腹腔鏡聯(lián)合羅氏內(nèi)異方治療中、重度子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕的療效觀察

劉秀娟 馬艷華 馬月巧 李俊魁 劉晶晶 巫珊 李丹

摘 要：目的 探討腹腔鏡聯(lián)合羅氏內(nèi)異方在治療中、重度子宮內(nèi)膜異位癥中的價(jià)值。方法 收集2015年1月～2016年5月我院收治的中、重度子宮內(nèi)膜異位癥患者34例，根據(jù)腹腔鏡手術(shù)后接受的不同治療，將患者分為L(zhǎng)SF組與GnRH-a組，每組17例。兩組患者均在行腹腔鏡保守性手術(shù)后接受治療，LSF組給予口服羅氏內(nèi)異方治療，GnRH-a組給予皮下注射諾雷得治療，觀察兩組患者臨床療效、不孕癥療效、妊娠時(shí)段、妊娠情況、不良反應(yīng)發(fā)生率等指標(biāo)。結(jié)果 LSF組有效率為76.47%，GnRH-a組有效率為82.35%，兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。LSF組患者中未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，GnRH-a組的不良反應(yīng)發(fā)生率為23.52%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后的3個(gè)月內(nèi)，LST組復(fù)發(fā)率為17.65%，GnRH-a組復(fù)發(fā)率為5.88%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與未妊娠組相比，妊娠組患者LF、EFI評(píng)分均較高，r-AFS較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且r-AFS、LF、EFI兩兩之間呈顯著的正相關(guān)關(guān)系（均r>0.3，P<0.05）。結(jié)論 羅氏內(nèi)異方與GnRH-a在短期療效、提高妊娠率、改善癥狀方面效果相當(dāng)，但羅氏內(nèi)異方在縮短術(shù)后妊娠時(shí)間，減少不良反應(yīng)發(fā)生率方面優(yōu)于GnRH-a。

關(guān)鍵詞：子宮內(nèi)膜異位癥；子宮內(nèi)膜異位癥性不孕；羅氏內(nèi)異方

中圖分類號(hào)：R713 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.13.022

文章編號(hào)：1006-1959（2018）13-0077-04

Abstract：Objective To explore the value of laparoscopy combined with Luos internal prescription in the treatment of severe endometriosis.Methods From January 2015 to May 2016，34 patients with moderate or severe endometriosis were divided into LSF group and GnRH-a group with 17 in each.Two groups of patients were treated after laparoscopic conservative surgery，the LSF group was given the treatment of Luos internal prescription，and group GnRH-a was given subcutaneous injection of nered.The clinical efficacy，the effect of infertility，the pregnancy period，pregnancy，the incidence of adverse reactions were observed in the two groups.Results The effective rate of group LSF was 76.47%，and the effective rate of group GnRH-a was 82.35%.There was no significant difference between the two groups（P>0.05）.There were no obvious adverse reactions in group LSF，and the incidence of adverse reactions in group GnRH-a was 23.52%，the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）.Within 3 months after treatment，the recurrence rate of LST group was 17.65%，the recurrence rate of GnRH-a group was 5.88%，the difference was statistically significant（P<0.05）.Compared with the non-pregnant group，the LF and EFI scores were higher in the pregnant group and the r-AFS was lower，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was a significant positive correlation between r-AFS，LF and EFI（all r>0.3，P<0.05）.Conclusion The effect of Luos internal prescription and GnRH-a on short-term curative effect，increase of pregnancy rate and improvement of symptoms is equal，but Luos internal prescription is superior to GnRH-a in shortening the postoperative pregnancy time and reducing the incidence of adverse reactions.

Key words：Endometriosis；Endometriosis infertility；Luos internal prescription

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis）是一種常見(jiàn)的婦科疾病，是因有活性的內(nèi)膜細(xì)胞種植于子宮內(nèi)膜以外的位置形成[1]。目前關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制有多種假說(shuō)，其中較為公認(rèn)的是子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)[2]。異位結(jié)節(jié)，痛經(jīng)、慢性疼痛、月經(jīng)異常、不孕是其主要癥狀[3]。手術(shù)干預(yù)的近期療效較好，但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高，因此術(shù)后需要藥物配合。西醫(yī)認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥是激素依賴性疾病，因此藥物研發(fā)以抑制卵巢功能為主要方向，但存在停藥后月經(jīng)來(lái)潮易復(fù)發(fā)、副作用較大等缺點(diǎn)[4]。中醫(yī)則以活血化瘀為根本，軟堅(jiān)散結(jié)，雙向調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，被認(rèn)為比西藥治療更為安全有效[5]。羅氏內(nèi)異方包括益母草、土鱉蟲、海藻等成分，長(zhǎng)期用于治療子宮內(nèi)膜異位癥[6]。但目前關(guān)于羅氏內(nèi)異方、西藥對(duì)中、重度子宮內(nèi)膜異位癥治療效果的對(duì)比研究較少，因此本研究收集2015年1月～2016年5月我院收治的34例中、重度子宮內(nèi)膜異位癥患者的病例資料，分析兩種治療方法對(duì)患者療效的差異，以期為臨床治療方案提供更多的參考。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2015年1月～2016年5月解放軍第二五四醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的中、重度子宮內(nèi)膜異位癥患者34例，根據(jù)腹腔鏡手術(shù)后接受的不同治療分為L(zhǎng)SF組與GnRH-a組，每組17例。兩組患者一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn) ①子宮內(nèi)膜異位癥診斷參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組頒布的2015版《子宮內(nèi)膜異位癥診治指南》標(biāo)準(zhǔn)[7]：從臨床癥狀和體征、影像學(xué)檢查（彩超、CT、MRI等）、腹腔鏡檢查、血清CA125水平檢測(cè)、排除性檢查（膀胱鏡、腸鏡等）五個(gè)方面綜合分析診斷。②女性不孕診斷參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十次全國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)會(huì)議頒布的《不孕不育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定》[8]：有正常性生活，無(wú)避孕措施情況下，一年為妊娠者。根據(jù)有無(wú)妊娠史，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。

1.2.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)腹腔鏡證實(shí)為中、重度子宮內(nèi)膜異位癥；②年齡20～40歲；③知情同意，配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并存在卵巢上皮性腫瘤、子宮內(nèi)膜癌等可使CA125異常升高的良惡性疾患；②長(zhǎng)期激素服用史，或近3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)激素類藥物；③對(duì)研究藥物過(guò)敏者；④男方存在精液異常；⑤合并存在其他重要器官的功能障礙。

1.3方法 兩組患者均在行腹腔鏡保守性手術(shù)后接受治療。

1.3.1 LSF組 術(shù)后第1天開始口服羅氏內(nèi)異方，由益母草、土鱉蟲、桃仁、延胡索、海藻、烏梅、臺(tái)烏、浙貝母、山楂、丹參、蒲黃、五靈脂等組成，由廣州市中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院制劑室制成合劑。30 ml/次，3次/d，共2個(gè)月，月經(jīng)期停藥，服藥期間嚴(yán)格避孕。

1.3.2 GnRH-a組 于術(shù)后1周內(nèi)開始第1次皮下注射諾雷得（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20160052，3.6 mg/支），3.6 mg/次，1次/月，每次間隔28 d，共3個(gè)月。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效 ①治療效果：包括治愈、顯效、有效、無(wú)效4個(gè)等級(jí)。治愈：癥狀消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，70%≤療效指數(shù)<95%；有效：癥狀減輕，30%≤療效指數(shù)<70%；無(wú)效：癥狀無(wú)明顯改善或加重。②不孕癥療效：治療結(jié)束后，每個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，療效包括妊娠、未妊娠但癥狀改善、未妊娠且癥狀無(wú)改善3類。③妊娠時(shí)段：記錄治療結(jié)束后，在第幾個(gè)月經(jīng)周期妊娠。④妊娠情況比較：包括宮外孕，自然流產(chǎn)，稽留流產(chǎn)等不良妊娠類型及正常妊娠。

1.4.2不良反應(yīng)發(fā)生率，復(fù)發(fā)率 不良反應(yīng)主要包括少量月經(jīng)來(lái)潮、燥熱不安、出汗頻繁等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析均采用SPSS20.0軟件進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料的單因素分析采用？字2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。相關(guān)性檢驗(yàn)采用pearson檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較 LSF組治愈1例，顯效1例，有效11例，無(wú)效4例，總有效率為76.47%；GnRH-a組治愈0例，顯效3例，有效11例，無(wú)效3例，總有效率為82.35%。兩組患者總有效率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=2.143，P=0.543>0.05）。兩組的不孕癥療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。LSF組妊娠周期主要集中于第1、2周期，均為3例，其中4例正常妊娠，1例自然流產(chǎn)，1例稽留流產(chǎn)；GnRH-a組妊娠周期主要集中于第2、3周期，分別有2例、3例，其中3例正常妊娠，1例宮外孕，1例自然流產(chǎn)，兩組的妊娠時(shí)段相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組不良妊娠相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2兩組患者不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)率比較 LSF組17例患者中未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。GnRH-a組17例患者中，4例出現(xiàn)不良反應(yīng)，發(fā)生率為23.52%（4/17），兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=4.533，P=0.033）。其中1例患者在第一次皮下注射諾德雷之后出現(xiàn)少量月經(jīng)，未予特殊處理，后自動(dòng)消失；3例患者出現(xiàn)明顯燥熱不安、出汗頻繁等癥狀，均在第三次注射后發(fā)生，未予特殊處理，自行好轉(zhuǎn)。治療后的3個(gè)月內(nèi)，LST組有3例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為17.65%（3/17），GnRH-a組有1例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5.88%（1/17），兩組患者復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=1.133，P=0.287）。

2.3 r-AFS、LF、EFI與妊娠結(jié)局關(guān)系 全組34例患者治療結(jié)束后妊娠11例，未妊娠23例，與未妊娠組相比，妊娠組患者LF、EFI評(píng)分較高，r-AFS較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；r-AFS、LF、EFI兩兩之間呈顯著的正相關(guān)關(guān)系（均r>0.3，P<0.05），見(jiàn)表3。

3討論

子宮內(nèi)膜異位癥是常見(jiàn)的婦科疾病，但關(guān)于其確切的發(fā)病機(jī)制尚未闡明[9]。中醫(yī)治療藥物多樣，但對(duì)不同類型、不同病情程度的子宮內(nèi)膜異位癥并無(wú)統(tǒng)一公認(rèn)的治療方案。腹腔鏡手術(shù)治療效果確切，但并非一勞永逸，若不追加術(shù)后用藥，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率顯著較高[10]。西藥以激素分泌軸為治療靶點(diǎn)，多采用激素抑制類藥物，如GnRH-a極易產(chǎn)生內(nèi)分泌失調(diào)，且存在停藥易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)[11]。中藥則以活血化瘀為根本原則，辯證治本。在青年女性中，子宮內(nèi)膜異位癥最嚴(yán)重的合并癥就是不孕，同時(shí)在不孕的青年人群中，約40%合并存在子宮內(nèi)膜異位癥，兩者合并存在，相互促進(jìn)。尤其在中、重度子宮內(nèi)膜異位癥患者中，不孕發(fā)生率更高，主要原因包括盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)改變、盆腔局部微環(huán)境改變、卵巢功能改變、卵巢、輸卵管周圍粘連性阻塞、子宮內(nèi)膜容受性降低等[12]。

GnRH-a及促性腺激素釋放激素類似物，作用機(jī)制與天然的GnRH類似，但與受體親和力更強(qiáng)、穩(wěn)定性更高、半衰期更長(zhǎng)?？赏ㄟ^(guò)抑制垂體激素分泌，進(jìn)而抑制卵巢性激素分泌，造成血清低激素水平，甚至達(dá)到暫時(shí)去勢(shì)的效果。GnRH-a對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥治療效果確切，尤其對(duì)于減輕患者疼痛效果明顯。但與其他激素類藥物一樣，長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生多種副作用，如陰道干燥不適、記憶力下降、骨質(zhì)疏松等。羅氏內(nèi)異方是中醫(yī)治療子宮內(nèi)膜異位癥的經(jīng)典藥物，包括益母草、桃仁、土鱉蟲、川穹、海藻等成分，由羅元?jiǎng)P大師創(chuàng)建，對(duì)治療子宮內(nèi)膜異位癥效果顯著。本次研究結(jié)果顯示，兩組的治療效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。LSF組有6例成功妊娠，11例患者未妊娠但癥狀明顯改善，GnRH-a組有5例妊娠，10例患者未妊娠但癥狀明顯改善，但有2例患者既未妊娠，癥狀也無(wú)改善，兩組的不孕癥療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這表明羅氏內(nèi)異方與GnRH-a在短期療效、提高妊娠率、改善癥狀方面效果相當(dāng)，并無(wú)明顯差異。

在此基礎(chǔ)上，我們進(jìn)一步對(duì)妊娠人群進(jìn)行分層研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LSF組妊娠周期主要集中于第1、2周期，均為3例，其中4例正常妊娠，1例自然流產(chǎn)，1例稽留流產(chǎn)；GnRH-a組妊娠周期主要集中于第2、3周期，分別有2例、3例，其中3例正常妊娠，1例宮外孕，1例自然流產(chǎn)，兩組的妊娠時(shí)段差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）、不良妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與GnRH-a組相比，羅氏內(nèi)異方明顯縮短術(shù)后妊娠時(shí)間。

藥物不良反應(yīng)是影響藥物療效的另一個(gè)重要因素。本次研究結(jié)果顯示，LSF組患者中未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，GnRH-a組的不良反應(yīng)發(fā)生率為23.52%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中1例患者在第一次皮下注射諾德雷之后出現(xiàn)少量月經(jīng)，未予特殊處理，后自動(dòng)消失；3例患者出現(xiàn)明顯燥熱不安、出汗頻繁等癥狀，均在第三次注射后發(fā)生，未予特殊處理，自行好轉(zhuǎn)。GnRH-a不良反應(yīng)發(fā)生率明顯較高，但4例患者均為經(jīng)特殊治療，自行好轉(zhuǎn)。但本研究納入只納入了患者近期不良反應(yīng)，對(duì)遠(yuǎn)期不良反應(yīng)未做統(tǒng)計(jì)，結(jié)果表明，羅氏內(nèi)異方在減少不良反應(yīng)發(fā)生率方面優(yōu)于GnRH-a。在治療后的3個(gè)月內(nèi)，LST組復(fù)發(fā)率為17.65%，GnRH-a組復(fù)發(fā)率為5.88%，兩組患者復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，羅氏內(nèi)異方與GnRH-a在短期療效、提高妊娠率、改善癥狀方面效果相當(dāng)，但羅氏內(nèi)異方在縮短術(shù)后妊娠時(shí)間，減少不良反應(yīng)發(fā)生率方面優(yōu)于GnRH-a。但本研究為單中心研究，未來(lái)在多中心聯(lián)合、增加樣本量、改進(jìn)檢測(cè)技術(shù)的基礎(chǔ)上，或能為相關(guān)研究提供更具說(shuō)服力的臨床證據(jù)。

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收稿日期：2018-3-16；修回日期：2018-3-26

編輯/楊倩