血管生成素—1水平變化預(yù)測膿毒癥急性肺損傷的價(jià)值

溫占兵

摘 要：目的 探討血管生成素-1動(dòng)態(tài)變化預(yù)測膿毒癥急性肺損傷形成的價(jià)值。方法 選取2016年6月～2017年6月收入我院ICU行PICCO監(jiān)測的膿毒癥患者43例，按照血管外肺水指數(shù)分為損傷組16例和非損傷組27例，選擇健康體檢者20例為對(duì)照組。所有患者入院時(shí)及入院后第1、2、3天早晨抽取靜脈血離心后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測Ang-1血清水平，同時(shí)測量對(duì)應(yīng)的EVLWI值。比較兩組間Ang-1水平的差異，運(yùn)用接收者工作特征曲線下面積檢測Ang-1水平變化差值的預(yù)測效力。結(jié)果 與對(duì)照組比較，膿毒癥患者發(fā)病后血清Ang-1水平升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；損傷組與非損傷組比較，第3天與入院時(shí)血清Ang-1水平的差值升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），第1、2天與入院時(shí)血清Ang-1水平差值兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；第3天與入院時(shí)血清Ang-1水平差值預(yù)測肺損傷的曲線下面積為0.759（P<0.01，95%CI：0.565～0.905），最佳截?cái)帱c(diǎn)為6.5 ng/ml。結(jié)論 發(fā)病后第3天明顯升高的Ang-1對(duì)判斷膿毒癥肺損傷的形成有一定的臨床價(jià)值。

關(guān)鍵詞：血管生成素-1；血管外肺水指數(shù)；膿毒癥；急性肺損傷

中圖分類號(hào)：R459.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.13.027

文章編號(hào)：1006-1959（2018）13-0095-04

Abstract：Objective To investigate the value of angiopoietin-1 dynamic changes in predicting the formation of acute lung injury in sepsis.Methods From June 2016 to June 2017，43 patients with sepsis who were monitored by PICCO in our hospital ICU were enrolled.According to the extravascular lung water index，16 patients were included in the injury group and 27 patients were in the non-injury group.20 healthy subjects were selected as the control group.All patients were enrolled in the venous blood at the time of admission and on the morning of the first，second，and third days after admission.The serum level of Ang-1 was detected by enzyme-linked immunosorbent assay，and the corresponding EVLWI value was measured.The difference in Ang-1 levels between the two groups was compared，and the predictive power of the difference in Ang-1 levels was measured using the area under the receiver operating characteristic curve.Results Compared with the control group，the serum Ang-1 level increased after the onset of sepsis，the difference was statistically significant（P<0.05）；The difference of the serum Ang-1 level between the third days and the admission was higher in the injury group than in the non injury group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The difference between the first，second days and the level of serum Ang-1 level between the two groups was not statistically significant（P>0.05），the difference in serum Ang-1 levels on day 3 and admission was predicted to be 0.759 （P<0.01，95%CI：0.565 to 0.905）and the best cut-off point was 6.5 ng/ml.Conclusion Ang-1，which is significantly elevated on the third day after onset，has certain clinical value in judging the formation of lung injury in sepsis.

Key words：Angiopoietin-1；Extravascular lung water index；Sepsis；Acute lung injury

膿毒癥發(fā)病率高是重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)問題，也是患者死亡的重要原因，其相應(yīng)的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致器官血管內(nèi)皮損傷，通透性增加，從而引起臟器損害。膿毒癥相關(guān)急性肺損傷的發(fā)生率為18%～40%，表現(xiàn)為損傷性肺水腫[1]，損傷嚴(yán)重時(shí)患者需進(jìn)行機(jī)械通氣維持生命。脈搏指數(shù)連續(xù)心排量監(jiān)測（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）廣泛用于危重患者血流動(dòng)力學(xué)檢測，其血管外肺水指數(shù)（EVLWI）作為肺水腫的定量檢測指標(biāo)能夠客觀準(zhǔn)確地反映肺損傷的程度，當(dāng)患者EVLWI>7 ml/kg時(shí)常常提示有肺損傷形成[2]。PICCO監(jiān)測費(fèi)用高，同時(shí)增加導(dǎo)管相關(guān)血流感染機(jī)會(huì)。血管生成素-1（angiopoietin-1，Ang-1）表達(dá)于不同細(xì)胞，如平滑肌細(xì)胞、巨核細(xì)胞、血小板等，作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞Ang/Tie-2信號(hào)通路，與家族中的Ang-2起相互拮抗作用來調(diào)節(jié)血管通透性[3]。動(dòng)物及臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)明顯增高的Ang-1與ALI/ARDS相關(guān)[4]。本研究動(dòng)態(tài)觀察膿毒癥患者血清Ang-1水平及EVLWI值的變化，探討血清Ang-1動(dòng)態(tài)變化預(yù)測膿毒癥患者急性肺損傷形成的價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1病例來源 選取2016年6月～2017年6月收入天津市人民醫(yī)院ICU行PICCO監(jiān)測的膿毒癥患者43例，健康門診體檢者20例。膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2001年危重病醫(yī)學(xué)會(huì)的膿毒癥診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重癥肺炎引起的膿毒癥患者；②既往惡性腫瘤、慢性腎功能不全、自身免疫性疾病、慢性病終末期；③入院3 d內(nèi)死亡患者。所有患者按照《2008國際嚴(yán)重膿毒癥及感染性休克治療指南》推薦的治療方案治療。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并獲得患者或其直系家屬知情同意。

1.1.2分組 入選的膿毒癥患者為膿毒癥組（n=43），健康體檢者為對(duì)照組（n=20）；以EVLWI值7 ml/kg為臨界值，將膿毒癥患者分為≥7 ml/kg的損傷組（n=16）和<7 ml/kg的非損傷組（n=27）。

1.1.3標(biāo)本采集和數(shù)據(jù)記錄 膿毒癥組入院時(shí)、入院后第1、2、3天抽取靜脈血5 ml，靜置1 h后以3000 r/min離心10 min，取血清于-80 ℃冰箱保存。記錄患者每天的EVLWI（測3次取平均值）；對(duì)照組只進(jìn)行一次采血，用同樣方法處理。

1.2方法

1.2.1 PiCCO檢測方法 ①導(dǎo)管放置：經(jīng)股動(dòng)脈放置PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管，經(jīng)頸內(nèi)靜脈放置深靜脈導(dǎo)管，連接帶PICCO模塊的監(jiān)護(hù)儀（德國Philips公司）；②采用冰生理鹽水15 ml作為注射用水；③患者取平臥位，連續(xù)讀取3次測量值取平均值。

1.2.2血清Ang-1測定 人Ang-1 ELISA試劑盒購自南京森貝伽生物科技有限公司，按照產(chǎn)品說明書步驟操作；使用酶標(biāo)儀（BIO-RAD，Model 680）進(jìn)行測定。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（n）表示，采用？字2檢驗(yàn)，繪制Ang-1差值預(yù)測急性肺損傷的接收者工作特征曲線（ROC曲線），比較曲線下面積，找出最佳截?cái)帱c(diǎn)。以雙側(cè)P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1入選病例臨床特征 43例膿毒癥患者中，腹腔感染19例，泌尿感染18例，腸道感染3例，血流感染3例。兩組間年齡、性別、體溫、降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、膿毒癥相關(guān)器官功能衰竭評(píng)分（SOFA）等指標(biāo)比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 Ang-1水平的組間比較 對(duì)照組Ang-1水平為（6.38±3.25）ng/ml，與對(duì)照組相比，膿毒癥患者入院時(shí)Ang-1水平升高，為（14.85±6.24）ng/ml，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。損傷組與非損傷組比較，入院時(shí)Ang-1水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。膿毒癥患者入院前3 d Ang-1與入院時(shí)的差值進(jìn)行組間比較，只有第3天損傷組高于非損傷組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），第1、2天與入院時(shí)Ang-2水平差值損傷組和非損傷組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3第2、3天Ang-1與入院時(shí)差值對(duì)肺損傷的預(yù)測作用及比較 ROC曲線分析結(jié)果：第2、3天Ang-1差值預(yù)測肺損傷的曲線下面積分別為：0.759（P=0.007，95%CI：0.565～0.905）和0.391（P=0.094，95%CI：0.321～0.564），第3天差值的最佳截?cái)帱c(diǎn)為6.5 ng/ml，此時(shí)靈敏度為78.8%，特異度66.7%；第2天差值最佳截?cái)帱c(diǎn)為1.4 ng/ml，此時(shí)靈敏度為63.7%，特異度57.3%，見圖1。

3討論

膿毒癥是機(jī)體對(duì)感染失控后所產(chǎn)生的全身炎癥反應(yīng)，涉及全身各個(gè)系統(tǒng)，嚴(yán)重者表現(xiàn)為多臟器功能不全，其中肺臟最容易受累。白細(xì)胞黏附、穿出，毛細(xì)血管受損，肺組織水腫進(jìn)而出現(xiàn)低氧血癥是膿毒癥所致急性肺損傷的病理生理機(jī)制[6]。臨床上有多種炎癥因子來評(píng)價(jià)炎癥的有無及嚴(yán)重程度，而缺乏靈敏度和特異度較高的生物標(biāo)記物來預(yù)測急性肺損傷的形成。血管生成素家族主要由4個(gè)成員組成，包括Ang-1、Ang-2、Ang-3和Ang-4，目前國內(nèi)外實(shí)驗(yàn)研究較多的是Ang-1和Ang-2，機(jī)體內(nèi)的多種細(xì)胞均可分泌Ang-1，目前實(shí)驗(yàn)證實(shí)其通過旁分泌作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞的Tie2受體，產(chǎn)生激動(dòng)作用，維持血管內(nèi)皮細(xì)胞的穩(wěn)定性。而Ang-2被證實(shí)主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞所分泌，表達(dá)后作用于內(nèi)皮細(xì)胞特異性受體Tie2，抑制Ang-1和Tie2結(jié)合，Ang-1和Ang-2的相互競爭作用調(diào)節(jié)肺血管壁的通透性及肺損傷的程度[3]。

感染可誘導(dǎo)體內(nèi)多種促炎因子及炎性介質(zhì)的釋放，其通過正、負(fù)反饋的形式調(diào)節(jié)機(jī)體的應(yīng)答，并導(dǎo)致膿毒癥的發(fā)生及轉(zhuǎn)歸，其中早期的促炎因子主要有IL-1、TNF-α、IL-6。Philipp等[1]證實(shí)了膿毒癥的病程中機(jī)體另一個(gè)病理生理過程--全身炎癥反應(yīng)綜合征，促使機(jī)體的免疫狀態(tài)和炎癥反應(yīng)處于相對(duì)的平衡狀態(tài)，Ang-1的釋放與這些早期介質(zhì)之平行升高，同時(shí)促使微血管內(nèi)皮通透性增大。這些炎性介質(zhì)共同促使中性粒細(xì)胞向組織移行，釋放各種蛋白酶，導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，毛細(xì)血管通透性增加，組織水腫、損傷。本研究膿毒癥患者入院時(shí)血清Ang-1濃度較對(duì)照組升高，表明膿毒癥發(fā)生時(shí)機(jī)體細(xì)胞釋放的Ang-1參與疾病的發(fā)生與發(fā)展。

血管外肺水指數(shù)（EVLWI）是PICCO監(jiān)測的重要指標(biāo)，能夠定量地反映肺水腫及肺損傷程度[2，8]，本研究在入院后前3 d對(duì)損傷組與非損傷組血清Ang-1水平與入院時(shí)的差值進(jìn)行比較，結(jié)果第3天差值損傷組高于非損傷組，提示膿毒癥患者發(fā)病2 d后明顯升高的Ang-1與急性肺損傷的形成有關(guān)，而Parikh等[4]發(fā)現(xiàn)Ang-1在急性肺水腫的膿毒癥大鼠體內(nèi)升高，與本研究結(jié)果相似。但在Heijden等[9]的研究中，雖然證實(shí)血液Ang-1與肺損傷指數(shù)顯著正相關(guān)，但并沒有動(dòng)態(tài)監(jiān)測它們之間的相關(guān)性。本研究顯示，入院第1、2天損傷組與非損傷組Ang-1差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而第3天差值兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明Ang-1在膿毒癥發(fā)展過程中隨著肺損傷的持續(xù)存在需要作用一定時(shí)間才會(huì)明顯升高。Ang-1靜息狀態(tài)下可被多種細(xì)胞分泌并在體內(nèi)保持一定濃度，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受刺激后伴隨Ang-2被快速釋放入血，Ang-1會(huì)相應(yīng)明顯增加。隨著膿毒癥的發(fā)展，治療的干預(yù)及個(gè)體間差異，使第1、2天差值兩組間差異不明顯。繪制ROC曲線顯示：入院第3天升高的Ang-1在預(yù)測膿毒癥相關(guān)肺損傷具有一定的敏感性及特異性，其預(yù)測膿毒癥急性肺損傷的最佳截?cái)帱c(diǎn)為6.5 ng/ml。

綜上所述，發(fā)病后第3天血清Ang-1明顯升高且升高值超過6.5 ng/ml可以作為膿毒癥患者急性肺損傷形成的預(yù)測指標(biāo)，為早期防治提供一定依據(jù)。

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收稿日期：2018-3-21；修回日期：2018-3-30

編輯/成森