食物：對患者安全的挑戰(zhàn)

□Nuno Soares Marcia Meyer Adriana Vargas

在醫(yī)院里，患者會接受多種治療方法來努力治愈其所患疾病，采用的方法主要包括臨床治療、外科手術和內(nèi)窺鏡手術等。在治療過程中，保證患者安全至關重要，其中營養(yǎng)補充和有計劃的三餐是關鍵部分，因為良好的膳食可為病患提供必要的營養(yǎng)成分，所以醫(yī)院的食品生產(chǎn)過程和服務系統(tǒng)都需重點關注。

在美國，2003年5月26日～6月16日期間，在醫(yī)院員工、患者和訪客中共檢出101例培養(yǎng)確診病例和540例流行病學相關的沙門氏菌病例。在2003年5月30日～6月4日期間，在醫(yī)院食堂吃過并且在5月1日之后沒有胃腸炎癥狀的無癥狀員工被選為對照組。研究發(fā)現(xiàn)，此次疫情傳播可能是因為食品處理人員在患有腸胃炎癥時工作所造成。

從2003年7月到2004年10月，42名患者被腸膜明串珠菌菌株感染。腸系膜（基因型1）在西班牙西北部Juan Canalejo醫(yī)院的不同部門被發(fā)現(xiàn)，2006年期間，6名住院患者也在醫(yī)院的不同部門受到感染（基因型2～4），而腸外營養(yǎng)很可能就是發(fā)病原因。

2006年，澳洲有7名患者和14名醫(yī)護人員被空腸彎曲桿菌或其他彎曲桿菌感染。系列案例調(diào)查顯示，這些人的共同點就是食用了醫(yī)院廚房提供的食物。食源性疾病的爆發(fā)和散發(fā)性彎曲桿菌疾病通常都是因為食用未煮熟的家禽或不衛(wèi)生的家禽產(chǎn)品，以及食用加工過程中發(fā)生交叉污染的食物所造成。

2013年，在悉尼的兩個當?shù)匦l(wèi)生區(qū)的不同三級醫(yī)院中，3名患者被檢測出李斯特菌呈陽性。這個不尋常的事件引起了人們的關注，有人猜想這可能是由受污染的醫(yī)院餐造成的，因為這3家醫(yī)院的食材由同一供應商供應。通過鑒定，這3名患者均攜帶罕見且獨特的單核細胞增生李斯特菌菌株。研究中使用的技術方法能將患者和所食食物聯(lián)系起來，進而確定可能的感染源，然后快速實施控制措施以有效阻止病情進一步蔓延，這一系列感染突顯了嚴加監(jiān)管和和審批給醫(yī)院提供食材的供應商的必要性。

醫(yī)院食品安全所面臨的挑戰(zhàn)

醫(yī)院是一個復雜的組織，因為醫(yī)院有以下特點，所以其食品安全挑戰(zhàn)巨大。①人流量大；②外部人員可隨意進入并與患者接觸，而且得不到健康控制；③病人家屬可攜帶食物進入醫(yī)院；④患者免疫力低下，易受傷害，因此他們也是污染源；⑤醫(yī)患工作人員也需要大量的食物供應；⑥患者的免疫系統(tǒng)（或者部分免疫系統(tǒng)）受到抑制，因此通過食物傳播疾病的可能性更高；⑦采購、準備和運輸食材的人員缺少培訓和意識上的提升。

醫(yī)院還面臨著另一個與食品安全相關的挑戰(zhàn)，即根據(jù)患者的具體情況設計不同的膳食補充。醫(yī)院的主要業(yè)務是治愈人，因此往往忽視了食品安全中一些非常重要的方面，如供應商管理、人員管理。

醫(yī)院應如何解決食品安全問題？

首先，醫(yī)院應該提高對患者康復過程中食品安全重要性的認識，應該將食品安全放在首要位置，并對護理人員進行溝通和培訓。與此同時，要有專門的人來監(jiān)控食品安全。無論是食物的生產(chǎn)還是分配，內(nèi)部食品安全經(jīng)理一職的設置都十分重要，這也能夠顯示出醫(yī)院對于食品安全的重視，醫(yī)院要有一雙眼睛專注于食品安全問題并及時與供應商進行溝通。

膳食準備和分配的復雜性與膳食的數(shù)量和種類直接相關。以床位數(shù)對醫(yī)院進行分類，因為國家不同而有所差別，甚至有時在一個國家內(nèi)部的農(nóng)村或城市地區(qū)也不盡相同。本文對醫(yī)院的大小按以下規(guī)則區(qū)分：150個床位以下的為小醫(yī)院，150～300個床位的為中等醫(yī)院，有300個床位以上的為大醫(yī)院。如果考慮每天給中型/大型醫(yī)院提供6餐，按有300個床位計算，人們可以很容易地發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院需每天提供約2000份食物（病人+協(xié)助員工）。如果給每人提供12種膳食：常規(guī)的、軟的、肉餡的、液體的（全）、透明液體、低脂肪、低鈉、低蛋白質(zhì)、無鹽、針對糖尿病患者的、針對腎臟有問題的、針對有肝病患者的、患有心臟疾病的，根據(jù)患者需要或限制提供食物，顯而易見，管理這樣一個系統(tǒng)非常困難。其中對于食品安全來說兩個重要的危害或者說非常有挑戰(zhàn)性的事情就是控制食品的時間/溫度并和避免飲食分發(fā)的錯誤。

醫(yī)院如果要提供安全的食物就意味著食材的解凍時間、溫度和儲藏都要經(jīng)過嚴格控制。通常缺乏空間和不充分規(guī)劃的設備可能導致不適當?shù)慕鈨龀绦?，任何繞過解凍的做法都應該得到很好的驗證方可使用。

在處理過程中，時間和溫度的控制十分重要。同樣，膳食的數(shù)量和種類意味著嚴格控制產(chǎn)品操作以充分保證原料和加工食品之間的分離，并且分配或溫度處理之前所花費的時間足以避免微生物生長或毒素形成。設計精良的設備，如烤箱、砧板、水槽和廚房排氣設備，可起到保證正確操作條件的重要作用。

由于需要考慮患者的用餐量、準備室與患者之間的距離，所以在分發(fā)食物之前使用經(jīng)過校準和清潔的溫度計測量食物溫度至關重要。不僅要保證食物的色香味，還要保證食物對于患者的安全性，其溫度應盡量不在5℃（40℉）～60℃（140℉）這一危險區(qū)域內(nèi)，因為美國農(nóng)業(yè)部稱，在此溫度區(qū)間內(nèi)，細菌生長繁殖最快，可在20分鐘內(nèi)數(shù)量翻倍。大部分常見的食物供應方式是通過托盤運輸，市場上常見的手推車有如下兩種，一是托盤在室溫下運輸?shù)氖滞栖?，二是設計用于保持熱或冷的無源電箱，甚至可以插入以保持熱或冷溫度的手推車。通常用戶在選擇過程中，不僅會考慮其性能，也會考慮其價格。

如果因為沒有針對特定患者的需求配給食物而造成分發(fā)錯誤，很可能引起其他的風險。經(jīng)過交流，該領域的專家通過案例分析給出了建議，并提出警告，因為如果醫(yī)生對食品安全不夠重視很可能造成食品安全問題，甚至造成患者死亡。

具體實施措施

隨著患者用餐量和膳食種類的增加，以及參與食物準備和運輸人員、護理人員的增加，避免食品出現(xiàn)問題是一項艱巨的任務。為避免問題發(fā)生，使用不同顏色的托盤以匹配不同的病人是一種有效手段，如此還可以幫助人們發(fā)現(xiàn)該托盤是否有不合適的食物。

醫(yī)院應提高員工的食品安全意識，要認識到食品安全與病人的健康密不可分。對于任何一家醫(yī)院來說，如果不能保證患者的食品安全，那么良好的診斷、開出正確的藥物或成功的手術都將事倍功半。使用彩色托盤的例子只是減少錯誤的一種做法，醫(yī)院也可以使用其他一些方法（通常來自工業(yè)實踐）來研究和優(yōu)化食品分配途徑和時間，以支持和論證所需的任何決策和管理。

由于醫(yī)院具有特殊性，應制定食品安全實施的一般指南，以指導專業(yè)人員實施HACCP。所有衛(wèi)生專業(yè)人員都必須將食品安全作為其使命的一部分，打破舊范式并支持更好的日常實踐。因為醫(yī)院不僅要確保食物的美味，還要使人體變得更加健康。