手部動力支具在多區(qū)肌腱損傷修復(fù)術(shù)后的應(yīng)用*

羅樺杰 詹曉歡,2 高峻青# 張家盛 胡陶

（1廣東省佛山市中醫(yī)院 佛山 528000；2廣州中醫(yī)藥大學(xué) 廣東廣州 510405）

隨著社會的進(jìn)步和工業(yè)的發(fā)展，手部肌腱損傷成為手外科較常見的疾病之一。肌腱修復(fù)術(shù)后常需石膏制動，較長時(shí)間的制動常使損傷肌腱出現(xiàn)粘連，影響術(shù)后手功能的恢復(fù)。因而如何在肌腱損傷修復(fù)術(shù)后采取有效的措施避免出現(xiàn)粘連是現(xiàn)階段手外科醫(yī)師研究的熱點(diǎn)之一。國外文獻(xiàn)報(bào)道稱，肌腱修復(fù)術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉可以增強(qiáng)肌腱的內(nèi)源性愈合，減輕肌腱粘連，還可以起到增加肌腱強(qiáng)度，改善肌腱愈合后塑形的效果[1～2]。目前，越來越多的學(xué)者意識到，應(yīng)用手部動力支具在肌腱修復(fù)術(shù)后功能康復(fù)過程中的重要性[3]。本研究探討了手部動力支具在多區(qū)肌腱修復(fù)術(shù)后的臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月～2018年2月我院收治的81例肌腱損傷患者作為研究對象，均為急診手外傷，有切割傷、電鋸傷等，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為支具組45例和對照組36例。支具組中男28例，女 17例；年齡 16～47歲，平均年齡（31.5±2.5）歲；參照《手外科學(xué)》[4]指屈、伸肌腱分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)分組：屈指肌腱支具治療組共28例，其中鞘管區(qū)（Ⅰ、Ⅱ區(qū)）10例26指，非鞘管區(qū)（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)）18例48指；伸指肌腱支具治療組17例，其中鞘管區(qū)（Ⅳ區(qū)）5例13指，非鞘管區(qū)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ區(qū)）12例29指。對照組36例，2例失訪，剩余患者中男22例，女12例；年齡 28～50歲，平均年齡（31.9±2.8）歲；參照《手外科學(xué)》指屈、伸肌腱分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)分組：屈指肌腱對照組共18例，其中鞘管區(qū)（Ⅰ、Ⅱ區(qū)）6例14指，非鞘管區(qū)（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)）12例29指；伸指肌腱對照組16例，鞘管區(qū)（Ⅳ區(qū)）5例14指，非鞘管區(qū)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ區(qū)）11例26指。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 急診手部屈、伸肌腱損傷患者；年齡15～50歲者；傷后未至外院治療，受傷至手術(shù)時(shí)間＜8 h者；肌腱損傷經(jīng)修復(fù)治療后未出現(xiàn)缺損、斷裂現(xiàn)象者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 同一指的屈、伸指肌腱同時(shí)損傷或同一指的屈、伸指肌腱的鞘管區(qū)及非鞘管區(qū)同時(shí)損傷者；合并手部骨折、關(guān)節(jié)脫位、肌腱缺損或重要神經(jīng)血管損傷者；伴有嚴(yán)重肝腎功能不全、心腦血管疾病或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病，意識模糊者；中藥熏洗后出現(xiàn)皮膚過敏等不良反應(yīng)，不適宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者。

1.4 治療方法

1.4.1 手術(shù)治療 采用臂叢麻醉，創(chuàng)面常規(guī)嚴(yán)格清創(chuàng)，進(jìn)行傷情判斷，確定手術(shù)切口方案，肌腱吻合采用4-0肌腱縫線kessler縫合技術(shù)，術(shù)后兩組均用石膏托固定患手于被修復(fù)組織松弛位，4周后拆除石膏托。

1.4.2 支具組 采用我院自主設(shè)計(jì)的手動支具組裝后使用。在應(yīng)用支具的過程中，早期用較小的牽引力，觀察關(guān)節(jié)的活動度及肌腱愈合程度變化并動態(tài)記錄，結(jié)合每個(gè)患者的個(gè)體差異適當(dāng)調(diào)整支具牽引力，這個(gè)過程中注意科學(xué)調(diào)整角度和作用力，可以垂直角度作用于活動節(jié)段長軸，使支具的應(yīng)用更加符合人體力學(xué)平衡，進(jìn)而緩解關(guān)節(jié)壓力[5～6]。每天間斷佩戴，至少牽引8 h，配合中藥熏洗進(jìn)行功能鍛煉。中藥熏洗組方采用我院治劑中心提供的自擬中藥舒筋洗藥制劑，煎煮取汁，每天分早晚2次熏洗，每次持續(xù)30min。（1）動態(tài)背側(cè)伸展支具：以背側(cè)功能位手部支具為基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)，腕關(guān)節(jié)維持伸展位15°～25°，將皮質(zhì)材料的指環(huán)套套在中節(jié)指骨，通過牽引力輔助掌指及指間關(guān)節(jié)背伸；此時(shí)，患者可進(jìn)行掌指及指間關(guān)節(jié)主動屈曲運(yùn)動，支具牽引行被動伸展；該支具可用于屈肌腱粘連的康復(fù)治療。（2）動態(tài)掌側(cè)支具：以掌側(cè)功能位手支具為基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)，功能架構(gòu)與背側(cè)支具相同；支具遠(yuǎn)端邊緣在掌橫紋內(nèi)，不影響掌指關(guān)節(jié)的屈曲，該支具應(yīng)用于伸指肌腱粘連的康復(fù)治療；支具的牽拉力朝向手舟骨，并保持與作用節(jié)段垂直以獲得較大的牽伸力，同時(shí)，使被牽拉部位受力均勻，掌指及指間關(guān)節(jié)可主動背伸運(yùn)動，并輔以牽引力下的被動屈曲運(yùn)動。支具結(jié)構(gòu)見圖1。

圖1 手部動力支具結(jié)構(gòu)圖

1.4.2 對照組 術(shù)后1個(gè)月，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者開展常規(guī)骨關(guān)節(jié)訓(xùn)練，并配合中藥熏洗進(jìn)行主被動鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn) 肌腱修復(fù)術(shù)后12周，用總主動活動度測定法（TAM）評定兩組患者的患指肌腱修復(fù)后的功能。具體操作方法：MP（掌指關(guān)節(jié)）＋DIP（遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)）＋PIP（近位指間關(guān)節(jié)）主動屈曲度相加之和，減去MP、DIP和PIP主動伸直受限度之和，所得數(shù)據(jù)即為TAM。測量時(shí)以關(guān)節(jié)伸直0°為準(zhǔn)。優(yōu)：經(jīng)支具固定后患處有正常的活動范圍；良：TAM＞健側(cè)75%；可：健側(cè)75%≥TAM≥健側(cè)50%；差：上述標(biāo)準(zhǔn)均未達(dá)到。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療12周后的手功能恢復(fù)評定結(jié)果比較 81例患者術(shù)后79例獲得隨訪；支具組通過門診隨訪25例，電話及網(wǎng)絡(luò)隨訪20例；對照組通過門診隨訪15例，電話及網(wǎng)絡(luò)隨訪19例，失訪2例。支具組的綜合優(yōu)良率為87.9%，高于對照組的63.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組患者治療12周后的手功能恢復(fù)評定結(jié)果比較[指（%）]

2.2 兩組治療12周后手各區(qū)功能恢復(fù)評定結(jié)果比較 屈指肌腱損傷在Ⅰ、Ⅱ區(qū)（鞘管區(qū)）者：支具組的優(yōu)良率是76.9%，優(yōu)于對照組的42.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=4.641，P=0.031＜0.05；損傷在Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)（非鞘管區(qū)）者：支具組優(yōu)良率是89.6%，優(yōu)于對照組的 58.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=10.047，P=0.002＜0.05；伸指肌腱損傷在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ區(qū)者：支具組的優(yōu)良率是96.6%，優(yōu)于對照組的76.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=4.755，P=0.029＜0.05；損傷在Ⅳ區(qū)（鞘管區(qū)）者：支具組的優(yōu)良率是84.6%，優(yōu)于對照組的 71.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=4.869，P=0.047＜0.05。

表2 兩組治療12周后手各區(qū)功能恢復(fù)評定結(jié)果比較[指（%）]

2.3 兩組二次松解手術(shù)發(fā)生率比較 支具組中需行二次肌腱松解手術(shù)的患者有2例2指，分別占支具組總指數(shù)和總例數(shù)的1.7%、4.4%；對照組中需行二次肌腱松解手術(shù)的患者有6例10指，分別占總指數(shù)和總例數(shù)的12.0%、17.6%；支具組的二次松解手術(shù)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=3.854，P＝0.048＜0.05。支具使用過程中加強(qiáng)了動態(tài)病情檢測，兩組患者均未出現(xiàn)、肌腱斷裂和關(guān)節(jié)脫位等不良反應(yīng)。

3 討論

肌腱損傷在手外傷中較為常見，術(shù)后肌腱粘連易導(dǎo)致手部功能恢復(fù)不理想。肌腱損傷修復(fù)過程中均會產(chǎn)生粘連，而在肌腱修復(fù)過程中，第4～12周為肌腱塑形期，未經(jīng)分化的間充質(zhì)細(xì)胞逐步分化為腱膜外細(xì)胞和固有肌腱細(xì)胞，前者不斷裂化、增殖，從而促進(jìn)肌腱逐步愈合，但是這種愈合方式并不科學(xué)，會造成膠原纖維紊亂，難以適應(yīng)肌腱生理活動的需求，是造成粘連的主要病因[7]。

有研究發(fā)現(xiàn)，損傷肌腱愈合過程中外源性粘連會產(chǎn)生一定的干擾，外周粘連后肉芽組織會在愈合中長入肌腱斷端，而此時(shí)成纖維細(xì)胞并未成熟，在膠原成分不足、腱性組織聯(lián)合不牢固的情況下，過早展開牽引治療容易造成肌腱二次斷裂。因此，在術(shù)后4周時(shí)患者肌腱愈合穩(wěn)定基礎(chǔ)上展開合理的牽引治療，并配合醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)加強(qiáng)屈伸功能鍛煉，有助于抑制肌腱修復(fù)部位組織與周圍肉芽粘連，從而減少從腱鞘向肌腱生長的外源性愈合[8]。另外有研究報(bào)道，肌腱愈合也是膠原纖維逐步趨于成熟的過程，期間隨著含量的上升開始規(guī)律排列，會增加對周圍粘連組織中膠原的吸收量，避免肌腱過于光滑，為支具的使用創(chuàng)造了有利條件[9～10]。另一方面，膠原纖維中結(jié)締組織會取代肉芽組織向纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，對于肌腱愈合具有積極的促進(jìn)作用。因而采用手部動力支具進(jìn)行康復(fù)治療很有必要且有價(jià)值[11～12]。

手部動力支具治療肌腱斷裂術(shù)后肌腱粘連安全性高。本研究采用的組合式可調(diào)節(jié)手部多功能牽引支具改進(jìn)了傳統(tǒng)橡皮筋牽引支具的不足，以彈力牽引弓和牽引彈簧作為支具的動力，產(chǎn)生的彈力更為穩(wěn)定，且更易調(diào)節(jié)和控制[13]。另外，為了保證研究的可行性，研究成員對不同型號的牽引支具及連接組合成的彈力系統(tǒng)進(jìn)行了全面測定，力學(xué)檢測結(jié)果顯示，所有型號的支具力量變化區(qū)間在170～1180 g之間，均處于合理的力學(xué)范圍內(nèi)，實(shí)踐中可根據(jù)患者的個(gè)體情況和各個(gè)牽引部件的力學(xué)檢測結(jié)果適當(dāng)調(diào)整牽引力度。有學(xué)者在研究中對手指肌腱損傷術(shù)后的手指壓力進(jìn)行了模擬測定，結(jié)果顯示最大載荷為1 781 g[10]，由此可見，在防治肌腱粘連中采用手動支具，患者遵醫(yī)囑進(jìn)行患處康復(fù)訓(xùn)練時(shí)不會產(chǎn)生顯著應(yīng)激，相較于傳統(tǒng)支具安全可靠。且本研究支具使用過程中加強(qiáng)了動態(tài)病情檢測，患者并未出現(xiàn)、肌腱斷裂和關(guān)節(jié)脫位等不良反應(yīng)，說明安全性高，能夠提高患者的治療依從性。

手部損傷之后由于經(jīng)絡(luò)不通、積血瘀滯，會造成陽氣難以貫通至肢體部位，長期若得不到治療會導(dǎo)致寒氣凝滯，造成手指難以快速、正常屈伸。古言有云“跌打損傷凡是疼痛，皆瘀血凝滯之故也。”本研究中采用的熏洗方劑是結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)整合的經(jīng)驗(yàn)方，經(jīng)實(shí)踐證實(shí)能夠有效舒筋活絡(luò)、行氣活血。而采用熏洗給藥的形式，能夠避免口服對肝腎造成的損害，同時(shí)，藥物可以直接作用于病灶部位使寒凝散去，有利于血液循環(huán)、軟化瘢痕，同時(shí)還可起到消炎抗菌的作用，有效降低粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后支具康復(fù)鍛煉的治療效果與屈伸肌腱的損傷部位及損傷程度有關(guān)。支具應(yīng)用于治療伸肌腱粘連的療效要優(yōu)于治療屈肌腱的療效；非鞘管區(qū)肌腱粘連，經(jīng)佩戴手部動力支具康復(fù)治療后，手功能恢復(fù)優(yōu)于鞘管區(qū)，經(jīng)分析主要與非鞘管區(qū)肌腱周圍組織較疏松存在相關(guān)性，患者該區(qū)域組織疏松且血液供應(yīng)良好，愈合更偏向于內(nèi)源性愈合，因而非鞘管區(qū)肌腱極少發(fā)生粘連或粘連程度較輕，臨床恢復(fù)效果更好[14]。治療損傷在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ區(qū)的伸肌腱療效明顯，手功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)到96.6%；經(jīng)治療5～6周后，手功能恢復(fù)優(yōu)良，可停止使用手部支具。損傷在Ⅳ區(qū)的伸肌腱，治療3個(gè)月后的手功能與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，手功能恢復(fù)優(yōu)良率為84.6%。損傷在Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)的屈肌腱，療效明顯在治療3個(gè)月后，手功能的恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)到89.6%，且隨著治療時(shí)間的延長，治療效果越來越好；損傷在Ⅰ、Ⅱ區(qū)（鞘管區(qū)）的屈指肌腱，治療3個(gè)月后手功能恢復(fù)優(yōu)良率僅為76.9%，但高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，且患者關(guān)節(jié)活動度得到了改善。屈肌腱Ⅰ、Ⅱ區(qū)者支具組中有2例患者需再次開展手術(shù)以改善手指屈伸的功能。屈肌腱Ⅰ、Ⅱ區(qū)處于鞘管內(nèi)，多數(shù)伴有滑車覆蓋、指淺屈肌腱有分叉等，再加上鞘管腔相對狹窄，內(nèi)深、淺肌腱相對缺血，進(jìn)行修復(fù)術(shù)后，多數(shù)患者仍會出現(xiàn)粘連且更為嚴(yán)重，故屈肌腱鞘管區(qū)功能恢復(fù)較差。

肌腱修復(fù)術(shù)后用石膏進(jìn)行外固定，可以減輕腫脹，術(shù)后第4周時(shí)，在肌腱愈合穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，手部動力支具通過適當(dāng)?shù)某掷m(xù)外在作用力，可以盡早消除水腫，預(yù)防肌腱粘連，促進(jìn)肌腱愈合，避免關(guān)節(jié)攣縮僵硬，對恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度具有促進(jìn)作用[15～16]。另外手功能的恢復(fù)是一個(gè)長期的過程，由于費(fèi)用、時(shí)間等原因，大多數(shù)患者只能短期接受院內(nèi)的康復(fù)綜合治療[17～18]。臨床醫(yī)師應(yīng)向患者說明需要長期牽引的重要性，并對出院患者給予正確的指導(dǎo)并進(jìn)行定期隨訪，使他們在住院期間及出院后能堅(jiān)持使用手部動力支具，主動配合完成家庭訓(xùn)練計(jì)劃，達(dá)到手部功能的最大恢復(fù)。