中藥保留灌腸聯(lián)合桂枝茯苓丸治療輸卵管性不孕癥療效研究*

方玉秀，王傳珍

1.河南省省立醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)部 (鄭州451126)，2.河南省洛陽正骨醫(yī)院河南省骨科醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科(洛陽 450000)

主題詞 不育，女性/中醫(yī)藥療法 保留灌腸劑 桂枝茯苓丸

不孕癥是臨床常見婦科疾病之一，通常指1年未采取任何避孕措施，性生活正常而沒有成功妊娠。不孕癥主要分為原發(fā)不孕與繼發(fā)不孕，前者指從未受孕，后者是指曾經(jīng)懷孕以后又不孕[1]。不孕癥病因較復(fù)雜，而由輸卵管阻塞或不暢所致的不孕癥約占女性不孕癥總發(fā)病率的30%～40%，有研究顯示，輸卵管性不孕癥的發(fā)病率逐年呈上升趨勢[2]。臨床上對不孕癥的治療方法較多，主要包括行介入性輸卵管再通術(shù)、口服活血化瘀中藥、中藥保留灌腸和穴位注射、超短波物理治療及體外受精-胚胎移植技術(shù)治療等。目前，介入性輸卵管再通術(shù)是治療輸卵管性不孕癥的最有效的方法，但有相當(dāng)一部分不孕患者術(shù)后短期內(nèi)沒有成功受孕，復(fù)查病情反復(fù)甚至加重，另有一部分患者懼怕手術(shù)，保守治療就成為該類病人的主要治療方法[3]。我國傳統(tǒng)中醫(yī)并無輸卵管阻塞或不暢不孕癥的具體名稱，但其可歸為無子、月經(jīng)不調(diào)及帶下等病癥范疇[4]。我院應(yīng)用中藥保留灌腸聯(lián)合桂枝茯苓丸對輸卵管性不孕癥進(jìn)行治療，效果較滿意。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2016年10月至2017年11月期間收治的68例輸卵管性不孕癥患者為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表分組法將符合要求的68例患者分為對照組和觀察組，各34例。對照組：年齡22 ～31歲，平均年齡(25.46±3.57)歲；病程1 ～5年，平均病程(2.66±1.22)年；包括完全性阻塞13例、不完全性阻塞21例；阻塞部位中間質(zhì)部18例、峽部9例、峽-壺腹部7例；中醫(yī)證型中氣滯血瘀13例、寒濕瘀滯9例、濕熱瘀滯12例。觀察組：年齡21～32歲，平均年齡(26.12±3.43)歲；病程1 ～6年，平均病程(2.54±1.26)年；包括完全性阻塞14例、不完全性阻塞20例；阻塞部位中間質(zhì)部19例、峽部10例、峽-壺腹部5例；中醫(yī)證型中氣滯血瘀14例、寒濕瘀滯9例、濕熱瘀滯11例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①婚后1年，夫妻性生活正常，男性生殖功能正常，且未采取避孕措施而未受孕的育齡女性；②經(jīng)臨床子宮輸卵管造影確診輸卵管梗阻或積水而導(dǎo)致不暢通；③腹腔鏡檢查確診輸卵管梗阻或不通暢并盆腔內(nèi)粘連的女性，符合①，同時兼?zhèn)洧冖燮渲幸豁?xiàng)或全部，即可診斷[5]。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]為氣滯血瘀證，主癥：婚久未孕,下腹刺痛或脹悶竄痛，經(jīng)行加重，腰骶脹痛。次癥：經(jīng)量異常，色紫或暗紅，經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)行不暢，白帶異常；舌質(zhì)紫或暗紅，有瘀斑或瘀點(diǎn)，脈弦澀。寒濕瘀滯證：主癥為婚久未孕, 小腹脹痛有冷感，腰骶冷痛，帶下量多；次癥為經(jīng)期延后，經(jīng)量減少，畏寒肢冷，經(jīng)行腹痛加重，喜熱便溏；舌質(zhì)黯淡，舌苔薄白，脈沉緊。濕熱瘀滯證：主癥為婚久未孕,下腹和腰骶脹痛，帶下量多色黃；次癥為乏力神疲，經(jīng)量異常，陰道不規(guī)則出血，口苦咽干，小便短赤，大便干燥或溏；質(zhì)紅，舌苔黃膩，舌尖邊有瘀斑或瘀點(diǎn)，舌弦滑。

2 治療方法 所有患者均為經(jīng)期給藥，對照組給予慶大霉素(國藥準(zhǔn)字H41020089，規(guī)格：2 ml:4×1萬U)8萬U加地塞米松(國藥準(zhǔn)字H44024469，規(guī)格：0.75 mg)5 mg加2%利多卡因(國藥準(zhǔn)字H42022991，規(guī)格：2 ml:4 mg)2 ml加α-糜蛋白酶(國藥準(zhǔn)字H31022112，規(guī)格：4000 U)4000 U加生理鹽水30 ml的常規(guī)通液術(shù)治療。1個月經(jīng)周期內(nèi)治療3次，每次間隔2 d，療程為3個月經(jīng)周期。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予中藥保留灌腸及桂枝茯苓丸治療，灌腸配伍為川芎、當(dāng)歸、熟地、紅花、赤白芍各12 g，蒲公英、敗醬草、桃仁、地丁、路路通各15 g。氣滯血瘀證者加用延胡索、五靈脂各15 g，活血祛瘀；寒濕瘀滯證者加用干姜、沒藥、肉桂各15 g，溫經(jīng)通脈；濕熱瘀滯證者加用蒼術(shù)、黃柏各12 g，清熱燥濕，開水煎煮至100～150 ml，溫度40℃左右，于月經(jīng)干凈后第3天開始灌腸，睡前使用涂有石蠟油的導(dǎo)管插入直腸15 cm左右進(jìn)行灌注，藥液注入后保留20～30 min，平躺休息30 min，1劑/d，療程為3個月經(jīng)周期。桂枝茯苓丸(國藥準(zhǔn)字Z20027562 ，規(guī)格：128s)口服，9丸/次，2次/d，療程為3個月經(jīng)周期。

3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察治療期間兩組患者中醫(yī)證候積分變化情況，主癥(0分為無，2分為輕度、4分為中度、6分為重度)、次癥(0分為無，1分為輕度、2分為中度、3分為重度)及典型舌脈(0分為無，1分為輕度、2分為中度、3分為重度)3個部分進(jìn)行評價，總積分與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[7]。采用McGill疼痛問卷簡表(SF-MPQ)對患者治療后1、2、3個月時下腹或腰骶疼痛情況進(jìn)行評估[8]。視覺疼痛評分(VAS)：按照0～10分進(jìn)行評分。疼痛強(qiáng)度(PPI)：按照0～5分6級法進(jìn)行評分。三個部分的分?jǐn)?shù)累加得出最終總分，總分與疼痛程度呈正相關(guān)。隨訪1年，觀察兩組患者的臨床療效及妊娠情況。評價標(biāo)準(zhǔn)[9]：治療后，經(jīng)子宮輸卵管造影顯示為輸卵管雙側(cè)均通暢，1年內(nèi)受孕成功為治愈；治療后輸卵管造影顯示為通而不暢，1年內(nèi)未能成功受孕為有效，治療后輸卵管造影檢查無變化為無效。有效率=(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。

結(jié) 果

1 兩組患者中醫(yī)證候積分變化情況 治療前兩組患者中醫(yī)證候積分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療3個月后，兩組中醫(yī)證候積分明顯下降，且觀察組比對照組下降更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 治療前后兩組患者中醫(yī)證候積分情況(分)

注：與治療前比較，△P<0.05，與對照組比較，▲P<0.05。

2 兩組患者治療后下腹或腰骶疼痛情況 治療前兩組患者疼痛MPQ評分無明顯差異(P>0.05)，治療后1、2、3個月時，兩組患者疼痛MPQ評分均比治療前下降，且觀察組下降更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 治療前后兩組患者疼痛MPQ評分情況(分)

注：與治療前比較，△P<0.05，與對照組比較，▲P<0.05。

3 兩組患者臨床療效情況 觀察組患者治愈26例，有效6例，總有效32例，總有效率為94.12%。對照組患者治愈13例，有效11例，總有效24例，總有效率為70.59%，觀察組總有效率顯著高于對照組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4 兩組患者1年內(nèi)妊娠情況 觀察組患者持續(xù)妊娠24例，持續(xù)妊娠率為70.59%，未妊娠5例，未妊娠率為14.71%。對照組患者持續(xù)妊娠11例，持續(xù)妊娠率為32.35%，未妊娠19例，未妊娠率為55.88%；觀察組持續(xù)妊娠率顯著高于對照組，未妊娠率顯著低于對照組(P<0.05)；兩組異位妊娠及流產(chǎn)率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

討 論

近年來，女性不孕癥的臨床發(fā)病率越來越高，在育齡夫婦中的發(fā)病率大約為10%～15%，其病因較多且復(fù)雜，可包括排卵障礙、精液異常、輸卵管異常、不明原因的不孕、子宮內(nèi)膜異位癥和其他如免疫學(xué)不孕。而臨床上以女性輸卵管感染、阻塞、不暢等因素導(dǎo)致的不孕癥為主[10]。其主要發(fā)病機(jī)制是由于女性生殖道、盆腔以及輸卵管等長期的炎癥，出現(xiàn)輸卵管阻塞或與周圍組織粘連，從而導(dǎo)致輸卵管管壁逐漸纖維化，形成瘢痕，而久未得到治愈，導(dǎo)致輸卵管扭曲、變窄以及出現(xiàn)與周邊組織的粘連等，從而造成輸卵管局部阻塞或不通，導(dǎo)致女性不孕[11]。因此，針對此類不孕癥的病理機(jī)制。臨床上主要有以抗菌消炎類藥物進(jìn)行保守治療以及介入性治療等多種治療方法，但療效卻各異[12-14]。雖然介入性輸卵管再通術(shù)具有較好的臨床療效，可有效軟化瘢痕，使發(fā)生阻塞或粘連的輸卵管通暢，但其臨床應(yīng)用條件有限，且多次操作可導(dǎo)致感染幾率的增高，因此，臨床在該治療方法的選擇上比較謹(jǐn)慎。

中醫(yī)認(rèn)為，輸卵管性不孕病機(jī)為濕熱、邪毒自陰部入侵至宮胞，導(dǎo)致沖任不通，胞脈阻塞，故而使精所不至造成不孕[15]。中醫(yī)以為，該病應(yīng)依據(jù)中醫(yī)辨證治療原則，以活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)為主，并輔予溫經(jīng)散寒、清熱解毒、消濕散結(jié)的治療方法，方能藥到病除[16]。本研究中藥灌腸方中，川芎、當(dāng)歸及熟地法風(fēng)燥濕，補(bǔ)血調(diào)經(jīng)、活血止痛；紅花、桃仁及路路通活血祛瘀，祛風(fēng)通絡(luò)，利水通經(jīng)，潤腸通便；蒲公英、地丁及敗醬草清熱解毒，利尿散結(jié)，祛瘀排膿；赤白芍益氣活血、止痛。以上諸藥合用具有清熱解毒、活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、消濕散結(jié)以及溫經(jīng)散寒之功效[17]。由于直腸周圍靜脈壁薄、壁下靜脈叢毛細(xì)血管豐富，可直達(dá)子宮及輸卵管。采用灌腸方式給藥，可促使局部血管進(jìn)行擴(kuò)張，從而改善周圍血液循環(huán)，并加速代謝產(chǎn)物吸收，能夠提高藥物的吸收效果，使藥物能夠迅速抵達(dá)病變位置，提高藥效及生物利用率。同時，通過腸道給藥還可改善局部微循環(huán)，促進(jìn)輸卵管壁修復(fù)，恢復(fù)輸卵管功能，且藥效維持時間長，促使患者能夠盡快妊娠[18]。此外，桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍及桃仁組成，具有活血，化瘀的功效，通過辨證治療，延胡索、五靈脂具有活血祛瘀功效；干姜、沒藥、肉桂可溫經(jīng)通脈；蒼術(shù)、黃柏具有清熱燥濕的功效。本研究結(jié)果顯示，觀察中醫(yī)證候積分比對照組明顯下降，下腹或腰骶疼痛程度改善情況也明顯優(yōu)于對照組，觀察組治療后臨床療效及隨訪1年妊娠成功率均顯著高于對照組，兩組比較結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究觀察組的妊娠率明顯高于陳海庚等研究的妊娠率(51.1%)，這也說明了采用中藥保留灌腸聯(lián)合桂枝茯苓丸治療要比單純采用單一藥物治療的療效更顯著。