元。但迄今為止，高血壓病尚無根治的治療方法，因此其早期防治具有重要意義。

八段錦屬于有氧運動范疇，研究[27]已證實有氧運動是原發(fā)性高血壓輔助治療的有效手段。 本Meta共納入15篇RCT文獻，共計1191例患者。Meta分析結(jié)果顯示，八段錦鍛煉能顯著降低高血壓患者收縮壓、舒張壓、總膽固醇、甘油三酯及體重指數(shù)。與對照組相比差異均有統(tǒng)計學(xué)差異。提示八段錦鍛煉對高血壓病具有良好的治療作用。對與八段錦的降壓機制，目前研究[28]認(rèn)為其機制可能與以下幾方面有關(guān)：①八段錦鍛煉能通過調(diào)節(jié)血脂、降低血糖延緩血管硬化和血管彈性下降的進程；②調(diào)節(jié)體液因子，降低血液中C反應(yīng)蛋白含量，減少血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能；③改善血液流變性，降低全血黏度、全血還原黏度纖維蛋白濃度、紅細胞剛性指數(shù)和聚集指數(shù)；④改善患者精神狀態(tài)，降低交感神經(jīng)興奮性；⑤降低體重指數(shù)，從而降低高血壓患病的風(fēng)險[29]。

異質(zhì)性檢驗方面，在本Meta分析中，關(guān)于八段錦鍛煉對高血壓病患者的收縮壓、舒張壓，總膽固醇、總甘油三酯的調(diào)節(jié)的相關(guān)文獻I2檢驗均呈中度異質(zhì)性，而對八段錦鍛煉調(diào)節(jié)高血壓病患者的體重指數(shù)的相關(guān)文獻I2檢驗則呈輕度異質(zhì)性。因此采用Stata軟件對納入的15個研究進行針對發(fā)表偏倚進行Beggs定量檢測（見圖7），得P=0.434>0.05，提示所納入文獻不存在發(fā)表偏倚。因此其異質(zhì)性不考慮與發(fā)表偏倚相關(guān)。筆者在進行Meta分析的過程中發(fā)現(xiàn)，目前有關(guān)八段錦鍛煉治療高血壓病的文獻顯示，八段錦鍛煉運用僅限于I級、II級的原發(fā)性高血壓病的患者中，尚未見其運用于III級高血壓聯(lián)合藥物治療的患者中的隨機對照試驗。且通過八段錦鍛煉降壓的患者在隨訪1年后，舒張壓、收縮壓仍有不同程度回升，雖對比對照組，回升程度較低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這提示八段錦鍛煉在高血壓病中的運用的適用范圍以及八段錦鍛煉降血壓的效果與鍛煉時長相關(guān)性，仍需進一步的研究討探。

綜上所述，八段錦鍛煉作為一種運動療法，對高血壓病患者具有良好的輔助治療作用，希望將來臨床研究者能進一步開展多中心、大樣本的雙盲RCT來進一步驗證八段錦在高血壓病防治中的價值。

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（收稿日期：2018-03-07 編輯：鄧佳麗）