超聲引導(dǎo)泡沫硬化治療靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)潰瘍的療效分析*

劉鵬，徐文安，韓雅茹，于紅彥，尹楠，張磊，趙增仁，彭軍路

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 普通外科，河北 石家莊 050031；2.河北省元氏縣雙惠醫(yī)院血管外科，河北 元氏 051130；3.河北省晉州市婦幼保健院 超聲科，河北 晉州 052200）

下肢靜脈曲張作為慢性靜脈疾?。╟hronic venous disease, CVD）的一種，是最常見的靜脈系統(tǒng)疾病[1]。潰瘍作為CVD的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，雖然治療方法多樣，但如果持續(xù)性靜脈高壓不能有效解除，則會(huì)引起潰瘍復(fù)發(fā)，給患者身體造成再次傷害并帶來經(jīng)濟(jì)損失。近年來，超聲引導(dǎo)泡沫硬化（ultrasound-guided foam sclerptherapy, UGFS）代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)在CVD治療領(lǐng)域取得了良好的效果[2]。本研究分析河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院經(jīng)UGFS治療下肢靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)潰瘍患者的臨床資料，探討其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月-2015年12月于河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院經(jīng)UGFS治療下肢靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)潰瘍患者40例。其中，男性31例，女性9例；年齡37～81歲，中位年齡62歲，平均（61.9±1.8）歲；左側(cè)患肢29例，右側(cè)患肢16例。臨床嚴(yán)重程度參照CEAP分級進(jìn)行分組，C5級患肢21例作為C5組，C6級患肢24例作為C6組。45例患肢根據(jù)病變范圍及手術(shù)部位不同分為淺靜脈返流組23例（51.1%），交通靜脈返流組12例（26.7%），淺靜脈+交通靜脈返流組10例（22.2%）?；颊吲懦焉铩⒂不瘎┻^敏、股靜脈重度返流、下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）、深靜脈血栓形成后綜合征及布加綜合征等。

1.2 方法

1%聚多卡醇注射液（安束喜Aethoxysklerol，德國Lomapharm Rudolf Lohmann GmbH KG公司）與空氣按1∶3配制成泡沫硬化劑，1%利多卡因局部麻醉成功后，彩超引導(dǎo)下用18 G或22 G針刺病變部位回抽確定位于血管腔內(nèi)后注入泡沫硬化劑，彈力繃帶加壓包扎后正常行走20～30 min，術(shù)后3 d更換Ⅱ級（壓力30～40 mmHg）彈力襪，白天活動(dòng)時(shí)穿戴，持續(xù)6個(gè)月。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用便攜式彩色超聲多普勒診斷儀mindray M5（中國深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）檢查靜脈返流情況將交通靜脈返流定義為站立位直徑＞3 mm，返流時(shí)間＞0.5 s；淺靜脈返流定義為站立位直徑＞3 mm，返流時(shí)間＞1.0 s；深靜脈重度返流定義為站立位行Valsalva動(dòng)作時(shí)，深靜脈返流時(shí)間≥6 s。術(shù)后隨訪按站立位患肢淺靜脈或交通靜脈返流情況分為：0級，返流完全消失；1級，返流部分存在（返流時(shí)間＞1 s）；2級，返流無改善。潰瘍愈合以完全上皮化為準(zhǔn)，潰瘍面積按長度與寬度相乘計(jì)算，愈合時(shí)間按手術(shù)日至末次隨訪或潰瘍愈合日計(jì)算，愈合率為隨訪期內(nèi)潰瘍愈合患者占本組患者總數(shù)的百分比，未愈合或失訪患者按刪失值處理。依據(jù)靜脈分類系統(tǒng)（clinical、etiological、anatomical、pathophysiology,CEAP）和靜脈臨床嚴(yán)重程度評分（the venous clinical severity score, VCSS）評價(jià)下肢CVD的嚴(yán)重程度及術(shù)后6個(gè)月的療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用方差分析或t檢驗(yàn)，方差分析后兩兩比較用SNK-q檢驗(yàn)，相關(guān)分析用Pearson法，Kaplan-Meier法繪制潰瘍愈合率曲線，比較用log-rank χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3種術(shù)式術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)年限比較

45例患肢術(shù)前C1～4 33例，C5～6 12例，復(fù)發(fā)年限0.5～31.0年，中位年限10.0年，平均（11.2±8.4）年。其中，行傳統(tǒng)剝脫手術(shù)27例，平均復(fù)發(fā)年限（11.8±8.4）年；腔內(nèi)激光或射頻消融10例，平均復(fù)發(fā)年限（8.1±5.8）年；硬化治療8例，平均復(fù)發(fā)年限（13.0±10.8）年。3種術(shù)式患者術(shù)后復(fù)發(fā)年限比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.962，P=0.390）。

2.2 C5、C6組泡沫硬化劑平均用量比較

45例患肢中，6例（13.3%）接受二次治療，泡沫硬化劑用量8.5～33.0 ml，平均（18.9±6.8）ml。C5組泡沫硬化劑平均用量（19.7±7.6）ml，C6組為（18.1±6.0）ml，C5、C6組泡沫硬化劑平均用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.666，P=0.204）。見圖1。

圖1 C5與C6組泡沫硬化劑平均用量比較

2.3 3組患者泡沫硬化劑平均用量比較

淺靜脈返流組泡沫硬化劑平均用量（17.6±6.8）ml，交通靜脈返流組（17.4±6.4）ml，淺靜脈+交通靜脈返流組（23.5±5.6）ml，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.276，P=0.048）。進(jìn)一步兩兩比較用SNK-q檢驗(yàn)，淺靜脈返流組與交通靜脈返流組泡沫硬化劑平均用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.899）；淺靜脈+交通靜脈返流組泡沫硬化劑用量與淺靜脈返流組、交通靜脈返流組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.022和0.033）。見圖2。

圖2 3組患者泡沫硬化劑平均用量比較

2.4 C5、C6組潰瘍愈合率、愈合時(shí)間比較

截止隨訪日期共43例患肢完全愈合，30 d潰瘍愈合率為84.4%（38/45），潰瘍面積為1.0～29.8 cm2，平均（12.5±8.1）cm2，愈合時(shí)間為9～134 d，平均（23.0±19.3）d。C5組潰瘍愈合率為100%（21/21），C6組潰瘍愈合率為91.7%（22/24），兩組潰瘍愈合率比較，經(jīng)Log-rank χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.013，P=0.005）。C5組潰瘍愈合時(shí)間為（18.2±1.1）d，C6組為（36.1±9.7）d，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.816，P=0.047），C5組潰瘍愈合時(shí)間較短。見圖3、4。

圖3 患肢潰瘍愈合曲線

圖4 C5與C6組不同時(shí)間的潰瘍愈合率比較

2.5 3組患者潰瘍愈合率、愈合時(shí)間比較

淺靜脈返流組潰瘍愈合率為100%（23/23），交通靜脈返流組為91.7%（11/12），淺靜脈+交通靜脈返流組為90.0%（9/10），經(jīng)Log-rank χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.087，P=0.352）。淺靜脈返流組潰瘍愈合時(shí)間為（24.2±5.3）d，交通靜脈返流組為（39.4±17.0）d，淺靜脈+交通靜脈返流組為（21.9±1.2）d，經(jīng)單因素方差分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.471，P=0.186）。男性潰瘍愈合時(shí)間為（23.0±4.3）d，女性為（44.0±18.2）d；左側(cè)潰瘍愈合時(shí)間為（19.9±1.4）d，右側(cè)為（47.3±16.5）d，不同性別和不同患側(cè)的潰瘍愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.242和13.503，P=0.292和0.153）。見圖5。

2.6 各臨床參數(shù)與潰瘍愈合時(shí)間的相關(guān)性

體重指數(shù)、年齡與潰瘍愈合時(shí)間呈正相關(guān)（r=0.485和0.326，P=0.001和0.033），復(fù)發(fā)時(shí)間、泡沫用量及VCSS評分與潰瘍愈合無相關(guān)性（r=-0.227、-0.139和 0.081，P=0.134、0.362和 0.597）。

圖5 3組患者不同時(shí)間的潰瘍愈合率比較

2.7 患者手術(shù)前后VCSS評分比較

患者術(shù)前VCSS評分12～21分，平均（16.1±2.3）分；術(shù)后VCSS評分5～10分，平均（7.2±1.4）分，患者手術(shù)前后VCSS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=27.651，P=0.000），術(shù)后評分比術(shù)前低。

2.8 患者并發(fā)癥情況

患者術(shù)后血栓性淺靜脈炎5例（11.1%），局部切開放出血栓后癥狀消失；穿刺點(diǎn)疼痛4例（8.9%），2～5 d后癥狀均消失；色素沉著3例（6.7%）；無癥狀性下肢DVT 1例（2.2%）；潰瘍再次復(fù)發(fā)1例（2.2%）；還有3例（7.5%）患者因下肢彈力加壓治療引起下肢憋脹麻木，撤去彈力襪后癥狀消失，未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙、肺栓塞等并發(fā)癥。

2.9 術(shù)后是否發(fā)生血栓性淺靜脈炎患者的泡沫硬化劑平均用量比較

患者術(shù)后發(fā)生血栓性淺靜脈炎5例，泡沫硬化劑用量 21.4～ 33.0 ml，平均（27.7±4.3）ml；術(shù)后未發(fā)生血栓性淺靜脈炎40例，泡沫硬化劑用量8.5～ 29.7 ml，平均（17.8±6.2）ml，兩組泡沫硬化劑平均用量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.455，P=0.001），術(shù)后發(fā)生血栓性淺靜脈炎患者泡沫硬化劑平均用量高于無血栓性淺靜脈炎患者。

2.10 術(shù)后隨訪患肢病變靜脈返流情況

45例患肢術(shù)后3、6和12個(gè)月病變靜脈部分或完全再通率分別為8.9%（4/45）、15.6%（7/45）和20.0%（9/45），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=3.619，P=0.164）。

3 討論

泡沫硬化治療靜脈曲張最早由國外學(xué)者ORBACH于1944年應(yīng)用于臨床，后來出現(xiàn)的UGFS可以更精準(zhǔn)的將泡沫注射至病變靜脈，使其具有操作簡便、患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，其主要原理為泡沫損傷潰瘍下方的靜脈網(wǎng)造成閉塞，從而解除了靜脈高壓的存在[3-4]。

有文獻(xiàn)報(bào)道深靜脈嚴(yán)重返流的CVD患者僅解除淺靜脈返流是無臨床效果的[5]。故結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，本研究在設(shè)計(jì)受試對象中排除了下肢深靜脈重度返流（＞6 s）的患者。

對于下肢靜脈潰瘍的治療，本研究45例患肢泡沫硬化治療全部在局麻下順利完成，而傳統(tǒng)開放手術(shù)則需要全身或區(qū)域麻醉，且術(shù)后諸如切口感染等并發(fā)癥多，不僅延長了患者恢復(fù)時(shí)間，還增加了醫(yī)療費(fèi)用，而在預(yù)后方面，泡沫硬化可起到與傳統(tǒng)手術(shù)相同的臨床效果[6-7]。與傳統(tǒng)手術(shù)及腔內(nèi)治療相比，雖然其具有經(jīng)濟(jì)快捷、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但治療1年后病變血管的再通率也是幾種術(shù)式中最高的[8-9]。本研究1年病變血管完全或部分再通率為20%，對于潰瘍愈合率并無影響。

國外文獻(xiàn)報(bào)道泡沫硬化劑單次最大安全用量可達(dá)35 ml[10]。本研究泡沫硬化劑最大用量33 ml，C5組泡沫硬化劑平均用量（19.7±7.6）ml，C6組為（18.1±6.0）ml。此外，淺靜脈+交通靜脈返流組泡沫硬化劑用量高于淺靜脈返流組與交通靜脈返流組，可能與淺靜脈+交通靜脈返流組的病變血管面積大于淺靜脈返流組和交通靜脈返流組有關(guān)。靜脈曲張手術(shù)與彈力襪壓力治療都是通過解除靜脈返流而改善患者生活質(zhì)量，而壓力治療一直被認(rèn)為是促進(jìn)下肢靜脈潰瘍愈合的金標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)后穿彈力襪的時(shí)間相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道均不同[2，7，9，11-13]。本研究建議術(shù)后彈力繃帶加壓治療3 d后更換彈力襪持續(xù)6個(gè)月，但有3例患者因不能耐受而將彈力襪自行解除。

本研究4周內(nèi)潰瘍愈合率為84.4%，C6組潰瘍愈合時(shí)間長于C5組，筆者認(rèn)為結(jié)果符合活動(dòng)性潰瘍愈合較慢的客觀規(guī)律。文獻(xiàn)報(bào)道下肢靜脈潰瘍復(fù)發(fā)與年齡存在相關(guān)性[14]。本研究術(shù)后6個(gè)月患者VCSS評分低于術(shù)前，說明泡沫硬化治療可以緩解患者下肢靜脈潰瘍的嚴(yán)重程度。

泡沫硬化治療術(shù)后并發(fā)癥中血栓性淺靜脈炎并不少見，發(fā)生率約為2%～10%[15]。本研究血栓性淺靜脈炎發(fā)生率為11.1%，且發(fā)生血栓性靜脈炎患者泡沫硬化劑平均用量高于非血栓性靜脈炎患者，臨床癥狀經(jīng)小切口清除血栓后緩解，國外有類似的相關(guān)報(bào)道[16]。

下肢靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)潰瘍是慢性靜脈疾病診治過程中的難點(diǎn)與重點(diǎn)，UGFS不僅創(chuàng)傷小，而且經(jīng)濟(jì)簡便，具有良好的臨床效果及預(yù)后，是治療術(shù)后復(fù)發(fā)潰瘍的一種有效的診療方法，此外超聲也可作為隨訪的手段，判斷靜脈曲張的術(shù)后復(fù)發(fā)原因，為后期治療提供幫助。