耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)與顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)的對(duì)比觀察

劉紅 付寶花 溫立婷

[摘要] 目的 比較耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)與顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)的效果。 方法 分析中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院西京醫(yī)院2016年1月～2017年12月耳鼻喉咽喉-頭頸外科手術(shù)室收治的200例鼓膜穿孔患者臨床資料，依據(jù)手術(shù)方式不同進(jìn)行分組，耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)組100例和顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)組100例。觀察比較兩組鼓膜修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛分級(jí)、術(shù)后聽(tīng)力提高水平、手術(shù)總有效率、住院天數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率情況。 結(jié)果 兩組鼓膜修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后聽(tīng)力提高水平和手術(shù)總有效率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)組患者術(shù)后疼痛分級(jí)優(yōu)于顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)組，住院天數(shù)少于顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)組，并發(fā)癥發(fā)生率低于顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療鼓膜穿孔，疼痛感小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)；顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)；鼓膜穿孔；對(duì)比

[中圖分類(lèi)號(hào)] R764 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）08（c）-0117-04

[Abstract] Objective To compare the effecacy of otoendoscope myringoplasty and microscope myringoplasty. Methods The clinical data of 200 cases of tympanic membrane perforation patients treated in Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery， Xijing Hospital， the First Affiliated Hospital of the Fourth Military Medical University of PLA， from January 2016 to December 2017 were analyzed. They were divided into two groups by different operation method， with 100 cases in otoendoscope myringoplasty group and 100 cases in microscope myringoplasty group. The peroperative bleeding， operation time， pain grading post operation， improvement of hearing level post operation and total effective rate， hospital stay and complication incidence of the two groups were compared. Results The peroperative bleeding， operation time， hearing level post operation and total effective rate of the two groups had no significant difference （P > 0.05）. The pain grading post operation of otoendoscope myringoplasty group was better than microscope myringoplasty group， the hospital stay was less than microscope myringoplasty group， and complication incidence rate was lower than microscope myringoplasty group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The otoendoscope myringoplasty treatment for tympanic membrane perforation patient， the pain is little， the recovery is quick， the complication is few， and it is worth to be promoted.

[Key words] Otoendoscope myringoplasty； Microscope myringoplasty； Tympanic membrane perforation； Comparison

中耳炎屬于耳鼻喉常見(jiàn)疾病，其容易侵犯中耳，對(duì)鼓室、鼓竇、咽鼓管和乳突等組織結(jié)構(gòu)造成炎性浸潤(rùn)，屬于中耳黏膜、鼓膜化膿性炎性反應(yīng)[1-2]。鼓膜穿孔作為中耳炎常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生因素比較復(fù)雜，臨床表現(xiàn)為聽(tīng)力降低、耳鳴、流膿和耳悶等[3-4]。耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)與顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)屬于臨床常用的鼓膜穿孔治療方式[5-6]。臨床上采用何種修補(bǔ)術(shù)式，提高鼓膜修補(bǔ)術(shù)臨床效果，降低患者疼痛感成為耳鼻咽喉-頭頸外科研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。本研究通過(guò)對(duì)中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院西京醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）耳鼻喉咽喉-頭頸外科手術(shù)室收治的200例鼓膜穿孔患者臨床資料進(jìn)行分析，擬探討耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)與顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月～2017年12月耳鼻喉咽喉-頭頸外科手術(shù)室收治的200例鼓膜穿孔患者臨床資料進(jìn)行分析，依據(jù)手術(shù)方式不同進(jìn)行分組，耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)組100例，男56例，女44例；年齡19～57歲，平均（40.5±9.9）歲；病程1～8 d，平均（3.3±1.5）d。顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)組100例，男52例，女48例；年齡21～59歲，平均（41.4±10.2）歲；病程1～7 d，平均（3.0±1.3）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者主訴耳內(nèi)有反復(fù)性的膿性分泌物，并且伴有聽(tīng)力減退，在不同部位可能有鼓膜穿孔的化膿性中耳炎；②鼓膜緊張部有不同程度的穿孔，中耳干燥時(shí)間>1個(gè)月，患耳鼓室黏膜表面稍微有濕潤(rùn)，中耳內(nèi)壁沒(méi)有復(fù)層鱗狀上皮化；③上鼓室和聽(tīng)骨鏈沒(méi)有明顯的病變，咽鼓管的功能狀態(tài)良好；④通過(guò)聽(tīng)力檢查，結(jié)果顯示主要是傳導(dǎo)性耳聾。排除標(biāo)準(zhǔn)：膽脂瘤型中耳炎后引起的聽(tīng)力降低；耳廓畸形、外耳道閉鎖患者；全聾、重度的感音神經(jīng)性聾患者；分泌性中耳炎患者、突發(fā)性耳聾患者、梅尼埃病患者；近期顱腦外傷后出現(xiàn)的中耳病變患者；糖尿病患者；高血壓控制效果不佳、凝血功能障礙者。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下進(jìn)行，患者在知情同意下參與本研究。

1.2 方法

耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)組：進(jìn)行全身麻醉，對(duì)耳屏前、外耳道皮膚進(jìn)行浸潤(rùn)性麻醉，在耳廓上方顳區(qū)做一個(gè)3 cm的橫行切口，一直達(dá)到顳肌筋膜，留取顳肌筋膜以備用。通過(guò)耳內(nèi)鏡對(duì)鼓膜特點(diǎn)進(jìn)行觀察，在距離鼓環(huán)5 mm的位置，做一個(gè)弧形切口，其位置在外耳道前后下壁，將皮膚切開(kāi)，達(dá)到骨皮質(zhì)表面，對(duì)鼓膜邊緣進(jìn)行剝離，充分的暴露鼓環(huán)，植入顳肌筋膜，其和殘留的鼓膜相互貼敷，將筋膜掀起，填塞明膠海綿于鼓室的四周，對(duì)筋膜進(jìn)行復(fù)位，采用碘仿砂條進(jìn)行術(shù)腔填塞，包扎傷口。

顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)組：進(jìn)行全身麻醉，分別對(duì)耳道四壁和耳后進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉。在耳后做一個(gè)常規(guī)切口，逐層將皮膚切開(kāi)，到達(dá)骨皮質(zhì)表面，充分暴露顳肌筋膜，切取適當(dāng)大小，進(jìn)行晾干備用，對(duì)外耳道皮片進(jìn)行分離，向上到達(dá)顳線，向后到達(dá)乙狀竇投影區(qū)前緣，充分顯露出外耳道前上棘，對(duì)耳道皮片進(jìn)行修繕，放置牽開(kāi)器，磨除突出的鼓鱗裂骨質(zhì)，在顯微鏡下對(duì)鼓環(huán)、聽(tīng)小骨進(jìn)行暴露，植入顳肌筋膜和殘存鼓膜貼覆，將筋膜掀起，在鼓室四周填塞明膠海棉，對(duì)筋膜進(jìn)行復(fù)位，然后再用碘仿砂條將術(shù)腔填塞，縫合耳后切口，包扎傷口。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間情況。②兩組鼓膜修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后疼痛分級(jí)情況。疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7-8]：無(wú)痛，患者術(shù)后沒(méi)有疼痛感；輕度疼痛，患者安靜平臥、深呼吸時(shí)不疼痛，翻身咳嗽時(shí)有疼痛感；中度疼痛，患者安靜平臥時(shí)或者深呼吸時(shí)有疼痛；重度疼痛：患者無(wú)論采取何種位置均有疼痛感，影響睡眠，全身大汗。③兩組患者術(shù)后聽(tīng)力提高水平和手術(shù)總有效率情況。在術(shù)后6個(gè)月對(duì)聽(tīng)力進(jìn)行復(fù)查，與術(shù)前聽(tīng)力檢查進(jìn)行比較計(jì)算，比較手術(shù)前后均值的差值獲得術(shù)后聽(tīng)力提高情況。手術(shù)療效[9-10]以術(shù)后總有效率評(píng)價(jià)，分為顯效、有效和無(wú)效。顯效：患者術(shù)后鼓膜穿孔愈合良好，聽(tīng)力水平提高>15 dB；有效：患者術(shù)后鼓膜穿孔明顯縮小，但是沒(méi)有完全愈合，聽(tīng)力水平提高<15 dB；無(wú)效：術(shù)后鼓膜修補(bǔ)失敗，沒(méi)有成活?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。④兩組患者住院天數(shù)和并發(fā)癥情況

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較

兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛分級(jí)情況比較

耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)組患者術(shù)后疼痛分級(jí)優(yōu)于顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后聽(tīng)力提高水平和手術(shù)總有效率比較

兩組鼓膜修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后聽(tīng)力提高水平和手術(shù)總有效率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者住院天數(shù)和并發(fā)癥情況比較

耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)組患者住院天數(shù)少于顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)組，并發(fā)癥發(fā)生率低于顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

鼓膜穿孔多是因慢性中耳炎、耳外傷、挖耳不慎、某種昆蟲(chóng)進(jìn)入耳道等造成的，其主要的臨床表現(xiàn)是聽(tīng)力降低，耳自覺(jué)性的有阻塞感或者脹痛感、耳鳴，對(duì)患者的日常生活和工作造成不良影響[11-12]。鼓膜修補(bǔ)術(shù)是臨床上治療鼓膜穿孔最為常用的方法之一，其包括內(nèi)植法、外植法、夾層法，通過(guò)臨床實(shí)踐，內(nèi)植法成為臨床常用的、最為理想的方法[13-14]。鼓膜修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)部位深在，視野相對(duì)狹小，需要通過(guò)相關(guān)設(shè)備才能順利完成手術(shù)[15-16]。既往鼓膜修補(bǔ)術(shù)是在顯微鏡下完成的，顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)要保持手術(shù)徑路寬敞，但是顯微鏡提供的光軸范圍相對(duì)狹窄，視野只能定位在某個(gè)點(diǎn)或者某個(gè)小范圍，有一定的盲區(qū)存在，手術(shù)過(guò)程比較復(fù)雜[17-18]。隨著耳內(nèi)鏡在臨床廣泛應(yīng)用和不斷發(fā)展，耳內(nèi)鏡手術(shù)受到耳鼻喉科醫(yī)生的青睞[19-20]。但是耳內(nèi)鏡和傳統(tǒng)的顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)比較，其視野相對(duì)清晰，圖像的分辨率也較好，通過(guò)局部放大，可以對(duì)鼓膜和外耳道做全面的觀察[21-22]。手術(shù)過(guò)程中可以不做切口，或者切口較小，并且繞過(guò)耳道的生理性狹窄，操作簡(jiǎn)便易行，可以貼近鼓膜表面進(jìn)行相關(guān)手術(shù)操作，明顯的縮短了手術(shù)時(shí)間。耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)要求患者干耳時(shí)間大于2個(gè)月，盡可能避免乳突、上鼓室發(fā)生炎性繼發(fā)性感染，一些乳突、上鼓室沒(méi)有炎性病變，聽(tīng)骨鏈比較完整，活動(dòng)范圍正常的鼓膜穿孔可以首選耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療。耳內(nèi)鏡下進(jìn)行鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療，具有良好的照明視野，視角廣泛，沒(méi)有死角，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)后反應(yīng)輕微，患者疼痛感覺(jué)小。有資料顯示[23-24]，耳內(nèi)鏡和顯微鏡鼓膜修補(bǔ)術(shù)相比較，各有優(yōu)缺點(diǎn)。顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)只是在一條直線上呈現(xiàn)放大的圖像，但是耳內(nèi)鏡下手術(shù)不僅具有更加廣泛的視野，同時(shí)其可以對(duì)內(nèi)窺鏡進(jìn)行角度旋轉(zhuǎn)，促使深淺外耳道后壁、一些邊緣性穿孔、筋膜隱窩和鼓室等可視化。

本研究通過(guò)分析200例鼓膜穿孔患者臨床資料，依據(jù)手術(shù)方式不同進(jìn)行分組，耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)組100例和顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)組100例。結(jié)果顯示，兩組鼓膜修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后聽(tīng)力提高水平和手術(shù)總有效率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)與顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)在治療鼓膜穿孔患者時(shí)，均有較好的臨床效果，手術(shù)有效率無(wú)明顯差異，術(shù)后聽(tīng)力也都得到了明顯的提高。耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)組患者術(shù)后疼痛分級(jí)優(yōu)于顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)組，提示和顯微鏡相比較，耳內(nèi)鏡具有較為明亮的光源，清晰放大視野的技術(shù)，對(duì)多個(gè)角度和深度進(jìn)行探查，并且可以穿過(guò)生理性狹窄、通道，甚至一直到達(dá)深腔，觀察多個(gè)方位。這樣不僅增加了病變側(cè)方和深層面的視野，降低了手術(shù)處理的失誤率，同時(shí)避免或者縮小了手術(shù)切口，降低了對(duì)于組織的損傷和患者外觀的影響。耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)組患者住院天數(shù)少于顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)組，并發(fā)癥發(fā)生率低于顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)組，提示耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)降低了暴露術(shù)腔外口的要求，進(jìn)而減少了手術(shù)腔外側(cè)組織去除量，縮短了術(shù)野暴露需要的時(shí)間，降低了不必要的組織創(chuàng)傷，減少了穿孔、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療鼓膜穿孔，疼痛感小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-05-15 本文編輯：金 虹）