銀翹散加減湯聯(lián)合青霉素治療成人化膿性腦膜炎效果及對患者腦脊液蛋白的影響*

李鳳菊

河南省安陽市人民醫(yī)院外科監(jiān)護(hù)室(安陽455000)

主題詞 腦膜炎/中西醫(yī)結(jié)合療法 銀翹散 青霉素類

化膿性腦膜炎往往通過呼吸道傳播，將金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌等傳播至頭顱，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、意識障礙等，伴隨胃腸道癥狀如惡心嘔吐等。往往發(fā)病急驟，短時間內(nèi)進(jìn)展為休克、敗毒血癥，逐漸得到臨床重視。該病好發(fā)于小兒，但近些年隨著頭部外傷、中耳炎、糖尿病、酗酒等發(fā)病率有所增加，患者免疫力低下，血腦屏障被破壞，發(fā)病率大大提高[1]。報道稱，成人化膿性腦膜炎各國發(fā)病率不一，我國該疾病發(fā)病率占所有腦部炎癥的2%,而在全世界范圍內(nèi)，非洲等欠發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)病率明顯較發(fā)達(dá)國家高，這可能和經(jīng)濟(jì)水平、環(huán)境等因素息息相關(guān)[2-3]。在治療上以早期規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物為首要原則，但因血腦屏障在很大程度上降低血藥濃度，療效很好的抗菌藥物難以發(fā)揮充分價值，這不利于控制腦膜炎。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該疾病歸屬“真頭痛”、“慢驚風(fēng)”，該病本虛標(biāo)實(shí)，臟腑精髓，氣血不足，致使陰陽兩虛，清陽不展，腎陽衰微，久則腎精虧虛，腦髓失養(yǎng)，腦髓空虛。加上外感痰濕、內(nèi)外風(fēng)邪致使溫毒循經(jīng)絡(luò)而上，上犯腦髓，則成此病。故在治療上以清熱解毒，根據(jù)癥狀輕重祛邪扶正。本次研究采用銀翹散聯(lián)合青霉素治療該疾病，以期為臨床提供參考。

資料與方法

1 一般資料 前瞻性分析2015年7月至2017年1月收治的106例成人化膿性腦膜炎作為研究對象，按隨機(jī)表法分成兩組，每組53例。對照組：男41例，女12例；年齡(41.3±4.8)歲；病程(3.5±1.4)d；臨床分型中輕型23例，普通型27例，爆發(fā)型3例；臨床癥狀中發(fā)熱52例，惡心嘔吐51例，腦膜刺激征50例。研究組：患者男40例，女13例；年齡(41.1±4.6)歲；病程(3.3±1.2)d；臨床分型中輕型21例，普通型28例，爆發(fā)型3例；臨床癥狀中發(fā)熱53例，惡心嘔吐50例，腦膜刺激征51例。兩組在年齡、病程、性別、臨床分型、臨床癥狀比較差異不具有可比性(P均>0.05)。

診斷參考《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》進(jìn)行，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀，如嘔吐惡心、頸項(xiàng)強(qiáng)直、意識障礙等，克氏征或布氏征為陽性，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯增高，腦脊液外觀渾濁，壓力增高，白細(xì)胞總數(shù)顯著增高。中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確臨床癥狀；經(jīng)腦部CT、生化指標(biāo)等確診；均獲得患者同意，簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：影響療效判斷，判斷其他生理或病理者；有嚴(yán)重心、肝、腎功能異常者；其他傳染性疾病或意識不清或存在精神障礙者。

2 治療方法 對照組予青霉素治療，采用20 萬U/kg青霉素G混合0.9%氯化鈉注射液250 ml中靜脈滴注，每次45 min滴完，3 次/d，每次間隔1 h。研究組在對照組基礎(chǔ)上加用銀翹散治療。藥物組成有金銀花、牛蒡子、薄荷、連翹、桔梗各15 g，杏仁10 g，桑葉30 g，甘草6 g。另外隨癥加減，辨證為邪在衛(wèi)氣者加用石膏、知母、菊花、蟬蛻、射干各10 g；惡心嘔吐嚴(yán)重者加藿香、生姜、黃芩、半夏各10 g。氣營兩燔證者加鉤藤、石決明各10 g，若熱甚，加犀角或安宮牛黃丸服用，膿毒積腦證加用龍膽草、車前子、牛膝各10 g，正虛邪戀證加用肉桂、補(bǔ)骨脂、菟絲子各10 g，以上水煎取，取汁400 ml，分早晚2次服完。以上連續(xù)治療2周，2周無效更用其他方法。

3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 在治療前、治療后空腹抽取靜脈血5 ml，觀察在血清白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞(N)、血小板(PLT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)指標(biāo)變化情況；觀察在腦脊液指標(biāo)白細(xì)胞、蛋白、糖、氯化物等指標(biāo)變化情況；觀察兩組在體溫、外周白細(xì)胞、腦脊液白細(xì)胞、顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時間?？偗熜⒖肌吨兴幮滤幣R床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行，治愈為臨床癥狀基本改善，各項(xiàng)血液指標(biāo)恢復(fù)正常；有效為臨床癥狀稍有好轉(zhuǎn)，各項(xiàng)指標(biāo)部分好轉(zhuǎn)；無效為患者臨床癥狀加重，各項(xiàng)指標(biāo)均無改善[6]。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料使用例/%表示，采用χ2處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組療效比較 對照組治愈率、總有效率分別為37.74%、77.36%，研究組治愈率54.72%、總有效率90.57%，研究組顯著優(yōu)于對照組(Z=9.478,P=0.037,χ2=10.135,P=0.034)，見表1。

表1 兩組療效比較[例(%)]

2 兩組血液指標(biāo)比較 兩組治療后較治療前在WBC、N、CRP含量上均顯著下降，PLT顯著上升，組間比較差異顯著(P<0.05)，治療前后組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組血液指標(biāo)比較

3 兩組腦脊液指標(biāo)比較 兩組治療后較治療前白細(xì)胞、蛋白含量上均顯著下降，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，糖、氯化物比較差異無可比性(P>0.05)。治療后研究組腦脊液白細(xì)胞、蛋白含量較對照組差異顯著(P<0.05)，余指標(biāo)差異無可比性(P>0.05)，見表3。

表3 兩組腦脊液指標(biāo)比較

4 兩組相關(guān)恢復(fù)正常時間比較 研究組體溫、外周白細(xì)胞、腦脊液白細(xì)胞、顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時間顯著優(yōu)于對照組，組間比較差異顯著(P<0.05)，見表4。

表4 兩組相關(guān)恢復(fù)正常時間比較(d)

討 論

化膿性腦膜炎病情兇險，成人化膿性腦膜炎常見致病菌有肺炎球菌、奈瑟菌和李斯特菌，成人血腦屏障健全，腦外傷手術(shù)破壞血腦屏障，病原菌通過血腦屏障直接進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起顱內(nèi)感染，未及時處理感染加重形成化膿性腦膜炎。報道稱，成人化膿性腦膜炎因炎癥反應(yīng)顯著，顱內(nèi)壓升高，患者往往出現(xiàn)典型中樞神經(jīng)癥狀如惡心嘔吐、且呈噴射性，劇烈嘔吐形成電解質(zhì)紊亂等不良情況， 最終加劇病情[7-8]。青霉素屬于β-內(nèi)酰胺類抗生素，藥理上該類抗生素和血漿蛋白結(jié)合，其分子量小，能穿透血腦屏障，這說明青霉素對腦膜炎抑制濃度高[9]。有報道指出，人和多數(shù)高級動物體內(nèi)只有細(xì)胞膜無細(xì)胞壁，青霉素對化膿性腦膜炎作用機(jī)制是通過和體內(nèi)轉(zhuǎn)肽酶結(jié)合，從而下調(diào)細(xì)菌細(xì)胞壁黏肽生物合成過程，導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)胞壁生物合成障礙，最終導(dǎo)致細(xì)菌死亡[10-12]。有報道稱，青霉素對細(xì)胞膜外細(xì)胞壁革蘭陽性菌有很好殺菌作用，對肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌高度敏感，青霉素對革蘭陰性菌中的腦膜炎雙球菌高度敏感[13]。

祖國醫(yī)學(xué)將化膿性腦膜炎歸屬為“溫病”范疇，因機(jī)體虛弱，外加溫?zé)嵝岸厩址?，熱毒入?nèi)，熱灼津液集熱，郁積外發(fā)而發(fā)病[14]。方中藥物金銀花、連翹為君藥，發(fā)揮清熱解毒、祛邪宣透功效；以牛蒡子、薄荷為臣藥，發(fā)揮其疏風(fēng)散熱散結(jié)，解毒消腫功效；以杏仁、桔梗、桑葉為佐藥，共奏清熱生津、宣肺解毒效果；甘草解毒、清熱、調(diào)和諸藥[15]?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，銀翹散中金銀花有效成分金銀花醇、木犀草苷有顯著抗病毒作用，連翹聯(lián)合金銀花能抗病毒、抗菌效果顯著，且能提高機(jī)體免疫力[16]。牛蒡子抗病毒活性如牛蒡子凝集素對多種病毒有抑制作用，能增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞和體液免疫功能；薄荷水煎液有明顯抗病毒作用。余藥中的生物堿、有機(jī)化合物、苷類化合物有良好抗病毒作用，且能增強(qiáng)機(jī)體免疫力[17]。結(jié)合相關(guān)報道[18-19]，銀翹散治療化膿性腦膜炎有以下幾個特點(diǎn)：預(yù)護(hù)其虛，因腦膜炎為陽邪，易傷津液，治療時預(yù)護(hù)其虛，加上桔梗能清熱生津；用方“輕以去實(shí)”，因本方為散劑，用藥量較輕，煎煮時間短，服用少而頻；煎煮宜“氣輕清”，煎煮時用散法，促使藥物輕清之氣易出，煎煮時間不宜長，“香氣大出、即取服。”不可過煎，否則煎出藥味濃厚，藥氣散失而不入經(jīng)絡(luò)；治重“客邪早逐”，因溫邪侵犯人體要“客者除之?！敝鹦罢唠S其性而宣泄之，就其近而引導(dǎo)之，方中薄荷、牛蒡子辛涼清熱，疏表郁熱，杏仁辛溫不燥而助辛散表郁，加上桔梗清熱利尿，導(dǎo)熱下行。

化膿性腦膜炎細(xì)菌進(jìn)入腦脊液后迅速繁殖，各種致炎因子大量釋放，刺激產(chǎn)生細(xì)胞因子，造成腦血管或脈絡(luò)叢通透性增加，促使血腦屏障通透性增加，白細(xì)胞和血漿蛋白大量進(jìn)入腦脊液，在細(xì)胞因子和白細(xì)胞相互作用下引起炎癥反應(yīng)。結(jié)果顯示，銀翹散聯(lián)合青霉素治療化膿性腦膜炎后在WBC、N、CRP、PLT和腦脊液白細(xì)胞、蛋白含量上均顯著下降，這說明聯(lián)合運(yùn)用后能顯著抑制炎癥反應(yīng)，且在體溫、外周白細(xì)胞、腦脊液白細(xì)胞、顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時間上明顯縮短，這說明聯(lián)合運(yùn)用能顯著改善臨床癥狀，加上在療效上顯著提高，說明本法治療成人化膿性腦膜炎臨床效果較好。