補腎活血方聯(lián)合經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥臨床研究

劉 焱，鮑自立，黃桂成

1.江蘇省靖江市中醫(yī)院骨傷科(靖江 214500)，2.南京中醫(yī)藥大學(南京210029)

主題詞 腰椎/中西醫(yī)結(jié)合療法 @補腎活血方 療效比較研究

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation, LDH)是骨傷科的常見和多發(fā)病，系因腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出，進而壓迫刺激脊神經(jīng)根而引起一系列的臨床癥狀，嚴重影響了人們的工作和生活[1]。LDH的治療主要有保守治療和手術治療兩種。近年來，脊柱微創(chuàng)外科技術不斷發(fā)展，其中經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)的優(yōu)勢在于手術創(chuàng)傷小，術中出血量少，對脊柱的骨性結(jié)構(gòu)和韌帶等組織基本沒有破壞，能最大限度保持脊柱的穩(wěn)定性，并發(fā)癥相對較低[2-3]。其中，最具代表性的手術方式是TESSYS技術，通過擴大椎間孔，擴大治療范圍和突出類型，得到脊柱微創(chuàng)外科領域的廣泛認可[4]。然而，根據(jù)臨床工作及相關文獻報道，術后部分患者仍會殘留腰背、下肢痛等情況，可能與神經(jīng)根受損癥狀的殘留、術中神經(jīng)根的刺激及術后的炎癥反應等因素相關[5]。本研究擬采用PTED聯(lián)合中藥辨證治療LDH，評價補腎活血方對術后殘留癥狀的改善情況以及手術聯(lián)合中藥治療對復發(fā)及遠期療效的影響。

資料與方法

1 一般資料 入選2016年3月至2017年9月期間就診于靖江市中醫(yī)院行PTED手術治療的60例LDH患者，所有患者均為腰椎單節(jié)段病變，按照電腦隨機數(shù)字表法進行隨機分組，治療組及對照組各30例。治療組：男性14例，女性26例；年齡29～81歲，平均(54.50 ± 11.92)歲；病程0.5～20年，平均(4.15 ± 5.23)年；4例患者既往有外傷史；平均BMI(24.82 ± 3.52) kg/m2；突出節(jié)段位于L3-45例、L4-518例、L5-S17例；平均手術時間(97.83 ± 30.56)min；曝光次數(shù)(17.57 ± 3.69)次。對照組：男性19例，女性11例；年齡28～80歲，平均(54.20±13.76)歲；病程0.6～20年，平均(3.91 ± 4.72)年；2例患者曾有外傷史；平均BMI(24.36 ± 3.24) kg/m2；突出節(jié)段為L3-4者4例、L4-5者17例、L5-S1者9例；平均手術時間(105.1.83 ±32.20)min，曝光次數(shù)(18.60±4.42)次。術前兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。參照1994年出版的由國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]，其對LDH進行診斷。

2 治療方法 所有患者均進行經(jīng)皮椎間孔鏡(TESSYS技術)治療，手術均由同一組醫(yī)生完成，采用德國RICHARD WOLF椎間孔鏡系統(tǒng)、上海方潤ForeMed360低溫等離子射頻儀、美國elliquence雙極射頻刀頭?；颊呷「┡P位，C形臂X線機下透視，確認病變椎間隙、椎間孔、患側(cè)上下椎弓根的位置，在體表標記，并沿椎弓根內(nèi)側(cè)緣做連線，穿刺針尖不能越過此線。觸摸髂嵴最高點做標記，觸摸棘突標記后正中線。常規(guī)消毒鋪單，穿刺點局部浸潤麻醉，取18G 1.2 mm外徑穿刺針，以約15°傾角向病變椎間孔方向穿刺，穿刺至下位椎體上關節(jié)突旁，透視定位，正位片針尖顯影在上下椎弓根連線上，上關節(jié)突下方約2 mm，側(cè)位片針尖顯影在下位椎板上緣，沿穿刺針置入導絲，拔出穿刺針，沿導絲逐級置入擴張?zhí)坠?，建立手術通道，取8號環(huán)鋸抵住關節(jié)突后，鋸開下位椎體部分上關節(jié)突，透視下見環(huán)鋸口通過椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線即可，行椎間孔擴大成形，再沿導絲置入筆尖擴張器，透視下正位片筆尖至棘突旁，側(cè)位片至突出椎間盤內(nèi)，置入工作套管，摘除可能遺留的關節(jié)突組織及椎間盤突出物，少許退鏡后觀察神經(jīng)根是否已解除壓迫、硬膜囊搏動是否良好，行椎間盤成形術，注入少許甲強龍，退出內(nèi)鏡及工作通道，縫合傷口，敷料包扎，手術完成。

選用自擬補腎活血方，主方組分：熟地黃、杜仲、懷牛膝、白術、桃仁、紅花、川芎、沒藥各15 g，山茱萸12 g，黃芪30 g，獨活10 g，甘草3 g。依據(jù)各患者的癥狀不同，隨癥加減：患者如伴畏寒、腰膝冷痛，舌淡苔白、脈沉，加附子、肉桂或菟絲子、淫羊藿等；如有濕熱癥候、舌苔黃膩、脈滑者，加茵陳、蒼術等；如疼痛甚者，加威靈仙、元胡等；疼痛走躥者，加防風、白花蛇舌草等；病程較長伴肢體肌肉萎縮者，加全蝎、地龍、蜈蚣等。治療組患者于術后當日開始服用，每日1劑，早晚分服，兩周為1個療程，連續(xù)服用兩個療程，中藥湯劑由靖江市中醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制及提供。出院后，患者按照統(tǒng)一的煎制方法自行煎煮(將中藥置于陶瓷罐內(nèi)浸泡30 min后，大火燒開，再轉(zhuǎn)小火繼續(xù)熬制30 min，濾去藥渣即可)。治療組予以中藥補腎活血方聯(lián)合PTED手術治療，對照組予以單純PTED治療，兩組術后均予以常規(guī)的術后處理。

3 療效評價標準 分別于術前、術后1周、1個月、3個月、6個月采用視覺疼痛模擬 (VAS) 評分評估患者腰腿痛情況，術前、術后1個月、3個月、6個月采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評估患者的生活質(zhì)量。術后6個月給予改良Macnab療效評定標準評估臨床療效以及VAS評分、ODI功能障礙評分[7-8]。改良Macnab療效評定標準[9]：腰腿痛癥狀及體征完全消失，活動不受限，恢復正常工作及生活為優(yōu)；腰腿痛癥狀輕微或偶有發(fā)作，不影響正常工作及生活為良；腰腿痛癥狀有所緩解，但仍有間歇性疼痛發(fā)作，需改變工作及生活方式為可；疼痛及功能均無明顯改善，需使用止痛藥物或其他治療為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。分值越高，表示療效越好。患者出院后采取門診及電話隨訪的方式，隨訪時間為6個月，分別于術后1周、1個月、3個月、6個月進行隨訪，記錄VAS評分、ODI指數(shù)，同時采用改良Macnab標準于術后6個月對患者進行臨床療效評定。

4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差來表示，基線資料對比采用獨立樣本t檢驗，評分隨訪對比采用重復測量方差試驗，不同隨訪時間指標的均值及兩組組間對比均采用多變量方差分析，改良Macnab療效評定對比采用卡方檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 各隨訪時間點VAS評分比較 兩組患者術后各隨訪時間點VAS評分均呈現(xiàn)持續(xù)下降趨勢，治療組在術后1周及1個月時VAS評分下降較對照組更顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，而在術后3個月及6個月時，兩組VAS評分較術前下降相對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 術前及術后兩組VAS評分對比(分)

2 各隨訪時間點ODI指數(shù)比較 兩組患者術后各隨訪時間點ODI指數(shù)均呈現(xiàn)持續(xù)下降趨勢，治療組在術后1個月及3個月時ODI指數(shù)下降均較對照組更顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，而在術后6個月時，兩組ODI指數(shù)較術前下降相對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 術前及術后兩組ODI評分對比(分)

3 兩組改良Macnab療效評定對比 治療組與對照組在術后6個月總優(yōu)良率分別為96.7%、93.3%。兩組總優(yōu)良率對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 術后6個月兩組改良Macnab對比[例(%)]

4 并發(fā)癥及復發(fā) 所有患者均未出現(xiàn)血管損傷、永久性神經(jīng)損傷、硬脊膜撕裂、椎旁血腫、椎間隙感染等并發(fā)癥，治療組中1例患者術后出現(xiàn)患側(cè)肢體短暫性疼痛，服用中藥湯劑后第3天緩解，對照組中1例患者術后癥狀改善不明顯，復查腰椎MRI顯示原病變節(jié)段仍有椎間盤突出，于術后半年行椎板間開窗髓核摘除手術治療。治療組患者服用中藥湯劑期間，有2例患者出現(xiàn)一過性胃部不適，無嘔吐，后自行緩解，1例患者出現(xiàn)輕度腹瀉，次日緩解，余無特殊不良事件。

討 論

經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療LDH在國內(nèi)外均獲得了較為滿意的臨床療效。而神經(jīng)根損傷是PTED術中的常見并發(fā)癥，多因穿刺誤傷、工作套管放置位置、術中操作空間狹小、髓核鉗夾傷或擠壓牽拉傷等導致，此外，使用射頻刀頭止血、椎間盤成形時產(chǎn)生的毒性代謝產(chǎn)物及熱輻射等，亦均可引起神經(jīng)根的損傷。術中會引起患者的下肢抽搐或麻痛癥狀，術后有足下垂或股四頭肌麻痹可能，更有甚者出現(xiàn)永久性的神經(jīng)損害，均會導致術后腰痛及下肢痛癥狀、影響術后恢復。本項臨床研究中于PTED術后運用中藥補腎活血方辨證加減緩解患者術后癥狀，補腎活血方主要由熟地黃、杜仲、懷牛膝、山茱萸、黃芪、白術、桃仁、紅花、川芎、沒藥、獨活、甘草組成。本方具有補腎強筋、益氣健脾、活血止痛、燥濕利水之功效。方中熟地黃、杜仲、牛膝、山茱萸補腎填精、強筋健骨為君藥，補先天之本，可改善腰膝酸痛、筋骨無力；黃芪、白術益氣健脾、燥濕利水為臣藥，可補后天之不足，氣行則血行，可改善腰部氣血不暢、局部水腫；桃仁、紅花、川芎、沒藥、獨活活血化瘀、祛風行氣、通痹止痛為佐藥，另氣血通則不痛，以改善腰腿痛麻之癥狀，甘草為使藥，緩急止痛，調(diào)和諸藥。現(xiàn)代藥理學研究表明[10-12]，補腎類中藥可以調(diào)節(jié)人體機能，增強免疫力，改善椎間盤退變；活血化瘀類中藥可擴張血管，改善血液微循環(huán)，降低血管通透性，抑制血小板聚集，改善血黏度以及減輕炎癥反應，對軟組織、神經(jīng)及骨關節(jié)的恢復有利。熟地黃、杜仲、牛膝、山茱萸有類皮質(zhì)激素樣作用，能夠強壯腰部肌肉，改善腰部力量及腰椎的穩(wěn)定性。黃芪、白術具有減輕炎癥反應、利水消腫等作用，有助于神經(jīng)組織水腫的消除，可減輕神經(jīng)根所受到的刺激。桃仁、紅花、川芎、沒藥、獨活有改善血液循環(huán)、擴張血管、促進炎性代謝產(chǎn)物吸收以及鎮(zhèn)痛的作用，可減輕神經(jīng)組織的炎癥，改善其受壓迫癥狀。甘草調(diào)和藥性，減輕中藥的不良反應。

補腎活血方在LDH患者中的應用較為廣泛，曾有研究報道[13]，LDH微創(chuàng)術后聯(lián)合補腎活血方可減少術后腰痛及下肢痛持續(xù)時間、縮短住院時間，但該研究未進行詳細隨訪，中藥治療的遠期療效未予以評價。孟利鋒等[14]采用補腎活血法聯(lián)合推拿治療LDH，研究發(fā)現(xiàn)可顯著改善疼痛癥狀、提高生活質(zhì)量，但研究人群為保守治療的患者，補腎活血法應用于術后的臨床效果并未涉及。而本研究，將PTED聯(lián)合補腎活血方與單純PTED相比較，發(fā)現(xiàn)補腎活血方可在術后早期促進疼痛癥狀的緩解，促進患者肢體功能的恢復。而改良Macnab指標兩組無統(tǒng)計學差異，說明補腎活血方在在手術優(yōu)良率方面仍以輔助治療的功能為主。