SuperPATH入路人工股骨頭置換聯(lián)合中醫(yī)藥治療老年股骨頸骨折的臨床觀察*

龔慶國(guó) 龔萬(wàn)舉 周剛 稅國(guó)俊 盧靜 黃鄭昆 蘭海

（1四川省崇州市中醫(yī)醫(yī)院 崇州 611230；2成都大學(xué)附屬醫(yī)院骨外科 四川成都 610081）

隨著中國(guó)社會(huì)老齡化進(jìn)程的加速，老年股骨頸骨折的發(fā)病率逐年升高，對(duì)高齡股骨頸骨折患者行人工股骨頭置換已成為首選治療方案。SuperPATH微創(chuàng)入路人工股骨頭置換手術(shù)不損傷肌肉，完整保留關(guān)節(jié)囊，術(shù)后功能恢復(fù)較快，患者滿意度高，被認(rèn)為是人工股骨頭置換的真正微創(chuàng)技術(shù)。研究表明，中醫(yī)特色療法可促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，改善睡眠，縮短下地時(shí)間，減少住院費(fèi)用[1]。因此，我們采取更為積極主動(dòng)的中西醫(yī)結(jié)合方法，將微創(chuàng)技術(shù)、快速康復(fù)技術(shù)以及中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)三者有機(jī)結(jié)合起來(lái)，進(jìn)一步提高對(duì)老年股骨頸骨折的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月～2017年8月崇州市中醫(yī)醫(yī)院收治的股骨頸骨折患者64例作為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用骨科學(xué)》[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡＞70歲；均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，且患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：髖關(guān)節(jié)或者其他任何部位的活動(dòng)性感染；腫瘤、結(jié)核等疾病所致的病理性骨折；下肢深靜脈血栓形成病史；心、肺、肝、腎等臟器功能嚴(yán)重障礙；認(rèn)知障礙、精神失常。按隨機(jī)數(shù)字表法將這64例患者分為觀察組和對(duì)照組各32例。其中觀察組男14例，女 18例；年齡 70～95歲，平均（78.42±5.35）歲；頭下型16例，經(jīng)頸型10例，基底型6例；GardenⅠ型9例，GardenⅡ型14例，GardenⅢ型9例；合并癥：高血壓病23例，慢性呼吸系統(tǒng)疾病18例，糖尿病15例，腦卒中后偏癱8例。對(duì)照組男15例，女17例；年齡 70～95 歲，平均（78.16±5.22）歲；頭下型 15例，經(jīng)頸型11例，基底型6例；GardenⅠ型9例，GardenⅡ型15例，GardenⅢ型8例；合并癥：高血壓病21例，慢性呼吸系統(tǒng)疾病19例，糖尿病17例，腦卒中后偏癱5例。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 入院后根據(jù)患者的整體情況盡快完成術(shù)前準(zhǔn)備，所有患者血壓均維持在正常水平，空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下。對(duì)照組采用手術(shù)治療，觀察組采用手術(shù)聯(lián)合中醫(yī)藥治療。手術(shù)治療方法：取健側(cè)臥位，在胸骨、恥骨聯(lián)合和骶骨放置前后擋板以固定身體，要求不影響術(shù)中透視?；俭y屈曲45°，患肢內(nèi)旋10°～15°，使大轉(zhuǎn)子朝上，患肢輕度內(nèi)收，手術(shù)的大部分操作在該體位下完成。手術(shù)切口起自大轉(zhuǎn)子尖端稍偏后遠(yuǎn)端1 cm處，沿股骨干軸線向近端延伸，切口總長(zhǎng)度為5～7 cm。逐層顯露，然后自臀小肌和梨狀肌間隙進(jìn)入，顯露關(guān)節(jié)囊，沿股骨頸鞍狀緣及轉(zhuǎn)子間窩縱形切開關(guān)節(jié)囊至髖臼緣，充分顯露轉(zhuǎn)子間窩。用開口鉸刀通過(guò)轉(zhuǎn)子窩進(jìn)入股骨髓腔，并用專用探條確定位于股骨髓腔內(nèi)，用干骺端鉸刀來(lái)擴(kuò)大近端開口，確保后續(xù)的器械正確對(duì)位，不內(nèi)翻。為使股骨髓腔銼容易插入，在股骨頸用專用開槽器朝髖臼緣的方向建立1個(gè)槽，助手內(nèi)收患肢，以獲得最大顯露。然后用專用刮匙處理股骨近中段，確保表面提供良好的皮質(zhì)骨接觸，促進(jìn)骨骼的生長(zhǎng)，防止沉降和微動(dòng)。根據(jù)所用的鉸刀或髓腔銼的大小，選用合適的髓腔銼進(jìn)行髓腔成形，銼的頂部相對(duì)于大轉(zhuǎn)子尖端，深度通常為15～25 mm。確定合適的髓腔銼后用擺鋸配窄鋸片，沿髓腔銼頂端截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭，清理髖臼底和盂唇，安放試模股骨頭于髖臼內(nèi)，選擇合適試模頸安置并復(fù)位，檢查松緊度和脫位情況，確定后取出試模，安放合適的人工股骨柄假體和雙動(dòng)頭假體，復(fù)位，再次確定松緊度和正常范圍無(wú)脫位后沖洗切口，安置引流管，逐層縫合。手術(shù)后小腿間不需放置梯形枕，引流管在24 h內(nèi)取出。皮下注射低分子肝素鈣30 d，預(yù)防性靜脈注射抗生素72 h，術(shù)后1 d下地，借助助行器進(jìn)行步行運(yùn)動(dòng)，每3個(gè)月定期進(jìn)行1次X光檢查和隨訪。中醫(yī)藥治療方法：術(shù)后按照骨折3期辨證，同時(shí)依據(jù)患者體質(zhì)及舌脈象辨證施治，隨證加減。選用桃紅四物湯合獨(dú)活寄生湯加減（組成為桃仁10 g，紅花10 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸 20 g，川芎 10 g，白芍 15 g，獨(dú)活 15 g，桑寄生15 g，杜仲 15 g，牛膝 15 g，細(xì)辛 3 g，茯苓 15 g，肉桂10 g，防風(fēng) 10 g，黨參 15 g，炙甘草 10 g），1 劑 /d，水煎至250～300 ml，分3次飯后溫服，療程2周。針灸療法：患者取健側(cè)臥位，患側(cè)髖關(guān)節(jié)輕度屈曲，暴露患側(cè)髖部臀部以及下肢，選穴避開術(shù)區(qū)切口，取患肢環(huán)跳、居髎、血海、承扶、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、秩邊、髀關(guān)、足三里，先以碘伏消毒，再以75%酒精脫碘。選針：直徑為0.35 mm的佳健醫(yī)療2寸和3寸無(wú)菌針灸針。針刺方法：環(huán)跳用3寸針垂直進(jìn)針，刺入2寸，其余穴位用2寸針垂直刺入1.5寸，采用平補(bǔ)平瀉手法，給予提插捻轉(zhuǎn)，得氣后接電針治療儀疏密波刺激25 min，1次 /d，7 d為 1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月髖關(guān)節(jié)評(píng)分表（Harris評(píng)分）評(píng)分以及并發(fā)癥的發(fā)生情況，評(píng)估療效。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用Harris評(píng)分制評(píng)定臨床療效[3]，Harris評(píng)分包含4部分，分別為：疼痛程度方面44分，活動(dòng)度方面5分，畸形方面4分，功能方面47分，共 100分。優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：低于 70分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為96.88%，高于對(duì)照組的84.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月Harris評(píng)分比較兩組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月的Harris評(píng)分均高于術(shù)前（P＜0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月Harris評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后比較，ΔP＜0.05。

組別 n 時(shí)間 Harris評(píng)分觀察組32對(duì)照組32術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月16.4±2.7 83.2±15.4*Δ 94.4±16.9*Δ 16.7±2.2 72.5±12.6*79.8±12.8*

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.12%，低于對(duì)照組的12.50%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

SuperPATH微創(chuàng)入路人工股骨頭置換具有以下優(yōu)點(diǎn)：切口小，切口長(zhǎng)度平均約為6.35 cm，小于常規(guī)切口（平均10 cm）；手術(shù)創(chuàng)傷小，解剖層次簡(jiǎn)單，經(jīng)梨狀肌和臀小肌、臀中肌的間隙進(jìn)入，不需過(guò)度松解，能夠保留梨狀肌和外旋肌群[4]，術(shù)后并發(fā)癥較少[5]；術(shù)中顯露更加清楚簡(jiǎn)單，一般微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)因手術(shù)視野小，解剖標(biāo)志不清楚，容易導(dǎo)致假體安放位置不準(zhǔn)確，而SuperPath入路較好地解決了髖關(guān)節(jié)的顯露問題，體型較為肥胖的患者也可使用；術(shù)中出血量少，一般無(wú)需術(shù)后輸血；術(shù)后恢復(fù)快，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的對(duì)象多為老年患者，SuperPATH微創(chuàng)入路人工股骨頭置換術(shù)減小了手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)快；術(shù)后人工關(guān)節(jié)不易脫位，患者無(wú)特殊活動(dòng)限制，大大提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量和滿意度。

中醫(yī)藥在骨科治療方面具有明確的療效與廣泛的群眾基礎(chǔ)，尤其是在骨科術(shù)后的調(diào)理方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。桃紅四物湯為傷科名方，其組成為四物湯加桃仁、紅花，既有補(bǔ)血之功，又含活血祛瘀之效，集攻補(bǔ)兼施于一體，諳合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“留者攻之”的思路。獨(dú)活寄生湯起初雖為風(fēng)濕頑痹證候而設(shè)，然因其具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之功，常用于傷科術(shù)后的康復(fù)調(diào)理。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“肝藏筋膜之氣、腎藏骨髓之氣”，可知人體之筋需要肝血的濡養(yǎng)，人體之骨需要腎精的滋潤(rùn)。因此，筋骨損傷之后，通過(guò)服用桑寄生、熟地黃、肉桂、杜仲、懷牛膝、當(dāng)歸、白芍等中藥，可以培補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋壯骨、滋陰養(yǎng)血，從而促進(jìn)筋骨損傷的恢復(fù)。再佐獨(dú)活、防風(fēng)等祛風(fēng)濕、止痹痛之品，可緩解患者疼痛。諸藥合用，可補(bǔ)益氣血，強(qiáng)筋壯骨，疏通經(jīng)絡(luò)，減輕機(jī)體軟組織的損傷，促進(jìn)術(shù)后的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者的下地時(shí)間[6]。針刺治療可促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行，利于經(jīng)氣的疏通，以達(dá)到通則不痛之目的。選取患側(cè)對(duì)應(yīng)穴位，可以使膀胱經(jīng)、膽經(jīng)、脾經(jīng)氣血通暢。髖關(guān)節(jié)為足三陽(yáng)經(jīng)經(jīng)絡(luò)交匯之處，選取環(huán)跳穴針灸可利腰腿、通經(jīng)絡(luò)，環(huán)跳穴與足三陽(yáng)經(jīng)緊密相關(guān)。血海為足太陰脾經(jīng)穴位，專治與血液循環(huán)有關(guān)的疾病，針刺血海穴可以活血化瘀，同時(shí)又能祛瘀生新，可改善術(shù)區(qū)微循環(huán)，促進(jìn)骨折術(shù)后康復(fù)。陽(yáng)陵泉是治療筋病的要穴，具有舒筋和壯筋的作用。足三里穴是胃經(jīng)的要穴，可以健脾養(yǎng)胃，扶助正氣，增強(qiáng)體力，促進(jìn)老年患者快速恢復(fù)體力，有利于病情康復(fù)。老年股骨頸骨折多為骨質(zhì)疏松性骨折，針灸對(duì)老年性骨質(zhì)疏松癥患者在補(bǔ)腎、健脾基礎(chǔ)上可以更好地緩解腰膝酸軟、肌肉無(wú)力等癥狀，治療后患者的運(yùn)動(dòng)耐力和行走時(shí)間明顯延長(zhǎng)[7]。

本研究結(jié)果顯示，采用手術(shù)聯(lián)合中醫(yī)藥治療的觀察組總有效率96.88%，高于對(duì)照組的84.38%（P＜0.05），相比于單純采用SuperPATH微創(chuàng)入路治療，聯(lián)合中藥及針灸治療后，SuperPATH微創(chuàng)優(yōu)良率增加12.5%，表明中藥及針灸治療可明顯提高微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換效果。中藥強(qiáng)筋健骨，針灸活血化瘀，二者聯(lián)合應(yīng)用，能有效地彌補(bǔ)疾病及手術(shù)打擊造成的身體機(jī)能紊亂，療效互補(bǔ)，更好地體現(xiàn)SuperPATH微創(chuàng)入路在老年股骨頸骨折快速康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值。術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月的Harris評(píng)分，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。SuperPATH微創(chuàng)入路人工股骨頭置換術(shù)目的是在盡可能短的時(shí)間內(nèi)改善患者的生活質(zhì)量，聯(lián)合中醫(yī)藥治療的患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于單純手術(shù)治療的患者，患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，能更好地進(jìn)行功能鍛煉。在并發(fā)癥方面，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.12%，低于對(duì)照組的12.50%（P＜0.05）。并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是災(zāi)難性的，會(huì)延長(zhǎng)圍手術(shù)期時(shí)間，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。術(shù)后輔以中醫(yī)藥治療，中藥活血化瘀、補(bǔ)氣血、補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)健筋骨等功效可加速手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。綜上所述，SuperPATH微創(chuàng)入路人工股骨頭置換聯(lián)合中醫(yī)藥治療，不僅能減輕老年股骨頸骨折患者的肌肉及軟組織損傷，同時(shí)還能明顯加速髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短患者術(shù)后臥床時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，達(dá)到快速康復(fù)的效果，具有廣泛應(yīng)用價(jià)值。