葉天士《臨證指南醫(yī)案》辨治“痿痹”經(jīng)驗(yàn)探析

張寧 姚鵬宇 孫豐雷

【摘 要】 “痿痹”是以肢廢不用或兼痹痛為主癥的一種虛實(shí)夾雜肢體經(jīng)絡(luò)病。文章通過對(duì)葉天士《臨證指南醫(yī)案》中治療痿痹的驗(yàn)案進(jìn)行分析，明確葉氏對(duì)痿痹病機(jī)的認(rèn)識(shí)為肝腎虧虛、陽明虧乏，濕熱、痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，虛實(shí)夾雜；辨證以衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與臟腑辨證相結(jié)合，并提出辨證分期的理論；分析葉氏“痿痹”治療特色以溫養(yǎng)宣通為基本大法，強(qiáng)調(diào)經(jīng)熱則痹，絡(luò)熱則痿；新邪急散，宿邪緩攻，治法以溫養(yǎng)肝腎、清利濕熱、祛痰化瘀、固衛(wèi)卻邪等為主。

【關(guān)鍵詞】 葉天士；痿痹；辨治經(jīng)驗(yàn)；病因病機(jī)；治療特色

【中圖分類號(hào)】R249.2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2018）04-0004-03

葉桂（1667-1746），字天士，號(hào)香巖，晚號(hào)上津老人，江蘇吳縣人，系世醫(yī)名家，天士勤奮好學(xué)，聞?dòng)兴L(zhǎng)即以師禮事之，10年間先后從師17人。其一生診務(wù)繁忙，無暇著書，《臨證指南醫(yī)案》一書系由其門人編撰而成，記錄了葉天士臨證經(jīng)驗(yàn)與主要學(xué)術(shù)思想?，F(xiàn)對(duì)于《臨證指南醫(yī)案》中關(guān)于“痿痹”醫(yī)案進(jìn)行分析，總結(jié)其學(xué)術(shù)特色。

“痿痹”，是以四肢痿弱無力、痹痛、不能運(yùn)動(dòng)為主癥的疾病[1]，首見于《素問·氣交變大論》中“暴攣痿痹，足不任身”、《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注·異法方宜論篇第十二》詮之“痿痹者，手足之氣逆，而痿弱不用也”，可知痿痹病機(jī)在于經(jīng)脈氣血運(yùn)行不利并兼不足，系肢體經(jīng)絡(luò)疾病的一種。

1 痿痹論

痿痹一名首見于《內(nèi)經(jīng)》，書中痿、痹均設(shè)專篇論述，而于痿痹僅見寥寥數(shù)語，然其因機(jī)理法參《素問》“痿論”、“痹論”二篇亦可知矣。隋·巢元方詳論痿痹病因病機(jī)，《諸病源候論·卷三》云“夫風(fēng)寒濕三氣合為痹。病在于陰，其人苦筋骨痿枯，身體疼痛，此為痿痹之病，皆愁思所致，憂慮所為”，明痿痹之疾始于痹病，《素問·痿論》亦有“大經(jīng)空虛，發(fā)為脈痹，傳為脈痿”之關(guān)于因痹致痿之論述。

明·王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中云：“留著之邪與流行榮衛(wèi)真氣相擊搏，則作痛痹，若不干其流行出入之道，則不痛，但痿痹耳”，同時(shí)代《慎齋遺書》云“虛弱則痰火起于手足內(nèi)，而正不勝邪，痿痹作矣”，而正虛邪實(shí)成為公認(rèn)的痿痹病理特點(diǎn)，同時(shí)濕熱因素也成為痿痹的主要病因之一，《臨證指南醫(yī)案》濕熱致痿痹醫(yī)案有4則，清·陳士鐸《辨證錄》指出：“痿、痹可以同病，名曰痿痹”，明確痿痹是痿病與痹病的合病，《寓意草》中“論徐岳生將成痿痹之證”，系較為完善的論述痿痹醫(yī)案之一。統(tǒng)觀歷代文獻(xiàn)，關(guān)于痿痹的論述十分匱乏，而關(guān)于痿證、痹證單獨(dú)的論述十分豐富。這與歷代醫(yī)家對(duì)于“痿痹分論”有著密切關(guān)系，自《內(nèi)經(jīng)》伊始，《素問》痿、痹兩篇，將痿痹分列，后世醫(yī)家不斷加以鑒別分析，但是無論從臨床角度、還是痿痹起源來看，鑒別痿痹的理論都有所不足，且痿痹難以絕對(duì)分開，茲將痿痹鑒別方法淺論如下，并議不足：①內(nèi)外病因鑒別法，《古今醫(yī)徹》云“痹者從外而入，痿者自內(nèi)而出”，認(rèn)為內(nèi)外病因的不同是二者的主要差異，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，《臨證指南醫(yī)案·痹》中王氏醫(yī)案云“風(fēng)濕腫痹，舉世皆以客邪宜散…不明先因勞倦內(nèi)傷也。蓋邪之所湊，其氣必虛”，而《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材也明確“痹證以正虛衛(wèi)外不固為發(fā)病內(nèi)在基礎(chǔ)，以感受外邪為發(fā)病外在條件”[2]的病變特點(diǎn)；②痛與不痛鑒別法，這也是最為普遍認(rèn)同的鑒別點(diǎn)，《證治匯補(bǔ)》即見論述，名醫(yī)丁甘仁也認(rèn)為“痿不痛，痹則為痛”，然考究《內(nèi)經(jīng)·素問·痹論》就有“痹或痛、或不痛”之論，而《臨證指南醫(yī)案·痿》其中如俞案、廉三二案等俱是痿病而痛者；其他如痹實(shí)痿虛等論，皆有所不備，這些鑒別只能相較于部分痿、痹的鑒別有所意義，而對(duì)于痿痹的明確界限卻難以劃分?！杜R證指南醫(yī)案》多有痿痹同論之案，其治則治法也多相類，然痿痹混稱古即有之，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有許多“痹痿”的記載，就此《說文》認(rèn)為：“古多痿痹連言，因痹而痿也”[3]。國(guó)醫(yī)大師李濟(jì)仁提出“痹痿統(tǒng)一論”，從病因、病機(jī)、病程規(guī)律、治則治法四個(gè)角度論述了痿痹合論的可行性[4]?！杜R證指南醫(yī)案》中痿痹同治的學(xué)術(shù)思想，滲透在痿痹治療的各個(gè)方面，而把痹痿看做同一疾病的兩個(gè)階段，更容易理解。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

茲選取葉氏治療痿痹代表性驗(yàn)案10則，以痿痹十案為主，參以他案，詮理釋法，尋方探藥，總結(jié)葉氏經(jīng)驗(yàn)。

2.1 辨證診病立新法 對(duì)于痿痹病的辨證是葉氏迥異于其他醫(yī)家的臨證特色，從《臨證指南醫(yī)案》中可以看出，葉氏對(duì)于痿痹病的辨證，融合了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、臟腑辨證與經(jīng)絡(luò)辨證，提出了經(jīng)絡(luò)分期辨證的理論。經(jīng)絡(luò)分期辨證系將痿痹病依據(jù)病程發(fā)展規(guī)律分為痹證為主、痿證為主的兩個(gè)階段，依據(jù)“邪中于經(jīng)則痹，中于絡(luò)則痿”、“初病在經(jīng)，久則入絡(luò)”等理論，并結(jié)合衛(wèi)氣營(yíng)血的傳變規(guī)律，對(duì)痿痹病進(jìn)行了簡(jiǎn)明扼要的分期。邪熱內(nèi)郁，亦有深淺之別，或郁于氣分，或郁于營(yíng)分，即“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)”[5]。但葉氏的經(jīng)絡(luò)分期辨證的兩個(gè)階段并非截然分開，而是相互關(guān)聯(lián)，相互影響?！杜R證指南醫(yī)案·痿論》洪四三案最能體現(xiàn)這一思想，其中闡述了痹證病經(jīng)、痿證病絡(luò)源于《金匱要略》一書中“經(jīng)熱則痹，絡(luò)熱則痿”，并成為痿痹辨治的重要原則之一（此論全書共見4次，然考《金匱要略》及各家金匱注本均未見此語，故當(dāng)為葉氏于仲景之學(xué)體悟心得），而其中兩診所立“治在氣分”、“當(dāng)治營(yíng)中”之法，也體現(xiàn)了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的應(yīng)用。同時(shí)葉氏根據(jù)“初病在經(jīng)，久則入絡(luò)”，又提出“新邪宜急散，宿邪宜緩攻”的治療規(guī)律。必知病明證，而后立法組方，葉氏以此辨證之法，辨治痿痹，法簡(jiǎn)而理明，隨證立方應(yīng)手即得。

2.2 由痹成痿看氣機(jī) 《臨證指南醫(yī)案·痿》吳二十云“經(jīng)脈為痹，始病繼以瘡痍，漸致痿軟筋弛”論述了痹病轉(zhuǎn)化痿病的病變規(guī)律，而“津液不得升降，營(yíng)衛(wèi)不肯宣通”系痹轉(zhuǎn)痿的病因，初期為痹久而成痿，是痿痹病的類型之一，也是葉氏辨證分期診療常用的病型。邪之久踞耗散正氣，壅滯經(jīng)絡(luò)，氣血不得至，漸至痿廢，其特點(diǎn)在于經(jīng)絡(luò)阻塞導(dǎo)致氣血不達(dá)，即體痹漸至用痿，結(jié)構(gòu)病變而逐漸引發(fā)功能病變的一類?！杜R證指南醫(yī)案·中風(fēng)》中亦不乏中風(fēng)而痿者，亦與痹久成痿相類，其治法當(dāng)截?cái)嗯まD(zhuǎn)，不致病變發(fā)展，須知痿痹日久，“熱入陰分血中，致下焦為甚”。從其傳變可知，氣機(jī)的通利與否是為關(guān)鍵，而這也是葉氏始終把握宣通治法的原因。

2.3 治療痿痹取陽明 “治痿獨(dú)取陽明”是中醫(yī)治療痿病的最常用方法，首見于《素問·痿論》?！杜R證指南醫(yī)案·痹》載“考古圣治痿痹獨(dú)取陽明，惟通則留邪可拔耳”，明確了痿痹之治當(dāng)取陽明。葉氏認(rèn)為陽明虛是痿痹的病機(jī)，并分為“陽明脈空，厥陰風(fēng)動(dòng)”與陽明脈衰、胃氣壅窒，不能束筋骨利機(jī)關(guān)兩大類。葉氏提出“《內(nèi)經(jīng)》論治痿獨(dú)取陽明，無非流通胃氣也”的治法，其立方或用自擬陽明流暢氣血方（黃芪、白術(shù)、防己、獨(dú)活、薏苡仁、茯苓）或以玉屏風(fēng)散合桂枝湯加味，陽明虛厥陰風(fēng)動(dòng)者與犀角地黃湯合方，并加天麻、鉤藤、桑葉等熄風(fēng)之品；兼有外邪者，遵“參術(shù)益氣，佐以風(fēng)藥，氣壯托出其邪”，以通補(bǔ)陽明之方藥加防風(fēng)、羌活等風(fēng)藥，然葉氏《幼科要略》有“上天蟲乃疏表風(fēng)藥，山甲乃攻經(jīng)隧風(fēng)藥”之語，知葉氏所謂之風(fēng)藥非只囿于草木之屬；胃氣不通者，可服更衣丸，見廉三二案。葉氏于痿痹之治取陽明，通補(bǔ)并用，頗有深意。從葉氏醫(yī)案可以看出痿痹實(shí)為一病，不過程度有所差異，病變中心有所側(cè)重，而無痿、痹之分。

2.4 溫養(yǎng)宣通為治則 溫養(yǎng)宣通為葉天士對(duì)于痹痿所立之治則，“斯清陽流行不息，肢節(jié)脈絡(luò)舒通”，葉氏于治法施用以循經(jīng)絡(luò)氣血病變先后之序，初以經(jīng)絡(luò)阻滯為主，宣通清解，體質(zhì)壯實(shí)者，攻散搜剔可用，繼而漸入下焦，日漸痿廢，“濕熱混處血絡(luò)之中，搜逐甚難”，宣通兼以通補(bǔ)溫養(yǎng)奇經(jīng)、補(bǔ)肝腎。葉氏于宣通又有氣血之分，流通肢節(jié)脈絡(luò)，宣通經(jīng)氣之品如片姜黃、白蒺藜、海桐皮、獨(dú)活、羌活、桂枝、桑枝等品；通行血絡(luò)則以當(dāng)歸、丹皮、桃仁、生地為主；而“搜剔動(dòng)藥”則如蜣螂、全蝎、地龍、山甲。痿痹因濕熱而起者甚多，葉氏多選茵陳、蠶砂、萆薢、薏苡仁、黃柏等品，隨證加入。葉氏于痿痹宣通之法，概而論之，此四類也，其于溫養(yǎng)補(bǔ)益則著眼奇經(jīng)，葉氏常從陽維、陰維入手溫養(yǎng)奇督，潤(rùn)脈通絡(luò)。用藥上多選擇血肉有情之品填補(bǔ)奇經(jīng)，再配以溫通經(jīng)脈之藥，如茴香、當(dāng)歸、桂枝、川芎、茯苓等，共奏補(bǔ)益肝腎、扶正祛邪之效[6]。葉氏于宣通之時(shí)常配通補(bǔ)陽明之品，取氣盛逐邪之意。所立之法，各有所長(zhǎng)，臨床多相互配合，治氣而不忘治血，攻邪而不忘扶正。

2.5 固衛(wèi)卻邪可預(yù)防 《臨證指南醫(yī)案·痹》載王氏案初因“努力經(jīng)氣受傷，客邪乘衛(wèi)陽之疏而入”導(dǎo)致“風(fēng)濕阻遏經(jīng)隧”，濕傷陽氣并因醫(yī)家但以散邪而無補(bǔ)誤治，終至癥見“手足如墜如無”、“遺泄陰傷”。葉氏遵《素問遺篇·刺法論》“邪之所湊，其氣必虛”，提出痿痹之病，有先因勞倦內(nèi)傷，后招至客邪來犯的發(fā)病特點(diǎn)，并立“固衛(wèi)陽以卻邪”之治法，頗有防病于未、杜漸于微之意，同篇亦有“衛(wèi)陽單薄，三氣易襲”之論。隨固衛(wèi)卻邪治法而出之方，即玉屏風(fēng)散（白術(shù)、防風(fēng)、黃芪）與舒筋方（赤芍、海桐皮、當(dāng)歸、白術(shù)各錢半，片姜黃二錢，羌活、炙甘草各一錢，水姜煎）或桂枝湯之合方加減，其于玉屏風(fēng)之用，芪術(shù)多以二三錢之量，防風(fēng)以五分之用，以補(bǔ)虛固衛(wèi)。

2.6 成方變通能活用 《臨證指南醫(yī)案》于痿痹之治，擇用成方頗多，其中經(jīng)方如黃芪桂枝五物湯、桂枝湯、防己黃芪湯、木防己湯，時(shí)方如石刻安腎丸（《世醫(yī)得效方》）、四斤丸（《太平惠民和劑局方》）、金剛丸（《保命集》）、虎潛丸（《丹溪心法》）、地黃飲子（《圣濟(jì)總錄》）、家韭子丸（《三因極一病證方論》）等，雖效法古人，然葉氏能靈活變通。葉氏于成方之用，有守方、增味、減味、守意等四種，守方即原方施用，增味、減味則為增加改變方劑中藥味，守意即遵循原方意旨而改變藥物組成，或取其偏，或取其正。如其用木防己湯，《臨證指南醫(yī)案·痹》吳氏以生石膏、杏仁、桂枝、薏苡仁、木防己而用，增損并施，宣利氣機(jī)，兼清濕熱；同卷某案又有取桂枝、人參，加狗脊、蠶沙等品，“微通陽氣”；其用四斤丸、金剛丸，則合而用之。葉氏于方藥之明辨，加減之靈活，可窺一斑。

3 結(jié)語

醫(yī)家多將痿痹分立而論，然觀葉氏臨證醫(yī)案，痿痹病因病機(jī)多有相類，論治之法多有相類，未有治痹之藥，不能用于治痿者，痿痹同論，實(shí)為葉氏治痿、治痹之特色，而臨床應(yīng)用也頗有切實(shí)可行之用。

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