原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)病機(jī)制及口服藥物治療進(jìn)展

王煜婷

摘 要： 原發(fā)性痛經(jīng)是婦科常見病之一，如何有效防治原發(fā)性痛經(jīng)是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)問題，中西醫(yī)對其都有較深入研究?，F(xiàn)結(jié)合近幾年相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，從中西醫(yī)兩個(gè)方面對原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)病機(jī)制及口服藥物治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床治療原發(fā)性痛經(jīng)提供參考。

關(guān)鍵詞：原發(fā)性痛經(jīng)；發(fā)病機(jī)制；藥物治療

中圖分類號(hào)：R711.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.13.016

文章編號(hào)：1006-1959（2018）13-0056-03

Abstract：Primary dysmenorrhea is a common gynecological disease，its prevention and treatment have always been the hot topic in medical research.In recent years， further studies have been done both in the traditional Chinese medicine and Western medicine. This article reviewed the research progress in pathogenesis and oral medication of primary dysmenorrhea and provides information for the treatment of primary dysmenorrhea.

Key words：Primary dysmenorrhea； Pathogenesis； Medical treatment

痛經(jīng)（dysmenorrhea）是指女性正值經(jīng)期或經(jīng)行前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶甚至劇痛暈厥者，有原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，前者是無盆腔器質(zhì)性病變的痛經(jīng)；后者是指盆腔器質(zhì)性病變導(dǎo)致的痛經(jīng)。近幾年文獻(xiàn)報(bào)道原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)病率為58%～83%，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[1-3]。當(dāng)前，中西醫(yī)對原發(fā)性痛經(jīng)都有較深入的研究，為更好指導(dǎo)原發(fā)性痛經(jīng)的治療，現(xiàn)將其發(fā)病機(jī)制及口服藥物治療進(jìn)展作以綜述。

1中醫(yī)對原發(fā)性痛經(jīng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早論述了痛證的病機(jī)。《素問》說：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，首次提出“不通則痛”的理論。明代張介賓《質(zhì)疑錄》又強(qiáng)調(diào)：“凡屬諸痛之虛者，不可以不補(bǔ)也”，提出“不榮則痛”理論。這樣，“不通則痛”與“不榮則痛”相聯(lián)偶，形成了比較完整的中醫(yī)痛證病機(jī)理論。

痛經(jīng)作為痛證的一種，其病機(jī)不外乎“不通則痛”和“不榮則痛”?！督饏T要略》最早記載痛經(jīng)的主要癥狀：“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見者?！薄吨T病源候論》述：“婦人月水來腹痛者，由勞傷血?dú)?，以致體虛，受風(fēng)冷之氣，客于胞絡(luò)，……風(fēng)冷與血?dú)庀鄵?，故令痛也”，認(rèn)為痛經(jīng)主要是由血?dú)馓撊鹾笫茱L(fēng)冷之邪所致，“不通”“不榮”兼而有之；《景岳全書》言：“經(jīng)行腹痛，證有虛實(shí)”，從痛經(jīng)的虛實(shí)兩個(gè)方面對其病因病機(jī)作了詳細(xì)論述；《傅青主女科》按病因?qū)⑼唇?jīng)分為肝氣不舒證、熱極而火不化證、腎氣之涸證、肝氣之逆證、下焦寒濕相爭證等5類。

現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，痛經(jīng)的發(fā)生是由于氣血變化、致病因素的影響引起胞宮、沖任氣血阻滯或失于濡養(yǎng)，從而導(dǎo)致“不通”或“不榮”，痛經(jīng)分虛實(shí)，實(shí)者多由氣滯、血瘀、寒凝、熱壅等因素導(dǎo)致胞宮氣血壅滯不暢；虛者多由于氣虛、血虛等致沖任、胞宮失于濡養(yǎng)，其中實(shí)證多虛證少，也有虛實(shí)夾雜?！吨嗅t(yī)婦科學(xué)》根據(jù)病因病機(jī)將痛經(jīng)分為6種證型：氣滯血瘀、陽虛內(nèi)寒、寒濕凝滯、濕熱瘀阻、氣血虛弱、肝腎虧損。

2西醫(yī)對原發(fā)性痛經(jīng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

2.1前列腺素（PGs） 目前認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生主要與前列腺素增多有關(guān)。子宮內(nèi)膜合成的PGF2α可使子宮平滑肌收縮增強(qiáng)、張力升高，PGF2α含量隨月經(jīng)周期而異，其中月經(jīng)期最高。高濃度PGF2α作用于螺旋小動(dòng)脈壁上的PGF2α受體，引起子宮平滑肌痙攣性收縮，子宮血流減少、子宮缺血，進(jìn)而使骨盆神經(jīng)末梢對化學(xué)、物理刺激痛閾降低，出現(xiàn)痛經(jīng)[4]。

2.2雌二醇（E2）和孕酮（P） 均為卵巢合成和分泌的性激素，二者在影響子宮收縮上具有拮抗作用。當(dāng)E2含量升高時(shí)，可促進(jìn)PGF2α的合成與釋放，加劇子宮收縮，從而引起痛經(jīng)。而P含量升高時(shí)，則可抑制PGF2α的產(chǎn)生，促進(jìn)血液循環(huán)，刺激鎮(zhèn)痛物質(zhì)的合成與釋放，緩解子宮平滑肌痙攣，從而緩解痛經(jīng)。

2.3縮宮素（OT） OT不僅可直接作用于子宮肌細(xì)胞引起子宮收縮，還與PGF2α關(guān)系密切。OT能與子宮內(nèi)膜細(xì)胞縮宮素受體（OTR）結(jié)合，激活磷酸肌醇循環(huán)，刺激PGF2α的合成與釋放，PGF2α的增加又會(huì)刺激OT的釋放，兩者形成正反饋，共同導(dǎo)致子宮收縮[5]。OT異常升高或OTR高表達(dá)，可能引起并加重痛經(jīng)。

2.4血管加壓素（AVP） AVP通過作用于子宮加壓素受體，引起子宮肌層小血管收縮，從而使子宮缺血產(chǎn)生疼痛。同時(shí)，AVP可促進(jìn)PGs的合成，增強(qiáng)子宮平滑肌對宮縮藥物的敏感性，使子宮血運(yùn)減少，引起痛經(jīng)[6]。

研究還發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮素和一氧化氮、血漿血栓烷B2和6-酮-前列腺素F1α比例失調(diào)，鈣離子（Ca2+）濃度過高等，都可能與痛經(jīng)有關(guān)[7]。

3中醫(yī)口服藥物治療

3.1辨證分型治療 辨證論治是中醫(yī)藥治療疾病的特色。針對痛經(jīng)主要的6種分型，既有古方或古方加減治療，也有現(xiàn)代醫(yī)家自擬方治療。氣滯血瘀證，治宜理氣行滯、化瘀止痛，古方常選膈下逐瘀湯加減，陳洪芳[8]用膈下逐瘀湯加減治療30例，有效率93.33%。王昕[9]用自擬氣滯痛經(jīng)湯加減治療30例，經(jīng)前7 d開始服藥連服10 d，有效率90%。陽虛內(nèi)寒證，治宜溫經(jīng)扶陽、暖宮止痛，古方常用溫經(jīng)湯加減，喬懷麗[10]用溫經(jīng)湯治療40例，有效率92.5%。寒濕凝滯證，治宜溫經(jīng)散寒除濕、化瘀止痛，古方常選少腹逐瘀湯或當(dāng)歸四逆湯加減，卞瑩等[11]用當(dāng)歸四逆湯治療40 例，有效率90%。李振華[12]用自擬溫經(jīng)止痛湯治療寒濕凝滯型痛經(jīng)，方為桂枝、吳茱萸、細(xì)辛、白術(shù)、木香、甘草、當(dāng)歸、川芎、赤芍、桂枝，寒濕偏重者加附子、炮姜，療效顯著。濕熱瘀阻證，治宜清熱除濕、化瘀止痛，古方常選清熱調(diào)血湯加減，孟延兵[13]用自擬方治療30例，于經(jīng)前2～3 d開始服用，服至疼痛停止，有效率90%。氣血虛弱證，治宜益氣養(yǎng)血、調(diào)經(jīng)止痛，古方常選圣愈湯加減，潘麗娟[14]用圣愈湯加減治療，治愈率70%。肝腎虧損證，治宜益腎養(yǎng)肝、緩急止痛，古方常選調(diào)肝湯加減，劉筱茂[15]用調(diào)肝湯加味治療38例，有效率86.8%。

3.2中藥周期治療 痛經(jīng)隨月經(jīng)發(fā)生，具有明顯的周期性。有醫(yī)家提出，中醫(yī)藥治療痛經(jīng)在辨證分型的基礎(chǔ)上，還可根據(jù)月經(jīng)周期中子宮沖任的氣血、陰陽、虛實(shí)等周期性變化，針對性施藥治療，一般以3個(gè)周期為1個(gè)療程。夏桂成將月經(jīng)周期根據(jù)陰陽消長分為更細(xì)的7個(gè)時(shí)期，根據(jù)各時(shí)期的特點(diǎn)治療痛經(jīng)[16]。郭立中提出對于痛經(jīng)的治療可區(qū)分經(jīng)前期及行經(jīng)期、經(jīng)后期2個(gè)階段治療痛經(jīng)，經(jīng)前期及行經(jīng)期治宜活血調(diào)經(jīng)、散寒化瘀，經(jīng)后期治宜益氣養(yǎng)血、助陽扶正[17]。朱穎提出分期治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)，經(jīng)前及經(jīng)期以治標(biāo)為主，溫經(jīng)散寒，化瘀止痛，月經(jīng)前7 d開始服用自擬暖宮化瘀止痛湯加減治療；平時(shí)重在求本，益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)，予烏雞白鳳丸、龍血竭膠囊口服[18]。

3.3中成藥治療 徐榮燈等[19]用復(fù)方益母膠囊治療原發(fā)性痛經(jīng)30例，有效率96.7%。李澤榮[20]臨床觀察，用桂枝茯苓膠囊治療原發(fā)性痛經(jīng)各型均有較好的止痛作用，對氣滯血瘀型療效最佳。陳冬梅等[21]用姜黃溫經(jīng)顆粒治療寒凝血瘀型痛經(jīng)40例，有效率90%。

4西醫(yī)口服藥物治療

4.1非甾體抗炎藥 主要通過抑制環(huán)氧化酶（COX）而減少PGs合成，從而緩解子宮痙攣性收縮，常見有布洛芬、酮洛芬、雙氯芬酸等。該類藥物是臨床治療痛經(jīng)最常用的藥物[22]。文獻(xiàn)推薦在月經(jīng)開始前1～2 d開始服用非甾體抗炎藥，到痛經(jīng)消失后停藥，痛經(jīng)緩解率約60%～90%[23]。然而，該類藥物不良反應(yīng)較多，主要有胃腸道、肝臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害及過敏反應(yīng)等。新一代非甾體抗炎藥COX-2選擇性抑制劑，如塞來昔布和尼美舒利等，能有效治療痛經(jīng)，胃腸道不良反應(yīng)較少。

4.2抑制排卵藥物 通過抑制下丘腦-垂體-卵巢軸，抑制排卵和子宮內(nèi)膜生長，降低前列腺素和加壓素水平，從而緩解痛經(jīng)。目前，該類藥物在臨床中治療痛經(jīng)主要是使用復(fù)方短效口服避孕藥。黃瓊瑜[24]用媽富隆治療原發(fā)性痛經(jīng)41例，有效率92.7%。盡管口服短效避孕藥治療原發(fā)性痛經(jīng)有較好療效，但此類藥物要求周期性服用，一般服用時(shí)間較長，且服藥后會(huì)有一些類早孕反應(yīng)、月經(jīng)量減少甚至停經(jīng)、體重增加等一些不良反應(yīng)，因此大部分患者不會(huì)首選這類藥物。

4.3鈣拮抗劑 該類藥物可干擾Ca2+通過細(xì)胞膜，阻止Ca2+由細(xì)胞釋放，降低子宮肌細(xì)胞周圍的Ca2+濃度，肌肉松弛，從而使子宮收縮減弱。臨床中常用硝苯地平，李玉香等[25]用維生素K3聯(lián)合硝苯地平治療原發(fā)性痛經(jīng)80例，有效率98.75%。但是此類藥物可能會(huì)引起血壓下降、血管擴(kuò)張性頭痛等不良反應(yīng)。

4.4其他藥物治療 張麗等[26]用維生素E治療原發(fā)性痛經(jīng)患者50例，有效率90%。梁結(jié)玲等[27]用維生素B1和魚油均可有效控制原發(fā)性痛經(jīng)，聯(lián)合使用療效更好。崔悅嬋等[28]用維生素B6治療99例原發(fā)性痛經(jīng)，有效率95.5%，方法簡單，副作用少，價(jià)格較低，復(fù)發(fā)率低。另外，解痙止痛類藥物也可緩解痛經(jīng)，特別是間苯三酚只作用于痙攣的平滑肌，不良反應(yīng)相對較少，值得臨床推廣[29]。其他抗膽堿能藥物如阿托品、山莨菪堿等雖然也可緩解下腹部痙攣性疼痛，但不良反應(yīng)較多，限制了其臨床應(yīng)用。

5結(jié)論與展望

中醫(yī)理論認(rèn)為，原發(fā)性痛經(jīng)的根本病機(jī)主要是“不通則痛”和“不榮則痛”，由于氣滯、血瘀、寒凝以及氣虛、血虛等引起胞宮、沖任氣血阻滯或失于濡養(yǎng)，主要通過理氣行滯、溫經(jīng)暖宮、散寒除濕、化瘀止痛、益氣養(yǎng)血等治療。西醫(yī)理論認(rèn)為，痛經(jīng)主要是因前列腺素PGF2α、血管加壓素、鈣離子等含量異常而導(dǎo)致子宮痙攣性收縮，治療上主要通過使用非甾體抗炎藥、抑制排卵藥、鈣拮抗劑等，降低前列腺素等物質(zhì)的含量，減弱子宮收縮。目前，西醫(yī)藥物治療即時(shí)效果較明顯，但不良反應(yīng)較多。中醫(yī)藥對證治療效果顯著，毒副作用小，但是許多證型易混淆，辨證施治較難，服藥相對不便。如何通過中西醫(yī)結(jié)合治療，形成更加有效方便的治療方案，臨床中仍需大量研究。

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收稿日期：2018-4-19；修回日期：2018-4-30

編輯/錢洪飛