多元化體溫保護(hù)策略對(duì)智能監(jiān)控腎盂內(nèi)壓輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)患者內(nèi)穩(wěn)態(tài)及復(fù)蘇質(zhì)量的影響

陳以建 梁潔嫻 李海林 鐘寶林

摘 要：目的 探討圍術(shù)期多元化體溫保護(hù)策略對(duì)智能監(jiān)控腎盂內(nèi)壓輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)患者內(nèi)穩(wěn)態(tài)及復(fù)蘇質(zhì)量的影響。方法 選擇2017年2月～2018年3月贛州市人民醫(yī)院擇期行輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)手術(shù)患者60例，數(shù)字隨機(jī)法分為兩組，每組30例。D組多元化體溫保護(hù)組，C組常規(guī)體溫保護(hù)組，記錄患者在麻醉誘導(dǎo)前（T0），手術(shù)開(kāi)始即刻（T1）、手術(shù)開(kāi)始后30min（T2）、術(shù)畢即刻（T3）、清醒拔管即刻（T4）時(shí)間點(diǎn)的鼻咽溫度值。分別于T0、T2、T4時(shí)間點(diǎn)采集橈動(dòng)脈血測(cè)定血乳酸含量及堿剩余值。觀察并記錄患者麻醉復(fù)蘇情況及術(shù)后24 h內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與T0時(shí)比較，T1 ～T4時(shí)C組的鼻咽溫降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），D組無(wú)明顯變化；D 組在T1～T4 時(shí)的鼻咽溫，高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C組在麻醉誘導(dǎo)后各時(shí)間點(diǎn)堿剩余值低于誘導(dǎo)前，乳酸高于麻醉誘導(dǎo)前；而D組與麻醉誘導(dǎo)前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；D組患者蘇醒時(shí)間及復(fù)蘇室離室時(shí)間短于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），D組術(shù)后24 h內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率，低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在智能監(jiān)控腎盂內(nèi)壓輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)患者圍術(shù)期中，采用多元化體溫保護(hù)策略可保護(hù)患者體溫、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，提高患者術(shù)后復(fù)蘇質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，從而促進(jìn)患者加速康復(fù)。

關(guān)鍵詞：體溫保護(hù)；腎盂內(nèi)壓；輸尿管軟鏡；內(nèi)穩(wěn)態(tài)；麻醉復(fù)蘇

中圖分類(lèi)號(hào)：R616.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.13.028

文章編號(hào)：1006-1959（2018）13-0098-03

Abstract：Objective To investigate the effect of perioperative multi body temperature protection strategy on the homeostasis and resuscitation quality of patients with flexible ureteroscopy under ureteroscope.Methods From February 2017 to March 2018，60 patients with ureteral soft-lens-assisted stone surgery were selected from the People's Hospital of Ganzhou city.The digital randomization method was divided into two groups，30 in each group.Group D diversified body temperature protection group，group C routine body temperature protection group，recorded patients before anesthesia induction（T0），immediate start of surgery（T1），30 minutes after surgery（T2），immediately after surgery（T3），the value of the nasopharyngeal temperature at the time of awake extubation immediately （T4）.Radial arterial blood was collected at T0，T2，and T4 time points to determine blood lactate content and residual alkali value. Observe and record the patient's anesthesia recovery and complications within 24 hours after surgery.Results Compared with T0，the nasopharyngeal temperature of group C decreased from T1 to T4，the difference was statistically significant（P<0.05），and there was no significant change in group D.The nasopharyngeal temperature of group D was higher than that of group C at T1～T4，the difference was statistically significant（P<0.05）.In group C，the residual value of alkali after induction of anesthesia was lower than that before induction，and lactic acid was higher than that before induction of anesthesia；while group D had no statistical significance before induction of anesthesia；the recovery time of the patients in group D and the time of resignation in the resuscitation room were shorter than those in group C，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications within 24 hours after operation in group D was lower than that in group C，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion In the perioperative period of intelligent monitoring of ureteroscopy in patients with internal pressure ureteroscopy，a variety of temperature protection strategies can be used to protect the patient's temperature and maintain the stability of the internal environment，improve the quality of postoperative recovery and reduce postoperative complications，thus promoting the patient to accelerate the rehabilitation.

Key words：Temperature protection；Intrapelvic pressure；Soft ureteroscopy；Homeostasis；Anesthesia resuscitation

術(shù)中低體溫是全麻和外科腔鏡手術(shù)患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為 50%～70% ，它不僅延緩麻醉藥物的體內(nèi)代謝，還可抑制免疫、延緩蘇醒時(shí)間和增加感染幾率[1]。輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)手術(shù)因需大量灌注沖洗液體提供良好手術(shù)視野，但由于灌注大量沖洗液不僅會(huì)加重心肺負(fù)荷，術(shù)中還容易出現(xiàn)低體溫、酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。隨著加速康復(fù)外科的發(fā)展要求，防治低體溫是ERAS中眾多優(yōu)化措施中的重要組成部分，本研究擬探討多元化體溫保護(hù)策略對(duì)智能可控腎盂內(nèi)壓輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)患者內(nèi)穩(wěn)態(tài)及麻醉復(fù)蘇質(zhì)量的影響，為臨床提供參考。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2017年2月～2018年3月贛州市人民醫(yī)院擇期全麻下行輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)患者60例，年齡18～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石（直徑≤20 mm）；②所有參與研究的患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①術(shù)前合并心、肺、肝、腦疾??；②免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能異常；③近期有發(fā)熱或感染史。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為多元化策略保溫組（D組）和對(duì)照組（C組），每組30例。

1.2麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h，均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。入室后建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)NIBP、ECG、SpO2和PETCO2。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg（湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，規(guī)格：10mg：2 ml，批號(hào)：1160902）、芬太尼3～5 μg/kg（湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，規(guī)格：10 mg：2 ml，批號(hào)：1160410）、丙泊酚1.5～2 mg/kg（廣東嘉博制藥有限公司，規(guī)格：200 mg：20 ml，批號(hào)：5A161218）、順式阿曲庫(kù)銨0.2～0.3 mg/kg（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：10mg/粉針，批號(hào)：17011821）行全麻誘導(dǎo)，插管后行機(jī)械通氣，VT 8 ～10 ml/kg，RR10～12次/min，維持PETCO2在35～45 mmHg。術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚維持麻醉，根據(jù)需要間斷給予順阿曲庫(kù)銨維持肌松，維持BIS值在40～60。術(shù)中采用插件式溫度儀連續(xù)監(jiān)測(cè)鼻咽溫。所有手術(shù)術(shù)中均應(yīng)用我院自主設(shè)計(jì)的可測(cè)量壓力的輸尿管軟鏡吸引鞘和醫(yī)用灌注吸引平臺(tái)智能監(jiān)控腎盂內(nèi)壓，術(shù)中腎盂內(nèi)壓控制值在20 mmHg以?xún)?nèi)，灌注流量為50～150 ml/min。

1.3體溫保護(hù) 常規(guī)保溫組：調(diào)節(jié)室溫24～26 ℃，濕度40%～60%，覆蓋棉被保溫，所有輸入液體、沖洗液均保持室溫。多模式保溫組：調(diào)節(jié)室溫24～26 ℃，濕度40%～60%，肩膀及四肢外露部分用自制肩墊及小棉被包裹保暖，術(shù)中所有輸注液體及灌注沖洗液均加溫至37 ℃，患者軀干用醫(yī)用充氣式保溫儀保持溫度38～40 ℃。采用3M手術(shù)貼膜粘貼術(shù)野周?chē)?，減少手術(shù)中浸濕無(wú)菌單對(duì)皮膚的冷刺激。若出現(xiàn)監(jiān)測(cè)體溫>37 ℃即刻調(diào)整加溫措施，避免體溫過(guò)高。

1.4觀察指標(biāo) 常規(guī)監(jiān)測(cè)NIBP、HR、ECG，SPO2 記錄患者麻醉誘導(dǎo)前（T0），手術(shù)開(kāi)始即刻（T1）、手術(shù)開(kāi)始后30min（T2）、術(shù)畢即刻（T3）、清醒拔管即刻（T4）時(shí)間點(diǎn)的鼻咽溫度值。分別于T0、T2、T4時(shí)間點(diǎn)采集橈動(dòng)脈血測(cè)定血乳酸（Lac）含量及堿剩余（BE）值。觀察并記錄患者麻醉復(fù)蘇情況，術(shù)后24 h內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用？字2 檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況 兩組患者一般情況、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中灌注沖洗液總量對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 C組在T1 ～T4時(shí)的鼻咽溫較T0時(shí)降低（ P<0.05 ）； D組在T1 ～T3 時(shí)的鼻咽溫高于C組（ P<0.05 ），而D組與麻醉誘導(dǎo)前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組患者不同時(shí)點(diǎn)內(nèi)環(huán)境情況比較 C組在麻醉誘導(dǎo)后各時(shí)間點(diǎn)堿剩余低于誘導(dǎo)前，乳酸高于麻醉誘導(dǎo)前；D組在麻醉誘導(dǎo)后各時(shí)間點(diǎn)堿剩余高于C組，乳酸低于C組，而D組與麻醉誘導(dǎo)前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.4兩組患者麻醉復(fù)蘇情況及并發(fā)癥情況比較 D組患者麻醉蘇醒拔管時(shí)間較C組縮短、術(shù)后24 h并發(fā)癥發(fā)生率低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3討論

正常的體溫是機(jī)體進(jìn)行新陳代謝和正常生命活動(dòng)的必要條件，而在術(shù)中由于手術(shù)麻醉導(dǎo)致的體溫調(diào)節(jié)障礙及手術(shù)室內(nèi)低溫環(huán)境的共 同作用使50%～70%的手術(shù)患者會(huì)發(fā)生低體溫，因此而引發(fā)的病理生理改變主要包括心臟不良事件、感染、寒戰(zhàn)、蘇醒恢復(fù)延遲等[3]。

輸尿管軟鏡具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為腎臟及輸尿管上段結(jié)石的首選治療方法[4]。由于手術(shù)時(shí)需要灌注大量沖洗液，容易出現(xiàn)低體溫、寒戰(zhàn)及酸中毒等并發(fā)癥。腎盂內(nèi)壓（RPP）超過(guò)30～35 mmHg時(shí)，導(dǎo)致腎盂淋巴結(jié)核腎盂靜脈返流，引起灌注液體、細(xì)菌、內(nèi)毒素等吸收入血，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂、發(fā)熱、全身炎癥反應(yīng)綜合癥、膿毒血癥等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

血乳酸為全身灌注與氧代謝的重要指標(biāo)，組織低灌注時(shí)，乳酸的生成速度超過(guò)在肝、腎的代謝速度時(shí)，就表現(xiàn)為血乳酸濃度升高[6]。因此，血乳酸是評(píng)估病情和預(yù)后的良好指標(biāo)。術(shù)中保溫還可以減少酸中毒的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，改善圍術(shù)期患者內(nèi)環(huán)境紊亂，降低乳酸升高的幅度。還可提高全麻藥物的代謝，縮短術(shù)后蘇醒和拔管的時(shí)間。本研究中，C 組由于未采用主動(dòng)保溫技術(shù)，術(shù)中鼻咽溫低于 D組，同時(shí)由于圍術(shù)期低溫直接抑制肝酶活性，使藥物代謝減慢，靜脈麻醉藥的清除率降低，致使患者蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)。在本研究中我們采用多元化體溫保護(hù)策略，圍術(shù)期主動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行體溫保護(hù)，患者在麻醉恢復(fù)過(guò)程中寒戰(zhàn)發(fā)生率低于C組，術(shù)后24 h并發(fā)癥也減少。

綜上所述，在智能監(jiān)控腎盂內(nèi)壓輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)患者圍術(shù)期中，采用多元化體溫保護(hù)策略可保護(hù)患者體溫、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，縮短患者蘇醒時(shí)間，提高患者術(shù)后復(fù)蘇質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，從而促進(jìn)患者加速康復(fù)。

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收稿日期：2018-5-16；修回日期：2018-5-28

編輯/李樺