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    妊娠晚期糖尿病代謝和內(nèi)皮損傷指標(biāo)檢測的臨床意義*

    2018-09-18 00:57:52宋鴻碧許吟金爽吳蓓王穎徐飏劉黔霖
    關(guān)鍵詞:內(nèi)皮標(biāo)志物血脂

    宋鴻碧,許吟,金爽,吳蓓,王穎,徐飏,劉黔霖

    (貴州省人民醫(yī)院 產(chǎn)科,貴州 貴陽 550002)

    妊娠晚期糖尿病是妊娠晚期首次發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常,其發(fā)病率呈上升趨勢[1]。妊娠糖尿病患者在糖代謝紊亂的基礎(chǔ)上會出現(xiàn)脂代謝[2]和骨代謝紊亂[3],影響胎兒的生長發(fā)育,同時也可能通過血管內(nèi)皮損傷[4]等途徑來影響胎盤血流灌注,增加子癇前期等其他妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[5]。本研究旨在探明妊娠晚期糖尿病患者的血脂、血管內(nèi)皮損傷及骨代謝的變化規(guī)律,并分析其間的相關(guān)性,以期提高對妊娠晚期糖尿病的認(rèn)識,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象

    選取2015年1月-2016年12月在貴州省人民醫(yī)院行孕期檢查的孕婦為研究對象,所有孕婦均為單胎初產(chǎn)婦,處于孕晚期(32~34周),孕8周時體重指數(shù)(body mass index, BMI)正常。選取110例健康孕婦為對照組,同時選取110例在孕晚期首次發(fā)現(xiàn)糖尿病的孕婦為觀察組,參照國際糖尿病與妊娠關(guān)系研究協(xié)會的妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],空腹,以及服糖后1和2 h的血糖值分別>5.1、10.0和8.5 mmol/L,任一時間點(diǎn)的血糖值異常,則可診斷為妊娠期糖尿病。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn):妊娠早期和中期空腹血糖、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin, HbA1c)等指標(biāo)均正常,年齡>40周歲;排除標(biāo)準(zhǔn):年齡>18周歲,吸煙者,患有染色體疾病,胎兒畸形,妊娠前已患有糖尿病,妊娠高血壓,甲狀腺功能異常,自身免疫性疾病,肝、腎疾病等。兩組孕婦的年齡、孕周及孕8周時BMI等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過,所有孕婦及家屬簽署知情同意書。

    1.2 方法

    1.2.1 樣本采集 測量所有孕婦孕36周時的身高、體重,計(jì)算體重指數(shù)(body mass index, BMI);采集所有孕婦晨起空腹時的肘靜脈血8 ml,室溫靜置10 min,3 000 r/min離心10 min,收集上層血清,分裝后置于-80℃冰箱冷凍保存。

    1.2.2 血脂、血糖指標(biāo)檢測 取血清樣本,采用酶法檢測血糖、HbA1c、總膽固醇(total cholesterol, TC)、三酰甘油(Triglyceride, TG)、低密度膽固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、高密度膽固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C);采用單克隆抗體免疫法檢測載脂蛋白A1(apolipoprotein A1, ApoA1)、載脂蛋白 B(apolipoprotein B, ApoB),所有操作均嚴(yán)格參照試劑盒說明書進(jìn)行,采用7600型全自動生化分析儀(日本日立公司)進(jìn)行檢測,TC、TG、HDL-C、LDL-C試劑盒購自深圳晶美生物工程有限公司,ApoA1、ApoB試劑盒購自上海強(qiáng)生醫(yī)療器材有限公司。

    1.2.3 血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物檢測 取血清樣本,采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血管細(xì)胞黏附分子-1(vascular cell adhesion molecule 1, VCAM-1)、細(xì)胞間黏附分子-1(intercellular cell adhesion molecule-1, ICAM-1)、纖溶酶原激活物抑制劑-1(plasminogen activator inhibitor 1,PAI-1),所有操作嚴(yán)格參照試劑盒說明書進(jìn)行,使用BioTek ELx800酶標(biāo)儀(美國寶特公司)進(jìn)行檢測,VCAM-1、ICAM-1、PAI-1酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒購自上海和序生物科技有限公司。

    1.2.4 骨代謝指標(biāo)檢測 取血清樣本,采用比色法檢測血鈣和血磷水平;采用電化學(xué)發(fā)光法檢測骨鈣素(bone gla-protein, BGP)、總Ⅰ型膠原氨基端延長肽(total N-terminal propeptide of type I collagen, PINP)、β-膠原降解產(chǎn)物(β-C-terminal telopeptides of type I collagen, β-CTx),所有操作嚴(yán)格參照試劑盒說明書進(jìn)行,BGP/PINP/β-CTx檢測試劑盒購自上海透景生命科技股份有限公司。

    1.2.5 子宮動脈搏動指數(shù)(uterine artery pulsatility index, UAPI)檢測 所有孕婦于孕36周進(jìn)行子宮動脈血流檢測。采用Voluson E8多普勒超聲診斷儀(美國GE公司),探頭頻率為2.5~5.0 MHz。孕婦充盈膀胱,取仰臥位,探測子宮動脈的規(guī)則連續(xù)動脈波形,連續(xù)獲取穩(wěn)定的心動周期頻譜圖,計(jì)算UAPI,取兩側(cè)子宮動脈的平均UAPI值。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較用t檢驗(yàn),相關(guān)性分析用Pearson法,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組孕婦的臨床資料比較

    觀察組與對照組年齡、孕周、孕8周BMI、孕36周BMI及HbA1c比較,經(jīng)t檢驗(yàn),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組與對照組血糖、新生兒出生體重比較,經(jīng)t檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組血糖、新生兒出生體重高于對照組。觀察組孕36周與孕8周的BMI值比較,經(jīng)t檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.674,P=0.000);對照組孕36周與孕8周的BMI值比較,經(jīng)t檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.729,P=0.000),兩組36周的BMI值高于孕8周。見表1。

    表1 兩組孕婦的臨床資料比較 (n =110,±s)

    表1 兩組孕婦的臨床資料比較 (n =110,±s)

    組別 年齡/歲 孕周/周 孕8周BMI/(kg/m2) 孕36周BMI/(kg/m2) 血糖/(mmol/L) HbA1c/% 新生兒出生體重/kg觀察組 30.23±4.55 36.50±0.33 25.25±5.85 29.65±5.65 7.43±1.58 5.31±0.54 3.63±0.42對照組 30.01±5.12 36.45±0.45 26.35±6.20 29.25±5.30 4.95±0.85 5.28±0.51 3.25±0.39 t值 0.337 0.940 1.353 0.542 14.498 0.424 6.954 P值 0.737 0.348 0.177 0.589 0.000 0.672 0.000

    2.2 兩組孕婦血脂、血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物、骨代謝指標(biāo)比較

    觀察組與對照組 TG、VCAM-1、BGP、PINP、β-CTx水平比較,經(jīng)t檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組 TG、VCAM-1、BGP、PINP、β-CTx水平高于對照組(P<0.05);觀察組與對照組TC、HDL-C、LDL-C、ApoA1、ApoB、UAPI、ICAM-1、PAI-1、血鈣、血磷水平比較,經(jīng)t檢驗(yàn),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    2.3 妊娠晚期糖尿病患者UAPI、新生兒出生體重與血脂、血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物及骨代謝指標(biāo)的相關(guān)性

    UAPI與 TG呈正相關(guān)(P<0.05),與HDL-C呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),與 TC、LDL-C、ApoA1、ApoB、VCAM-1、ICAM-1、PAI-1、血鈣、血磷、BGP、PINP、β-CTx無相關(guān)性(P>0.05)。新生兒出生體重與TG呈正相關(guān)(P<0.05),與TC、HDL-C、LDL-C、ApoA1、ApoB、VCAM-1、ICAM-1、PAI-1、血鈣、血磷、BGP、PINP、β-CTx無相關(guān)性(P>0.05)。見表3。

    表2 兩組孕婦血脂、血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物、骨代謝指標(biāo)比較 (n =110,±s)

    表2 兩組孕婦血脂、血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物、骨代謝指標(biāo)比較 (n =110,±s)

    (mmol/L) ApoA1/(g/L) ApoB/(g/L) UAPI VCAM-1/(mg/dL)觀察組 4.01±0.57 2.78±0.46 1.56±0.35 2.39±0.48 1.16±0.27 0.85±0.15 0.72±0.15 368.45±89.56對照組 4.05±0.61 1.49±0.36 1.59±0.39 2.43±0.52 1.12±0.25 0.87±0.18 0.74±0.13 305.58±112.32 t值 0.503 23.162 0.600 0.593 1.140 0.895 1.057 4.590 P值 0.616 0.000 0.549 0.554 0.255 0.372 0.292 0.000組別 TC/(mmol/L) TG/(mmol/L) HDL-C/(mmol/L)LDL-C/組別 ICAM-1/(mg/dL) PAI-1/(mg/dL) 血鈣/(mmol/L) 血磷/(mmol/L) BGP/(ng/mL) PINP/(ng/mL) β-CTx/(ng/mL)觀察組 427.56±198.54 1345.87±476.81 2.25±0.14 1.12±0.21 28.45±5.32 32.63±7.43 0.33±0.12對照組 406.85±287.65 1389.67±598.43 2.28±0.16 1.08±0.25 16.43±5.33 23.14±6.89 0.27±0.11 t值 0.621 0.600 1.480 1.285 16.740 9.823 3.866 P值 0.535 0.549 0.140 0.200 0.000 0.000 0.000

    2.4 妊娠晚期糖尿病患者血脂、血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物、骨代謝指標(biāo)的相關(guān)性

    妊娠晚期糖尿病患者血脂與血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物、骨代謝指標(biāo)無相關(guān)性(P>0.05)(見表4)。骨代謝指標(biāo)與血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物無相關(guān)性(P>0.05)(見表5)。

    表3 UAPI、新生兒出生體重與血脂、血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物及骨代謝指標(biāo)的相關(guān)性

    表4 血脂與血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物、骨代謝指標(biāo)的相關(guān)性

    表5 骨代謝指標(biāo)與血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物的相關(guān)性

    3 討論

    妊娠晚期糖尿病是特殊形式的糖尿病,是糖尿病的一個早期形式,是生理性胰島素抵抗的結(jié)果,一般可在產(chǎn)后自愈,具有基礎(chǔ)病變少、病程短等特點(diǎn)。妊娠晚期糖尿病會導(dǎo)致孕婦羊水過多,并且會增加新生兒低血鈣、低血糖及呼吸窘迫綜合征的發(fā)生概率[7]。體型偏胖、高血壓、高血脂,以及缺乏運(yùn)動者都是妊娠晚期糖尿病的高危人群。脂質(zhì)是能量代謝的重要物質(zhì)來源。研究證實(shí),妊娠期尤其是妊娠晚期孕婦體內(nèi)會形成生理性高血脂,即孕婦在空腹?fàn)顟B(tài)下,也能為胎兒提供充足的能量[8]。妊娠期糖尿病患者存在糖代謝紊亂的同時常常伴隨脂代謝紊亂。本研究結(jié)果顯示,妊娠晚期孕婦體內(nèi)TG水平升高,可能是多余的血糖轉(zhuǎn)化為TG,導(dǎo)致TG水平增加。此外,本研究發(fā)現(xiàn),觀察組新生兒體重高于對照組,且新生兒體重與血清TG呈正相關(guān)。孕婦體內(nèi)TG不能直接通過胎盤組織,而其代謝產(chǎn)物(游離脂肪酸)可越過胎盤屏障,參與胎兒體內(nèi)脂肪的合成,這可能是導(dǎo)致觀察組新生兒出生體重高于對照組的原因之一;此外,孕婦體內(nèi)的血糖通過胎盤后,可促進(jìn)胎兒體內(nèi)的胰島細(xì)胞增生,進(jìn)而促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成,抑制脂肪分解,導(dǎo)致胎兒體重增加。UAPI可反映血管阻力大小,UAPI對預(yù)測早發(fā)型子癇前期的價值較高,在UAPI<2.4時,其預(yù)測敏感性為47.8%,特異性為92.1%。本研究發(fā)現(xiàn),妊娠晚期糖尿病患者的UAPI與體內(nèi)TG水平相關(guān),提示高TG血癥可能升高妊娠晚期糖尿病患者早發(fā)型子癇前期的發(fā)生率。HDL-C水平與心血管疾病的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn),UAPI與HDL-C呈負(fù)相關(guān),提示HDL-C具有保護(hù)妊娠期糖尿病患者子宮血管的功能。

    血管內(nèi)皮是胰島素最重要的靶器官,當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常時,胰島素?zé)o法發(fā)揮信號傳導(dǎo)作用,也無法調(diào)節(jié)血流和向其組織器官轉(zhuǎn)移胰島素,進(jìn)而加劇胰島素抵抗[9]。胰島素抵抗在糖尿病的發(fā)生中發(fā)揮最重要的作用,而血管內(nèi)皮損傷又是其核心機(jī)制。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組VCAM-1水平升高,提示妊娠晚期糖尿病患者體內(nèi)可能已經(jīng)存在一定程度的血管內(nèi)皮損傷,氧化應(yīng)激和血管內(nèi)皮異常黏附等都是造成血管內(nèi)皮損傷的因素。有研究證實(shí),高血糖可引起機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞損傷,增加氧化應(yīng)激反應(yīng)[10],這可能是妊娠期糖尿病患者體內(nèi)存在血管內(nèi)皮損傷的原因之一。

    糖代謝異常合并骨代謝紊亂的情況十分常見。骨骼屬于內(nèi)分泌器官,能夠分泌活性因子,調(diào)節(jié)外周器官組織對胰島素的敏感性,在人體的糖代謝和脂代謝中發(fā)揮作用,糖代謝、脂代謝及骨代謝3者關(guān)系密切、相輔相成、相互制約[11]。BGP是由成熟的骨細(xì)胞在維生素K的作用下,分泌的非膠原蛋白。BGP可以促進(jìn)胰島素的釋放并增加敏感性,PINP經(jīng)成骨細(xì)胞分泌后,可被酶分解成短肽,其濃度與成骨細(xì)胞的活性呈正相關(guān),是反映骨形成的重要生化指標(biāo)。β-CTx是Ⅰ型膠原C端肽的分解片段,在臨床檢測上具有簡便、穩(wěn)定、重現(xiàn)性好等特點(diǎn),是評價骨代謝的敏感性指標(biāo)。李曉榮等[12]的研究證實(shí),與妊娠早期相比,妊娠晚期的健康孕婦體內(nèi)骨代謝水平增強(qiáng)。而本研究結(jié)果表明,觀察組BGP、PINP和β-CTx水平高于對照組,提示與健康孕婦相比,妊娠晚期糖尿病患者體內(nèi)的骨合成和骨吸收代謝水平升高,骨轉(zhuǎn)換率增加,但并未發(fā)現(xiàn)UAPI、新生兒出生體重、血脂或血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物與骨代謝指標(biāo)存在相關(guān)性。由此猜測,BGP、PINP和β-CTx水平升高可能是糖尿病發(fā)展初期的一個代償機(jī)制。

    綜上所述,妊娠晚期糖尿病患者的新生兒體重、血清TG、VCAM-1、BGP、PINP、β-CTx水平升高;且UAPI與TG呈正相關(guān),與HDL-C呈負(fù)相關(guān);新生兒出生體重與血清TG呈正相關(guān),提示妊娠晚期糖尿病患者體內(nèi)的血脂水平升高,可能存在血管內(nèi)皮損傷,骨合成和骨吸收代謝水平升高。妊娠晚期糖尿病患者可能合并脂代謝異常、血管內(nèi)皮損傷,且機(jī)體可代償性地增強(qiáng)骨代謝。

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