曲靖市醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的優(yōu)勢探究

高吉貴 李巧芬 彭春 李蕊 狄亞霞 楊云貴 史祝云 汪菊玲

[摘要] 結(jié)合目前曲靖市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”工作相關(guān)政策不斷建立完善，民辦養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展迅速，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合路徑不斷創(chuàng)新，醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)集群開始布局的現(xiàn)狀，運用態(tài)勢分析法（SWOT）方法分析在曲靖市以醫(yī)療機構(gòu)為核心來開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的實施途徑，通過優(yōu)勢、劣勢、機會、威脅4個維度的探究發(fā)現(xiàn)，必須從政府、主管部門、醫(yī)療機構(gòu)等方面進行全面的規(guī)劃設(shè)計和協(xié)調(diào)配合。在今后的工作中需要繼續(xù)加強政府層面規(guī)劃引領(lǐng)和組織領(lǐng)導(dǎo)，整合民政、衛(wèi)生計生、老齡、人力資源和社會保障等部門主管部門職能，加強部門間的溝通協(xié)作，發(fā)揮合力；充分調(diào)研了解和掌握全市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求與供給的匹配情況，確保服務(wù)的針對性；以醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為契機，對現(xiàn)有醫(yī)療資源進行優(yōu)化、整合；結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有的服務(wù)能力和工作負(fù)荷進行科學(xué)、合理的分類分層設(shè)計；探索建立一套完整、科學(xué)的入院、出院，養(yǎng)老、就醫(yī)之間相互轉(zhuǎn)化的動態(tài)評估系統(tǒng)，并明確評估標(biāo)準(zhǔn)，進而確定醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保報銷，養(yǎng)老服務(wù)按標(biāo)準(zhǔn)收取費用；科學(xué)合理地測算和控制醫(yī)療機構(gòu)運行成本在維持醫(yī)療機構(gòu)正常業(yè)務(wù)開展的同時充分體現(xiàn)公益性，真正實現(xiàn)讓廣大的老年人受益。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；醫(yī)療機構(gòu)；SWOT分析

[中圖分類號] R19 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）08（b）-0164-06

[Abstract] As the policy of the combination of medical care and pension services in Qujing has established and improved， the private pension institutions have developed quickly， the innovation are appearing in the service mode of medical support combined with pension service， the industry of the combination of medical care and pension services are developed. Based on such reality， this paper analyzed how the medical institutions provide service which combined the medical and pension services together by method of SWOT， throngh the four dimensions such as strengths， weaknesses， opportunities and threats， and it finds that a comprehensive planning and coordination is required by both the government departments and medical institutions. In future， it should to strengthen the government level planning guidance and leadership， integrate the functions of different government departments such as civil affairs bureau， health and family planning commission， aging committee， human resources and social security departments. It must strengthen the communication and coordination among these departments， to investigate the matching situation of the demand and the supply for the combination of medical care and pension services in Qujing， and ensure the pertinence. With the development of hospital united systems， the integration and optimization of quality medical resources are required， combining with the existing service capacity and workload of medical institutions， a scientific and rational hierarchical design is carried out. Also， It must establish a set of complete and scientific admission and discharge， pension， medical mutual transformation between dynamic evaluation system and evaluation standards， to determine medical services into health care expenses， pension service fees according to the standard； otherwise， it must measure and control the cost of medical institutions scientifically and reasonably in order to make them work properly and reflect public welfare at the same time， and then the old people can benefit from these measures.

[Key words] Combination of medical care and pension services； Medical institutions； SWOT analysis

我國當(dāng)前已進入人口老齡化快速發(fā)展階段，民政部網(wǎng)站數(shù)據(jù)顯示2012年底我國60周歲以上老年人口已達1.94億，2020年將達到2.43億，2025年將突破3億。據(jù)第六次人口普查數(shù)據(jù)，早在2010年曲靖市60歲及以上人口總數(shù)已經(jīng)達到62.72萬人，占總?cè)丝跀?shù)的10.71%[1]，曲靖市統(tǒng)計局戶籍統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，到2016年，曲靖市人口老齡化程度愈加嚴(yán)重，60歲及以上戶籍人口數(shù)量達85.3萬人，占戶籍人口總量的13.06%。從各縣、區(qū)（市）數(shù)據(jù)來看，人口老齡化比例最高的是麒麟?yún)^(qū)，達15.97%，除此之外超過曲靖市平均水平的還有沾益區(qū)、馬龍縣、陸良縣、宣威市和會澤縣，整個曲靖市人口老齡化趨勢明顯。據(jù)曲靖市老齡辦數(shù)據(jù)顯示，目前曲靖市共有養(yǎng)老機構(gòu) 83個，其中民辦養(yǎng)老機構(gòu)12個，城市公辦養(yǎng)老機構(gòu) 4個、農(nóng)村敬老院67個。2015～2016年底，民辦養(yǎng)老機構(gòu)由原有的1所增加到13所，新增床位1800張，但養(yǎng)老服務(wù)仍存在需求與供給不相匹配的情況。老齡化不僅僅是人口問題，更是經(jīng)濟問題和社會問題，確切地說是人口年齡結(jié)構(gòu)與經(jīng)濟社會發(fā)展不協(xié)調(diào)、不適應(yīng)帶來的矛盾，曲靖市的經(jīng)濟社會發(fā)展正處于轉(zhuǎn)型升級的關(guān)鍵時期[2]。如何滿足日益增長的老年人健康養(yǎng)老需求，妥善解決“老有所養(yǎng)”“老有所醫(yī)”是關(guān)系曲靖經(jīng)濟社會健康、和諧發(fā)展和實施“健康曲靖”戰(zhàn)略進程中亟待解決的現(xiàn)實問題。

1 曲靖市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”工作現(xiàn)狀

2014年8月，國家民政部、國家發(fā)改委在全國確定了42個地區(qū)開展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)綜合改革試點工作，曲靖市是云南省唯一獲批的試點地區(qū)，2016年9月，曲靖市再次被確定為第二批國家級“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”試點城市。據(jù)曲靖市民政局和曲靖市老齡委在全市的調(diào)研，近年曲靖市養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展成效明顯。

一是相關(guān)政策不斷建立完善。曲靖市政府科學(xué)統(tǒng)籌醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老資源，積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展。先后出臺了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實施意見（試行）》和《曲靖市養(yǎng)老服務(wù)業(yè)綜合改革試點工作實施方案》，實行目標(biāo)責(zé)任制，把“努力推進醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展”“推進醫(yī)護型養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)，加快醫(yī)養(yǎng)融合步伐”和“加大養(yǎng)老護理人員培訓(xùn)力度”作為責(zé)任書重要內(nèi)容，市政府與市直相關(guān)責(zé)任部門及各縣（市、區(qū)）、經(jīng)開區(qū)一一簽訂，強化落實，從不同維度對推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展給予了政策支撐。

二是扶持民辦養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展，積極培訓(xùn)養(yǎng)老護理人才。據(jù)曲靖市老齡委關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的調(diào)研報告，對用自建產(chǎn)權(quán)用房新辦民營養(yǎng)老機構(gòu)、用租賃用房新辦民營養(yǎng)老機構(gòu)且租期5年以上的，每張床位分別給予一次性建設(shè)補助10 000、5000元，對民辦養(yǎng)老機構(gòu)接收老年人的，給予每張床位每月100元的運營補助。2015～2016年底，曲靖市民辦養(yǎng)老機構(gòu)由原有的1所增加到13所，新增床位1800張。同時，加大養(yǎng)老服務(wù)人才隊伍培養(yǎng)力度，依托云南省敬老愛民促進會、昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、曲靖農(nóng)業(yè)學(xué)校及家政培訓(xùn)學(xué)校的資源，開辦養(yǎng)老護理員培訓(xùn)班，至2016年底，曲靖市養(yǎng)老護理員人數(shù)從2014年底的486名增加到1959名，其中具有國家中級職業(yè)資格的養(yǎng)老護理員76名。2017年上半年完成培訓(xùn)2期，新增培訓(xùn)養(yǎng)老護理員211名。

三是積極探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合路徑。就“推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展”開展了專題調(diào)研，并由市衛(wèi)生、老齡、人社、民政部門聯(lián)合出臺了《關(guān)于全面推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展的實施意見》，確定了著力推動醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展、完善養(yǎng)老服務(wù)功能和內(nèi)容、完善醫(yī)保報銷制度3個方面的主要任務(wù)，并提出了鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作協(xié)作、推進養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)、努力拓展大型綜合性醫(yī)院養(yǎng)老、康復(fù)、護理能力、加快發(fā)展為老年人服務(wù)的老年病?？漆t(yī)院、打造醫(yī)養(yǎng)融合招商引資項目、完善基本醫(yī)療保險保障等11個方面的具體措施，著力推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。

四是布局醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)集群。積極督促并協(xié)調(diào)推進了一批養(yǎng)老服務(wù)項目的規(guī)劃建設(shè)工作。有基于“大數(shù)據(jù)”分析的綜合性養(yǎng)老綜合服務(wù)中心，計劃建設(shè)市、縣（市、區(qū)）兩級信息服務(wù)平臺，打造覆蓋城鄉(xiāng)的養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；陸良縣秀水灣養(yǎng)老服務(wù)中心計劃投資80 242.66萬元，擬建設(shè)建筑面積94 339 m2、設(shè)計床位2100張（其中失能老人康復(fù)床位100張），向社會提供涵蓋醫(yī)療保健、康復(fù)療養(yǎng)、休閑娛樂等功能的全方位養(yǎng)老服務(wù)；馬龍縣龍翔養(yǎng)老服務(wù)中心擬規(guī)劃建設(shè)涵蓋醫(yī)療會展中心、醫(yī)藥醫(yī)療產(chǎn)業(yè)園、養(yǎng)老公寓、老年活動中心等功能設(shè)施在內(nèi)，以養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)為核心的現(xiàn)代田園式復(fù)合型現(xiàn)代服務(wù)業(yè)平臺。

2 在曲靖市以醫(yī)療機構(gòu)為主體開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的優(yōu)勢分析

基于目前曲靖市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的實施及發(fā)展現(xiàn)狀，結(jié)合目前國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的成功案例，為探究在曲靖市以醫(yī)療機構(gòu)為核心來開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的實施途徑，運用SWOT方法展開分析。

2.1 SWOT分析概述

SWOT即優(yōu)勢（strengths）、劣勢（weaknesses）、機會（opportunities）和威脅（threats）的縮寫。SWOT分析法將與研究對象密切相關(guān)的各種主要內(nèi)部優(yōu)勢、劣勢和外部的機會和威脅等，通過調(diào)查一一列舉，并依照矩陣形式排列，然后用系統(tǒng)分析的思想，把各種因素相互匹配起來加以分析，從中得出一系列決策性的結(jié)論。

2.2 以醫(yī)療機構(gòu)為主體開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的SWOT分析

2.2.1 優(yōu)勢分析 通過對曲靖市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的開展現(xiàn)狀的分析可以發(fā)現(xiàn)，無論通過何種方式實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，其關(guān)鍵在于服務(wù)的內(nèi)容、質(zhì)量和保障措施[3]，而以醫(yī)療機構(gòu)為主體開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)，在這些關(guān)鍵點上都具有優(yōu)勢。

首先是服務(wù)內(nèi)容方面，隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)療機構(gòu)能夠提供的服務(wù)是覆蓋了醫(yī)療、護理、保健、體檢、康復(fù)、健康咨詢、心理咨詢等各方面的綜合性服務(wù)，有利于實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)全面融合。在老年人患有慢性疾病或多種基礎(chǔ)疾病的比例較高，在養(yǎng)老院的老人生病時仍需在醫(yī)院和養(yǎng)老院之間往近，有可能出現(xiàn)就診不及時、延誤最佳治療時機等問題。以醫(yī)療機構(gòu)為主體開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”能很好地解決這一難題。

其次是服務(wù)質(zhì)量方面，醫(yī)療機構(gòu)集中了全市最為專業(yè)和齊全的醫(yī)療、護理、體檢、保健、康復(fù)設(shè)施設(shè)備，能為老年人健康服務(wù)提供全方位的硬件設(shè)施支持[4]。目前大型醫(yī)療機構(gòu)的大多擁有由醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、康復(fù)師、護工等組成的專業(yè)團隊，人員穩(wěn)定性高，且管理運行較為規(guī)范，服務(wù)能力和服務(wù)素質(zhì)明顯高于一般養(yǎng)老機構(gòu)。此外，醫(yī)療機構(gòu)豐富的培訓(xùn)帶教經(jīng)驗?zāi)軌驗榉?wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)提供支撐。

第三是保障措施方面，可以有效利用醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、信息化資源和基本醫(yī)療保險資源。近年來全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和基本醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，已經(jīng)搭建了一個完整的、覆蓋到各個基層地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)療服務(wù)能力的可及性和服務(wù)范圍的廣泛程度能夠為養(yǎng)老服務(wù)提供支撐。近年來醫(yī)療機構(gòu)的信息化建設(shè)成效顯著，對于普遍患有基礎(chǔ)疾病的老年人健康檔案的建立、存儲和調(diào)閱能夠?qū)崿F(xiàn)，以醫(yī)療機構(gòu)為主的養(yǎng)老服務(wù)的提供可以充分利用老年人以往就診的信息資源，從而提供更全面、更適合的服務(wù)；隨著“智慧曲靖”戰(zhàn)略的實施和“互聯(lián)網(wǎng)+”在醫(yī)院的運用，醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)將為醫(yī)療專家與需要養(yǎng)老服務(wù)的人群提供一條信息化網(wǎng)絡(luò)通道，使養(yǎng)老服務(wù)更加便捷。從醫(yī)療保險保障方面，醫(yī)療機構(gòu)有現(xiàn)成的醫(yī)療保險報銷網(wǎng)絡(luò)和服務(wù)基礎(chǔ)，若能夠?qū)B(yǎng)老服務(wù)納入醫(yī)療保險報銷范圍，在現(xiàn)有的醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)中將更容易實現(xiàn)。

2.2.2 劣勢分析 以醫(yī)療機構(gòu)為主體開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”在目前的狀況下也存在不足之處，最主要表現(xiàn)在曲靖市現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺且分布不均。

一是醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)量，在2016年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報中，全國每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)為5.37張；2015年《云南省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃（2016-2020年）》中，云南省每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)5.01張；而曲靖市衛(wèi)生和計劃生育委員會統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2016年全市醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)為29 302床，常住人口為608.4萬，每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)僅為4.82張，低于全國和云南省的平均水平。

二是衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量，2016年全國衛(wèi)生技術(shù)人員845.4萬人，其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師319.1萬人，注冊護士350.7萬人；全國每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師2.31人，每千人口注冊護士2.54人。2015年云南省衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)為22.8萬人，其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師7.96萬人，注冊護士9.33萬人；全省每千常住人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師1.68人，每千常住人口注冊護士1.97人。曲靖市2016年全市衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)為20 424人，其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師7778人，注冊護士8963人；全市每千常住人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師1.28人，每千常住人口注冊護士1.47人，均低于全國和全省的平均水平。

三是從優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布情況來看，曲靖市的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源大多分布在麒麟?yún)^(qū)，全市的6家三級醫(yī)院中有5家在麒麟?yún)^(qū)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源存在分布不均的情況。

醫(yī)療衛(wèi)生資源不足和分布不均會造成醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平較高的、擁有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的醫(yī)療機構(gòu)工作量負(fù)荷較滿，難以從設(shè)備和人員上滿足新增的養(yǎng)老服務(wù)需求。

2.2.3 機會分析 一是政策和行政主管部門方面，作為云南省唯一的養(yǎng)老服務(wù)業(yè)綜合改革試點地區(qū)和國家級“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”試點單位，近年來曲靖市養(yǎng)老服務(wù)和“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”工作取得了突破性的進展，在規(guī)劃引領(lǐng)、政策制定、組織領(lǐng)導(dǎo)、設(shè)施布局、理念更新、隊伍建設(shè)、保障等方面均有具體的實施措施和工作成效，特別是《關(guān)于全面推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展的實施意見》的出臺，為以醫(yī)療機構(gòu)為主體開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”提供了政策依據(jù)和支持，該《意見》由曲靖市衛(wèi)生計生、老齡、人社、民政部門聯(lián)合出臺，從一定程度上在行政主管部門層面達成了共識和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，為以醫(yī)療機構(gòu)為主體開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”奠定了良好的基礎(chǔ)。

二是觀念和理念的更新方面，在近年曲靖市政府及相關(guān)主管部門大力推進養(yǎng)老工作的同時，曲靖市市民的養(yǎng)老觀念也得到了較好的引導(dǎo)，各級各類養(yǎng)老機構(gòu)對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的認(rèn)知和重視程度得到了較大的提高。這為下一步醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的全面、深入推進奠定了良好基礎(chǔ)。

三是前期醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的一些有益嘗試，為下一步工作的開展積累了豐富的經(jīng)驗，例如曲靖市第一家以醫(yī)療機構(gòu)為主體開展養(yǎng)老服務(wù)的機構(gòu)——九華養(yǎng)老院的開辦為下一步工作積累了經(jīng)驗。

四是曲靖市醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)劃方面，在當(dāng)前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，近兩年曲靖市醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)工作穩(wěn)步推進，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要求充分發(fā)揮市、縣級醫(yī)院診療技術(shù)優(yōu)勢，以協(xié)同服務(wù)為核心，以技術(shù)支持為支撐，形成多形式、多類型、分工協(xié)作的醫(yī)療聯(lián)合體，推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高醫(yī)療資源總體配置效率和利用率。在《曲靖市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃（2016-2020年）》中強調(diào)“通過醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和對口幫扶等工作，依托市級三級醫(yī)院或醫(yī)療技術(shù)強、服務(wù)能力佳的綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院，推進醫(yī)療聯(lián)合體和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心建設(shè)，發(fā)揮輻射帶動作用，帶動區(qū)域內(nèi)醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展?！边@些政策規(guī)劃都強調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生資源的整合和優(yōu)化，而提供養(yǎng)老服務(wù)不失為盤活現(xiàn)有衛(wèi)生資源的有效途徑之一。

2.2.4 威脅分析 以醫(yī)療機構(gòu)為主體開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”工作運行成本較難控制，醫(yī)療機構(gòu)，特別是大型公立醫(yī)療機構(gòu)因設(shè)備優(yōu)良、人員穩(wěn)定、規(guī)模相當(dāng)、管理規(guī)范等原因，其運行成本肯定比現(xiàn)有的普通養(yǎng)老機構(gòu)高[5]，相應(yīng)地若開展養(yǎng)老服務(wù)，其收費受成本影響必然相應(yīng)較高，這會導(dǎo)致一些老年人和家庭因費用問題望而卻步。

另外一方面體現(xiàn)在醫(yī)療和養(yǎng)老兩個服務(wù)體系的費用報銷問題，醫(yī)療保險報銷范圍并未涵蓋養(yǎng)老服務(wù)[6]，養(yǎng)老服務(wù)的政府補助范圍也并未包含醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容，目前醫(yī)療服務(wù)的收費標(biāo)準(zhǔn)雖有明確標(biāo)準(zhǔn)但相對滯后，而養(yǎng)老服務(wù)的收費標(biāo)準(zhǔn)并未進一步細(xì)化，這就成為醫(yī)養(yǎng)全面融合、無縫對接的最大障礙。

3 在曲靖市以醫(yī)療機構(gòu)為主體開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的建議及實現(xiàn)路徑

在曲靖市以醫(yī)療機構(gòu)為主體開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)，必須從政府、主管部門、醫(yī)療機構(gòu)等方面進行全面的規(guī)劃設(shè)計和協(xié)調(diào)配合。

3.1 繼續(xù)加強政府層面規(guī)劃引領(lǐng)和組織領(lǐng)導(dǎo)

近年來，曲靖市政府出臺了關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實施意見和推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的指導(dǎo)意見、實施意見等政策文件，極大地促進了養(yǎng)老和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，此項工作業(yè)務(wù)范圍覆蓋面廣，從市區(qū)、縣鄉(xiāng)到農(nóng)村基層均包含在內(nèi)，涉及政府職能部門較多，政策的有效落實仍然需要市政府層面加強組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，從政府層面加強政策引領(lǐng)和推動，將工作推進情況納入目標(biāo)責(zé)任制進行績效考核，確保相關(guān)政策得到有效落實。

3.2 整合主管部門職能，充分調(diào)研曲靖市養(yǎng)老市場需求

3.2.1 加強溝通協(xié)作，發(fā)揮合力 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)工作涉及面廣，涉及的政府主管部門有民政、衛(wèi)生計生、老齡委、人力資源和社會保障等部門，各部門之間各司其職，在共同完成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)工作的過程中需要花費較多的協(xié)調(diào)成本，各部門的合力難以發(fā)揮，各類資源難以優(yōu)化和整合[7-8]，需要從政府的層面進一步加強統(tǒng)籌規(guī)劃、政策引導(dǎo)，創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的機制，建立和完善現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)工作的政策對接口，建立聯(lián)席會議制度和協(xié)作機制，打通主管職能障礙，調(diào)動各方的積極性，充分溝通協(xié)調(diào)，為以醫(yī)療機構(gòu)為主體開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作奠定良好的政策基礎(chǔ)[9-10]。

3.2.2 調(diào)查和細(xì)分曲靖市養(yǎng)老需求 以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為單位，開展曲靖市老年人的健康狀況及養(yǎng)老服務(wù)需求的全面調(diào)查，了解和掌握全市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作得以落實的科學(xué)基礎(chǔ)，只有在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求（即老年人及其家屬需要醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供哪些服務(wù)）與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的供給（即現(xiàn)有和即將新增的養(yǎng)老機構(gòu)能夠提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)）相匹配的情況下，養(yǎng)老服務(wù)市場才能達到均衡，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作才能落到實處并取得成效。經(jīng)濟的發(fā)展帶來健康和養(yǎng)老需求層次的提升，在前期調(diào)研中發(fā)現(xiàn)有一些經(jīng)濟條件較好的家庭愿意為了使老人得到專業(yè)的照護而支付較高的費用，同時對服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求，而一些經(jīng)濟承受能力有限的家庭希望養(yǎng)老服務(wù)也能夠充分體現(xiàn)性價比，還有一些經(jīng)濟困難的家庭希望養(yǎng)老服務(wù)能夠更多的體現(xiàn)政府的公益性[11]。綜合來看，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求與地區(qū)經(jīng)濟發(fā)達程度和人民生活水平密切相關(guān)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的落地需要供需對等，切合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展的實際狀況。

3.2.3 解決醫(yī)療保險報銷障礙 以醫(yī)療機構(gòu)為主體提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)與普通養(yǎng)老機構(gòu)最大的差異在于醫(yī)療費用可以通過醫(yī)療保險進行報銷，可以有效減少老年患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，但養(yǎng)老服務(wù)并不在醫(yī)療保險報銷范圍，要實現(xiàn)“醫(yī)療”和“養(yǎng)老”的無縫對接，醫(yī)療保險無疑是一大障礙[12]，如何在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中讓老年人充分享受醫(yī)療保險保障是關(guān)鍵。青杠老年護養(yǎng)中心是全國第一家醫(yī)療享受國家醫(yī)保覆蓋的老年護養(yǎng)中心，老人所有的醫(yī)療活動都納入國家醫(yī)保報銷?！爸蒯t(yī)一院護理院”成為重慶市第一家納入醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)的護理院，所產(chǎn)生的醫(yī)療費用和床位費按國家醫(yī)保報銷比例報銷，有效降低了老年患者入住的費用。

3.3 以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為契機，進行分類分層設(shè)計

3.3.1 優(yōu)化和整合現(xiàn)有醫(yī)療資源 我國醫(yī)療機構(gòu)實行分級管理，分級管理的依據(jù)是醫(yī)院的功能、任務(wù)、設(shè)施條件、技術(shù)建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和科學(xué)管理的綜合水平。醫(yī)院分級管理的實質(zhì)是按照現(xiàn)代醫(yī)院管理的原理，遵照醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的科學(xué)規(guī)律與特點所實行的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理和目標(biāo)管理。醫(yī)院的設(shè)置與分級，應(yīng)在保證城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的合理結(jié)構(gòu)和整體功能的原則下，由衛(wèi)生行政部門按地方政府的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃來統(tǒng)一規(guī)劃確定。目前曲靖市89家醫(yī)療機構(gòu)中，三級甲等6所，二級26所，一級11所，未評級6所，其他46所。就前期對21家城市醫(yī)療機構(gòu)的調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，除曲靖市第五人民醫(yī)院為老年病?？漆t(yī)院以外，設(shè)有老年病科的醫(yī)院只有3家（曲靖市第一人民醫(yī)院、曲靖市第三人民醫(yī)院、師宗縣人民醫(yī)院），掛靠在其他相關(guān)科室的有2家（曲靖市第二人民醫(yī)院、曲靖市第三人民醫(yī)院），醫(yī)療機構(gòu)開展老年人服務(wù)的空間較大。

結(jié)合目前養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的快速發(fā)展和曲靖市民養(yǎng)老服務(wù)需求的大幅增長，曲靖市醫(yī)療資源在下一步的優(yōu)化和整合中，可以將提供養(yǎng)老服務(wù)作為解決?？?、民營和基層醫(yī)療機構(gòu)因服務(wù)能力有限而導(dǎo)致醫(yī)療業(yè)務(wù)萎縮難題的一個突破口。并且充分利用醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)區(qū)域性規(guī)劃及大力發(fā)展醫(yī)療聯(lián)合體的政策契機，增加為老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的資源數(shù)量，醫(yī)療機構(gòu)可以為養(yǎng)老機構(gòu)開通預(yù)約就診綠色通道，為入住老年人提供醫(yī)療巡診、健康管理、保健咨詢、預(yù)約就診、急診急救、中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)等方式，充分盤活現(xiàn)有醫(yī)療資源，提高資源利用率，整合醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)老和護理資源，為老年人提供治療期住院、康復(fù)期護理、穩(wěn)定期生活照料以及臨終關(guān)懷一體化的健康和養(yǎng)老服務(wù)[13]，從常見病、慢性病管理、康復(fù)護理、健康促進等方面重點增強社區(qū)等基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的老年人服務(wù)能力。

但以醫(yī)療機構(gòu)為主體提供“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)，必須結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有的服務(wù)能力和工作負(fù)荷進行科學(xué)、合理的分類分層設(shè)計。對于工作負(fù)荷較滿的三級甲等醫(yī)院，應(yīng)主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)，在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)中主要提供“醫(yī)”，并充分利用區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心建設(shè)和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的有利契機，對建立醫(yī)聯(lián)體關(guān)系和開展對口支援的其他醫(yī)療機構(gòu)提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，建立雙向轉(zhuǎn)診渠道，合理分流老年患者。對于城市二級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期老年患者、術(shù)后恢復(fù)期老年患者及危重癥穩(wěn)定期老年患者；縣級醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)。對于工作負(fù)荷不滿或病床利用率低的二級和基層醫(yī)療機構(gòu)，可以為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病老年患者、康復(fù)期老年患者、晚期腫瘤老年患者等提供除了醫(yī)療以外的康復(fù)、護理、養(yǎng)老和臨終關(guān)懷等服務(wù)[14]。有一些經(jīng)營困難的二級和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括民營醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)該考慮進行業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)型，轉(zhuǎn)為以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)為主，積極拓展日間照料、半托、全托等多種形式的養(yǎng)老服務(wù)途徑和方式[15]。對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，要建立轄區(qū)內(nèi)老年人的健康檔案[16]，摸清轄區(qū)內(nèi)老年人的就醫(yī)和養(yǎng)老需求，了解社區(qū)附近醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容，并進行科學(xué)、合理的引導(dǎo)和分流，真正實現(xiàn)社區(qū)內(nèi)老年人“老有所醫(yī)”“老有所養(yǎng)”。

曲靖市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)規(guī)劃中應(yīng)考慮新建一所或多所以醫(yī)療機構(gòu)為主體，提供全面“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的新型醫(yī)療機構(gòu)，提供的服務(wù)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)特點進行設(shè)計，例如重點針對已經(jīng)度過了急性期和危重期，不需要過多醫(yī)療干預(yù)的老年患者，提供康復(fù)訓(xùn)練和專業(yè)護理，打通轉(zhuǎn)診渠道，實現(xiàn)病區(qū)和養(yǎng)老病床無障礙循環(huán)轉(zhuǎn)診模式，“醫(yī)”和“養(yǎng)”兩種模式根據(jù)患者病情相互靈活轉(zhuǎn)化，患者住院床位不變，用床頭明顯提示，區(qū)分腕帶顏色等方式實現(xiàn)[17-18]，避免了老人住一般養(yǎng)老院時出現(xiàn)病情變化需要家屬往醫(yī)院轉(zhuǎn)送的麻煩，爭取搶救、治療時間；由醫(yī)療機構(gòu)派出經(jīng)營管理團隊和醫(yī)療專家進駐養(yǎng)老院，打造以老年保健與老年病治療為特色的綜合醫(yī)院；醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)合作共建醫(yī)療聯(lián)合體，建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，其中醫(yī)療機構(gòu)的角色是以康復(fù)、老年病為特色的專科醫(yī)院，能為社區(qū)居民提供日常所需的醫(yī)療護理服務(wù)，打造“二級康復(fù)醫(yī)院+專業(yè)養(yǎng)老照護”的服務(wù)體系。

3.3.2 明確“醫(yī)”“養(yǎng)”服務(wù)之間的評估標(biāo)準(zhǔn) 以醫(yī)療機構(gòu)為主體開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，因其明顯的優(yōu)勢，是養(yǎng)老服務(wù)市場中的稀缺產(chǎn)品，特別是能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保覆蓋的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，是與經(jīng)濟發(fā)展相適應(yīng)的養(yǎng)老服務(wù)新趨勢。但是它的實施需要一套完整、科學(xué)的入院、出院，養(yǎng)老、就醫(yī)之間相互轉(zhuǎn)化的動態(tài)評估系統(tǒng)和明確的評估標(biāo)準(zhǔn)[19]，根據(jù)老年不同的狀態(tài)提供不同的服務(wù)，才能實現(xiàn)“醫(yī)”和“養(yǎng)”的無縫對接和全面融合，進而確定醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保報銷，養(yǎng)老服務(wù)按標(biāo)準(zhǔn)收取費用。

3.3.3 合理控制成本、實現(xiàn)效益最大化 醫(yī)療機構(gòu)，特別是集中了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的城市大型公立醫(yī)療機構(gòu)，因功能完善，設(shè)施設(shè)備及人員配備齊全，雖然具有較強的綜合服務(wù)管理能力、統(tǒng)籌相關(guān)資源的能力和資金運作能力，但通常存在運行成本較高的問題[20]。以這類醫(yī)療機構(gòu)為主體提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)因為運行成本的問題往往收費相對較高，無法完全滿足所有層次的養(yǎng)老需求。養(yǎng)老工作是民生工程，以醫(yī)療機構(gòu)為主體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在實施的時候要科學(xué)合理地測算和控制運行成本，爭取政府投入和資金支持，在維持正常業(yè)務(wù)開展的同時充分體現(xiàn)公益性，真正實現(xiàn)讓廣大的老年人受益。

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