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    持續(xù)血液灌流對(duì)急性百草枯中毒患者血漿炎癥及氧化應(yīng)激損傷指標(biāo)的影響*

    2018-09-18 00:57:54高珣李敬王維展肖青勉葉艷巧
    關(guān)鍵詞:灌流中毒血漿

    高珣,李敬,王維展,肖青勉,葉艷巧

    (河北省衡水市哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院,河北 衡水 053000)

    百草枯(Paraquat, PQ)也叫克蕪蹤,為非選擇性吡啶類除莠劑,對(duì)人類毒性極高,中毒病死率在45%~90%,其中口服患者病死率>90%[1]。PQ中毒病情兇險(xiǎn),進(jìn)展迅速,目前臨床尚無特效解毒劑,因此對(duì)PQ中毒的相關(guān)治療尤為重要。近年來,血液灌流(Hemoperfusion, HP)通過吸附作用清除體內(nèi)的PQ,已在國內(nèi)達(dá)成共識(shí)[2]。多項(xiàng)研究顯示,HP降低急性百草枯中毒(acute paraquat poisoning, APP)病死率,改善患者的預(yù)后[3-5]。理論上,根據(jù)血液中的毒物濃度或口服量可選擇一次性使用1個(gè)或多個(gè)灌流器。對(duì)PQ中毒,國內(nèi)外目前尚無統(tǒng)一規(guī)范的治療手段,無有效客觀地判定病情程度和療效的客觀指標(biāo)。Presepsin為近年新發(fā)現(xiàn)的機(jī)體炎癥因子,本研究通過對(duì)APP患者給予早期持續(xù)HP治療,同時(shí)在不同時(shí)間段檢測(cè)血漿中Presepsin水平,探討該方案的臨床療效。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2014年3月-2016年9月于河北省衡水市哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院急診重癥病房收治的APP患者92例。其中,男性48例,女性44例;年齡19~47歲,平均(41.38±7.91)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):首診口服中毒患者,中毒劑量10~50 ml,中毒至入院時(shí)間<4h。排除標(biāo)準(zhǔn):其他途徑中毒者,既往無心、肺、肝及腎疾患等原發(fā)基礎(chǔ)疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和治療組,每組46例。對(duì)照組男性22例,女性24例;年齡20~47歲,平均(39.62±8.64)歲;體重50~63 kg,平均(57.38±5.52)kg;口服劑量10~48 ml,平均(20.12±6.85)ml;首次洗胃時(shí)間0.5~1.8 h,平均(1.62±0.03)h。治療組男性26例,女性20例;年齡19~45歲,平均(40.97±8.67)歲;體重51~62 kg,平均(57.81±5.55)kg;口服劑量13~50 ml,平均(19.12±8.37)ml;首次洗胃時(shí)間0.6~1.7 h,平均(1.59±0.04)h。兩組患者一般臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),所有治療和檢測(cè)獲得患者或家屬的知情同意。

    1.2 方法

    患者入院后給予洗胃、催吐、導(dǎo)瀉及大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊療法,清除氧自由基、保護(hù)臟器、補(bǔ)液且支持治療。予以股靜脈留置雙腔靜脈導(dǎo)管,用JF-800A型血液灌流機(jī)和HA330-Ⅰ灌流器(珠海健帆生物科技股份有限公司)床旁血液灌流,血液流速在180~220 ml/min。對(duì)照組:入院2 h內(nèi)進(jìn)行床旁HP,第1次血液灌流時(shí)間為入院1.4~2 h,HP時(shí)間持續(xù)2 h(1個(gè)灌流器),8 h/次,連續(xù)3 d。治療組:入院2 h內(nèi)開始行床旁持續(xù)HP,HP時(shí)間持續(xù)4 h(2個(gè)灌流器),第1次血液灌流時(shí)間為入院1.6~1.9 h,之后檢測(cè)血漿PQ濃度,若能檢測(cè)到血漿PQ的血藥濃度,則繼續(xù)HP治療,更換血液灌流器1次/2 h,連續(xù)應(yīng)用2個(gè)灌流器后,檢測(cè)血漿PQ濃度,如此連續(xù)灌流直至血漿中檢測(cè)不到PQ成分為止。

    1.3 檢測(cè)指標(biāo)

    患者分別在治療前、治療后3 d抽肘靜脈血10 ml,3 000 r/min離心10 min,并分離提取血清,用酶聯(lián)免疫分析法(BIOBASE-EL10A酶聯(lián)免疫分析儀,山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司)檢測(cè)TNF-a、IL-6水平;化學(xué)比色法(GC7890氣相色譜儀,濟(jì)南前程分析儀器有限公司)檢測(cè)MDA、SOD水平;于治療前及治療后6、12和24 h用化學(xué)發(fā)光酶聯(lián)免疫檢測(cè)法(PHX-2012半自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀,南京普朗醫(yī)療設(shè)備有限公司)檢測(cè)血漿中Presepsin水平,LC-MS氣相色譜法(2695液質(zhì)聯(lián)用儀,美國WATERS公司)檢測(cè)血漿PQ濃度。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析;計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示,比較用χ2檢驗(yàn),相關(guān)性分析采用Pearson法,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者治療前后TNF-a、IL-6、MDA及SOD比較

    兩組患者治療前TNF-α、IL-6、MDA及SOD比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者治療后TNF-α、IL-6、MDA及SOD比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),對(duì)照組均高于治療組。見表1。

    2.2 兩組患者治療前后血漿Presepsin水平比較

    對(duì)照組患者治療前及治療后6、12和24 h血漿Presepsin水平分別為(1 019.09±263.62)、(3 143.23±276.12)、(4 254.31±301.42)和(3 351.02±319.06)pg/ml,治療組患者分別為(1 028.81±305.52)、(2 485.37±339.63)、(3 438.63±289.26)和(2 072.48±323.41)pg/ml, 兩 組 比 較, 采 用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析,結(jié)果如下:①不同時(shí)間點(diǎn)的血漿Presepsin水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=18.425,P=0.000);②兩組患者血漿Presepsin水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=68.473,P=0.000);③兩組患者血漿Presepsin水平變化趨勢(shì)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=12.074,P=0.000)。見圖1。

    表1 兩組患者治療前后TNF-a、IL-6、MDA及SOD比較 (n =48,±s)

    表1 兩組患者治療前后TNF-a、IL-6、MDA及SOD比較 (n =48,±s)

    TNF-α/(ng/L) IL-6/(ng/L) MDA/(μmol/L) SOD/(u/L)治療前 治療后3 d 治療前 治療后3 d 治療前 治療后3 d 治療前 治療后3 d對(duì)照組 0.77±0.05 1.53±0.09 0.30±0.03 0.98±0.03 8.12±0.11 6.02±0.06 51.93±8.93 98.82±6.37治療組 0.78±0.04 1.02±0.06 0.29±0.05 0.72±0.06 8.10±0.08 3.76±0.09 53.04±7.46 80.65±7.21 t值 1.215 51.290 1.683 21.935 0.374 15.913 1.150 18.606 P值 0.232 0.001 0.101 0.001 0.711 0.001 0.257 0.001組別

    圖1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血漿Presepsin水平變化趨勢(shì)

    2.3 兩組患者PQ濃度比較

    對(duì)照組患者治療前及治療后6、12和24 h PQ 濃度分別為(2.19±0.25)、(1.73±0.15)、(0.94±0.07)和(0.37±0.05)μg/ml,治療組患者分別 為(2.17±0.22)、(1.26±0.11)、(0.53±0.06) 及(0.38±0.04)μg/ml,兩組比較,采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析,結(jié)果如下:①不同時(shí)間點(diǎn)的PQ濃度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=30.704,P=0.000);②兩組患者PQ濃度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=57.733,P=0.000);③兩組患者PQ濃度變化趨勢(shì)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=28.913,P=0.000)。見圖2。

    圖2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的PQ濃度變化趨勢(shì)

    2.4 患者血漿中Presepsin水平與PQ濃度的相關(guān)性

    PQ中毒患者治療前血漿中Presepsin水平與PQ濃度呈正相關(guān)(r=0.890,P=0.001),患者血漿中PQ濃度越高,Presepsin水平亦越高。治療后24 h,隨著血漿PQ濃度的逐漸減少,Presepsin水平與PQ濃度無相關(guān)性(r=0.490,P=0.106)。見圖3、4。

    圖3 治療前Presepsin水平與PQ濃度的相關(guān)性

    圖4 治療后Presepsin水平與PQ濃度的相關(guān)性

    3 討論

    PQ口服致死劑量約2~6 g,1~4 h達(dá)到血漿峰值,胃腸吸收率為5%~10%。APP病變兇險(xiǎn)、病死率很高,PQ中毒的預(yù)后和服毒劑量密切相關(guān),及時(shí)阻斷PQ吸收,有效降低血漿濃度,可減少多器官功能障礙綜合征發(fā)生率。血漿PQ濃度可作為評(píng)價(jià)APP預(yù)后的最佳指標(biāo)[6-7]。目前PQ中毒機(jī)制尚不清楚,氧化還原系統(tǒng)及細(xì)胞內(nèi)所產(chǎn)生的氧化應(yīng)激反應(yīng)是PQ中毒主要機(jī)制之一[8]。

    中毒后機(jī)體對(duì)氧化反應(yīng)敏感性增高,引起氧化應(yīng)激性損傷。MDA是脂質(zhì)過氧化物反應(yīng)的代謝產(chǎn)物,其含量間接反映過氧化反應(yīng)的程度,也能引起細(xì)胞代謝障礙;MDA水平越高,氧自由基產(chǎn)生越多。血清SOD作為機(jī)體最為主要的內(nèi)源性抗氧化劑,可有效清除超氧陰離子,減輕氧化應(yīng)激及后續(xù)的急性炎癥反應(yīng),在氧化與抗氧化平衡之間起著至關(guān)重要的作用[9]。PQ中毒所導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)是中毒所致死亡的主要原因,其中TNF-α是早期的效應(yīng)因子,炎癥瀑布樣反應(yīng)的始動(dòng)因子[10]。IL-6作為炎癥細(xì)胞分化的主要調(diào)節(jié)因子,使炎癥損傷反應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng),導(dǎo)致全身劇烈的炎癥反應(yīng)。TNF-a和IL-6水平可作為判斷APP患者病情嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)。

    Presepsin是由可溶性CD14在血液中經(jīng)蛋白酶降解所形成的氨基酸殘基組成,是介導(dǎo)脂多糖發(fā)揮病理生理學(xué)效應(yīng)的受體,能激活巨噬細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì),引發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)[11]。目前,Presepsin的相關(guān)機(jī)制尚不明確,有研究認(rèn)為Presepsin的產(chǎn)生不是單純的炎癥反應(yīng)[12-13]。其中毒時(shí)的機(jī)制可能是PQ進(jìn)入機(jī)體后,引起全身炎癥反應(yīng)綜合征,在機(jī)體釋放內(nèi)毒素時(shí)誘發(fā)產(chǎn)生Presepsin,進(jìn)一步激活下游的酪氨酸蛋白激酶和絲裂原活化蛋白激酶,引起瀑布式炎癥反應(yīng),刺激機(jī)體產(chǎn)生大量的TNF-α、IL-6等炎癥因子,進(jìn)一步引發(fā)機(jī)體的促炎信號(hào),致使機(jī)體觸發(fā)過度炎癥反應(yīng)[14-15]。血漿Presepsin與其他炎癥檢測(cè)指標(biāo)相比,敏感性更高,檢測(cè)時(shí)間更短更快。在APP中毒早期指導(dǎo)臨床治療,起到事半功倍的作用。

    APP的治療尚缺乏特效的解毒劑,HP將患者血液引入樹脂灌流器中,清除外源性毒素,然后將凈化后的血液回輸體內(nèi)。HP可有效清除毒物、血肌酐及有機(jī)酸等有害成分。相關(guān)研究顯示,HP對(duì)PQ有效清除率約60%,盡早的進(jìn)行血液灌流治療,減少PQ濃度,可降低APP病死率[16]。PQ中毒后血液灌流的次數(shù)對(duì)APP患者預(yù)后有著顯著的影響。理論上根據(jù)血液中毒物的濃度大小或者口服劑量的多少?zèng)Q定使用單個(gè)或多個(gè)灌流器,監(jiān)測(cè)血PQ濃度決定是否再行HP[17]。通過血漿Presepsin水平來把握機(jī)體內(nèi)發(fā)生的炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激性損傷,及時(shí)采取相應(yīng)的治療干預(yù)措施,延長患者的生存時(shí)間。因此,本研究將Presepsin作為判斷APP病情和分析預(yù)后的指標(biāo),為早期臨床干預(yù)治療及病情評(píng)估提供一定的參考數(shù)據(jù)。

    APP相關(guān)治療仍處于探索階段,持續(xù)血液灌流治療PQ中毒,可有效清除血漿中PQ,降低中毒后Presepsin炎癥因子水平,減輕氧化應(yīng)激及后續(xù)的損害,改善APP患者預(yù)后。Presepsin有望成為急診危重患者進(jìn)行早期診斷、病情分級(jí)和預(yù)后評(píng)估的有效生物標(biāo)志物。

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