大黃紅藤消炎方治療重癥急性胰腺炎臨床療效及對(duì)PCT、sICAM-1影響分析

陳明勛，劉東亮，羅 磊，林改革

鄭州大學(xué)附屬鄭州市中心醫(yī)院(鄭州 454000)

主題詞 胰腺炎/中西醫(yī)結(jié)合療法 療效比較研究 @大黃紅藤消炎方

重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)屬于臨床治療中一種具有特殊性的常見急性胰腺炎，該病患者具有病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展速度快、并發(fā)癥多、死亡率高等特點(diǎn)[1]。在整個(gè)急性胰腺炎中，SAP所占比例高達(dá)10%～20%?；疾『螅颊吲R床癥狀主要表現(xiàn)為高熱、腹痛、腹脹、呼吸異常、黃疸等，病情嚴(yán)重者可發(fā)生消化道出血、休克等，如患者病情未能及時(shí)得到有效控制，其消化系統(tǒng)會(huì)受到嚴(yán)重影響，威脅患者生命[2]?，F(xiàn)階段，臨床上主要選用口服西藥方式給予SAP患者治療，但目前尚無(wú)療效理想的藥物。因此，越來(lái)越多研究者不斷加強(qiáng)從中醫(yī)學(xué)角度探尋治療SAP患者更加安全、有效的治療方式。已有文獻(xiàn)指出，全身炎癥反應(yīng)綜合征、白細(xì)胞過度激活是SAP引發(fā)多器官功能不全的一個(gè)極為重要的病理生理基礎(chǔ)[3]。因此，在該類患者治療過程中，免疫反應(yīng)改善及全身炎癥控制在療效提高及預(yù)后改善中起著關(guān)鍵性作用。本研究主要探討從中醫(yī)學(xué)角度給予SAP患者大黃紅藤消炎方治療的臨床作用和價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料 選取70例于2017年3月至2018年3月時(shí)段入院治療的SAP患者作為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字法將70例患者進(jìn)行分組。參照組：35例，男18例，女17例；年齡22～60歲，平均(38.31±1.31)歲；發(fā)病到入院時(shí)間3～18 h，平均(10.53±3.45)h；18例為高脂血癥，12例為膽源性，3例酗酒，2例為其他。研究組：35例，男18例，女16例；年齡21～59歲，平均(38.26±1.32)歲；發(fā)病到入院時(shí)間4～19 h，平均(10.48±3.45)h；19例為高脂血癥，12例為膽源性，2例酗酒，2例為其他。入選病例病因、年齡等一般資料統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)：符合《重癥急性胰腺炎內(nèi)科規(guī)范治療建議》中SAP西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],符合《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》中腑實(shí)熱結(jié)證SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；腹部癥狀出現(xiàn)時(shí)間未超過24h；無(wú)研究所用藥物過敏史；自愿參與研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重腎、肝、心功能不全；伴有凝血功能異常、嚴(yán)重代謝疾病、惡性腫瘤、動(dòng)力障礙性疾病、其他臟器壞死等；過敏體質(zhì)，對(duì)中藥過敏；處于哺乳、妊娠期女性。

2 治療方法 給予對(duì)照組患者常規(guī)治療，內(nèi)容如下：密切監(jiān)測(cè)患者血壓、呼吸、心率等相關(guān)生命體征指標(biāo)變化情況；常規(guī)性進(jìn)行禁水禁食，持續(xù)胃腸減壓；阻止胰腺外分泌及胰酶激活；給予生長(zhǎng)抑素(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20066708)治療，將3 mg生長(zhǎng)抑素加入50 ml生理鹽水中均勻混合，然后使用微量靜脈輸液泵實(shí)施持續(xù)性靜脈滴入，滴速保持在250 μg/h。同時(shí)持續(xù)靜脈泵入8 mg/h。給予烏司他汀(國(guó)藥準(zhǔn)字：H19990134)，抑制蛋白酶，促進(jìn)胰腺循環(huán)改善，用法：靜滴2次/d，劑量為20萬(wàn)IU?？垢腥局委煟航o予患者美羅培南(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20065284)，用藥方法：靜滴1次/隔12 h，1.0 g/次。液體復(fù)蘇治療：給予血容量補(bǔ)充，促進(jìn)電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)獲得有效糾正，補(bǔ)充葡萄糖、蛋白質(zhì)、復(fù)方氨基酸。研究組治療：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上再給予患者復(fù)方氨基酸進(jìn)行輔助治療。組方：紅藤25 g，丹皮、地丁、黃芩、陳皮各15 g，赤芍、柴胡各12 g，乳香、沒藥、延胡索、枳實(shí)、厚樸、木香各10 g，生大黃(后放)，甘草各5 g，加水將藥物煎煮后取400 ml藥汁。用法：分別于上、下午經(jīng)胃管注入給藥，200 ml/次，夾管2 h。所有患者治療時(shí)間均是7 d為1個(gè)療程。完成1個(gè)療程治療后進(jìn)行效果評(píng)估。

3 效果評(píng)估指標(biāo)及方法 完成1個(gè)療程治療后進(jìn)行效果評(píng)估。在治療前、治療1個(gè)療程后，采集患者5 ml空腹晨血為樣本，放置20～30 min后，選用3500 r/min速率進(jìn)行5 min離心，取血清，通過免疫發(fā)光法實(shí)施血清降鈣素原(PCT)、可溶性細(xì)胞間黏附分子-1(sICAM-1)水平檢測(cè)。檢測(cè)所用試劑盒提供企業(yè)為自德國(guó)柏林Brahms Diagnostica公司，批號(hào)為1004914100，檢測(cè)過程中所有操作均嚴(yán)格按照說明書規(guī)范實(shí)施。選用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法實(shí)施sICAM-1水平檢測(cè)，選用上海森雄有限公司試劑盒，批號(hào)為1401048，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行檢測(cè)操作。采集患者空腹晨血3 ml，按3500 r/min速率進(jìn)行5 min離心，取血清，通過EPS-G7法實(shí)施血清淀粉酶檢測(cè)；取患者1 ml空腹晨血，選用西斯美康NX3000血細(xì)胞分析儀實(shí)施WBC計(jì)數(shù)檢測(cè)；記錄治療后患者WBC計(jì)數(shù)、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間。通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)患者白細(xì)胞介素-8(IL-8)、IL-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)，檢測(cè)選用上海森雄公司試劑盒，按說明書嚴(yán)格實(shí)施檢測(cè)操作，觀察患者腹脹、腹痛改善等時(shí)間及住院天數(shù)。

結(jié) 果

1 兩組炎性因子水平比較 接受治療前兩組相關(guān)炎性因子水平對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。經(jīng)治療研究組TNF-α、IL-6、IL-8、CRP均顯著低于參照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組IL-6、IL-8及TNF-α、CRP水平比較

2 兩組PCT及sICAM-1水平變化比較 兩組患者治療前血清sICAM-1、PCT水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后研究組sICAM-1、PCT均顯著低于參照組的(P<0.05)，見表2。

3 兩組WBC計(jì)數(shù)、血淀粉酶水平及恢復(fù)正常時(shí)間比較 兩組患者治療前WBC計(jì)數(shù)及血淀粉酶水平相互對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。經(jīng)治療，研究組WBC計(jì)數(shù)、血淀粉酶均顯著低于參照組，血淀粉酶恢正常時(shí)間、WBC 計(jì)數(shù)恢復(fù)正常均顯著短于參照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組血清sICAM-1、PCT水平對(duì)比(ng / ml)

表3 兩組WBC計(jì)數(shù)及血淀粉酶水平及指標(biāo)水平恢復(fù)正常時(shí)間對(duì)比

4 兩組臨床癥狀改善時(shí)間比較 接受相應(yīng)治療后，與參照組比較，研究組患者在腸鳴音消失時(shí)間、停止排氣時(shí)間、初次排便時(shí)間及腹脹、腹痛改善時(shí)間、住院天數(shù)均明顯更短(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者相關(guān)臨床癥狀改善時(shí)間對(duì)比(d)

討 論

SAP是消化內(nèi)科臨床治療中一種具有較高發(fā)病率的急腹癥之一，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的不斷改變，近年來(lái)，該病發(fā)生率有明顯上升趨勢(shì)?；疾『?，如病情未能及時(shí)得到有效控制，可快速累及全身，引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)綜合征，具有起病急、發(fā)展速度快、并發(fā)癥多、死亡率高等特點(diǎn)。既往研究表明，給予SAP患者中醫(yī)輔助治療，對(duì)患者炎癥控制、癥狀及體征改善效果的提高均具有重要意義[6]。本研究給予SAP患者大黃紅藤消炎方輔助治療后，在炎性因子控制、sICAM-1及PCT水平抑制、相關(guān)臨床癥狀及體征改善等方面均取得良好效果。

SAP的發(fā)病機(jī)制存在復(fù)雜性，臨床研究顯示，該病的發(fā)生可能與細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞凋亡、胰腺自身消化、胰腺微循環(huán)障礙、胰腺腺泡內(nèi)鈣超載、腸道細(xì)菌易位等存在關(guān)系，其中，最受關(guān)注的是細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)學(xué)說[7]。有報(bào)道指出，炎癥介質(zhì)是導(dǎo)致SAP患者出現(xiàn)多器官功能不全的一個(gè)重要因素，因此，在該病患者臨床治療中必須高度重視炎癥反應(yīng)控制[8]。PCT為一種降鈣素前肽物質(zhì)，其共由116 種無(wú)活性氨基酸組成。Vege S S[9]等研究發(fā)現(xiàn)，敗血癥患者及真菌、細(xì)菌感染患者血液PCT水平均明顯高于健康者，同時(shí)，PCT水平能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)急性胰腺炎患者病情發(fā)生及進(jìn)展?fàn)顩r。sICAM是免疫球蛋白家族中的一員，其在機(jī)體內(nèi)通常表現(xiàn)為微量表達(dá)或不表達(dá)，機(jī)體遭受嚴(yán)重炎癥刺激情況下，血管中內(nèi)皮細(xì)胞sICAM的分泌量會(huì)大大增加，使WBC能夠更好黏著于內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而促進(jìn)可更好抵達(dá)炎癥區(qū)域，最終導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，又促進(jìn) sICAM分泌進(jìn)一步加快，形成一個(gè)惡性循環(huán)，使機(jī)體炎癥反應(yīng)不斷加重[10]。已有文獻(xiàn)指出，與健康者比較， sICAM患者血液中 sICAM含量明顯更高[11]。李磊等[12]研究表明，sICAM-1水平與急性胰腺炎患者病情進(jìn)展有著極為密切的聯(lián)系，是評(píng)估患者預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)，當(dāng)該項(xiàng)指標(biāo)水平高于正常水平上限11倍時(shí)，患者預(yù)后欠佳。在一系列炎性反應(yīng)發(fā)生過程中，會(huì)釋放IL-6、IL-8、TNF-α等促炎因子，TNF-α在SAP發(fā)生及進(jìn)展過程中發(fā)揮重要作用，是導(dǎo)致其他炎性介質(zhì)釋放的一個(gè)關(guān)鍵性啟動(dòng)因子，該項(xiàng)指標(biāo)水平與SAP患者病情嚴(yán)重程度、預(yù)后均存在密切聯(lián)系，大量TNF-α可使IL-1、IL-6等炎性反應(yīng)遞質(zhì)進(jìn)一步釋放，加重患者病情，IL-6水平可直接反映患者胰腺受損嚴(yán)重程度，在諸多促炎因子的共同作用下，胰腺組織會(huì)逐漸壞死，最終發(fā)展成為急性重癥胰腺炎[13]。因此，探尋更有效的sICAM、PCT水平控制及促炎因子控制方法對(duì)SAP患者總體療效的提高極為重要。

近年來(lái)，中西醫(yī)整合學(xué)科發(fā)展速度不斷加快，越來(lái)越多研究結(jié)果顯示，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上再給予諸多疾病患者中醫(yī)輔助治療均可獲得更理想效果[14]。在中醫(yī)學(xué)中，胰腺炎屬于“胰癉”、“脅痛”、“腹痛”等范疇，腑氣不通是引發(fā)該病的主要機(jī)制。脾胃升降傳導(dǎo)紊亂導(dǎo)致邪阻氣滯，不通則引發(fā)疼痛，導(dǎo)致腹痛、嘔吐、惡心、腹脹等癥狀出現(xiàn)。因此，從中醫(yī)學(xué)角度給予胰腺炎患者治療，應(yīng)堅(jiān)持活血化瘀、清熱解毒、行氣止痛、通腑泄?jié)岬仍瓌t[15]。本研究選用大黃紅藤消炎方，大黃具有良好瀉下攻積、清熱解毒等功效，可發(fā)揮抑酶、抑菌、導(dǎo)瀉腸道內(nèi)細(xì)菌及毒素移位抑制、胃腸黏膜屏障保護(hù)、胰腺微循環(huán)改善等多重作用；紅藤具有良好活血通絡(luò)、清熱解毒、散腸道瘀等功效，是治療腹痛的首選藥物；赤芍具有涼血、止痛、消腫等功效；丹皮具有活血化瘀、清熱涼血、退虛熱等功效，其所含牡丹酚發(fā)揮良好抗炎作用；柴胡有行氣止痛、疏肝理氣等功效；枳實(shí)、延胡索、木香、陳皮、厚樸等有消脹、止痛、行氣化滯等功效；乳香有活血功效，沒藥有散滯血功效，兩者并用發(fā)揮消腫、止痛、生肌功效；地丁、黃芩具有瀉火解毒、清熱燥濕功效；甘草有清熱解毒功效，同時(shí)其有調(diào)和諸藥作用。上述相關(guān)藥物聯(lián)合使用共奏清熱解毒、祛邪伏弊、疏肝理氣、涼血化瘀、扶正益氣等功效[16]。本研究中，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予研究組患者大黃紅藤消炎方輔助治療后，該組患者sICAM-1、PCT兩項(xiàng)指標(biāo)水平均明顯降低，相關(guān)炎性因子(IL-6、IL-8及TNF-α、CRP)及WBC計(jì)數(shù)、血淀粉酶水平均明顯降低，且降低程度均顯著大于參照組。該結(jié)果表明，大黃紅藤消炎方用于SAP患者治療，可顯著提高炎癥控制效果，改善免疫反應(yīng)，抑制患者病情進(jìn)一步加重，使其臨床體征獲得更大程度改善，對(duì)預(yù)后提高均有重要價(jià)值。此外，研究組患者相關(guān)臨床癥狀改善時(shí)間也明顯短于參照組，患者住院時(shí)間更短。

綜上所述，給予重癥急性胰腺炎患者大黃紅藤消炎方輔助治療，可使PCT、s ICAM-1水平及炎性因子水平獲得更大程度控制，提高總體治療效果，具有臨床用價(jià)值。