從痛風(fēng)談高尿酸血癥

李文博 涂曉文

痛風(fēng)是一種古老的疾病，古稱“王者之疾”“帝王病”“富貴病”，因?yàn)榇税Y好發(fā)在達(dá)官貴人的身上。如當(dāng)時(shí)圣羅馬皇帝查爾斯五世，28歲時(shí)患痛風(fēng)，后半生受盡痛風(fēng)的折磨；西班牙菲利普二世登上皇位時(shí)就患痛風(fēng)，65歲已被痛風(fēng)病致殘，吃飯穿衣都不能自理；1328～1830年法國20位國王中的多數(shù)人都遭受了痛風(fēng)病的摧殘；英國都鐸王朝亨利七世和八世都未躲過痛風(fēng)的磨難。在我國，元世祖忽必烈晚年就因飲酒過量而飽受痛風(fēng)之苦。在科學(xué)文化界，著名痛風(fēng)患者的名單也可以開出一長串，如本雅明·富蘭克林、達(dá)·芬奇、馬丁·路德、伽利略等。

痛風(fēng)歷史源遠(yuǎn)流長

早于西元前2640年，埃及人的身上已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有痛風(fēng)引起的大拇趾關(guān)節(jié)病變。西醫(yī)始祖希波克拉底稱痛風(fēng)為“不能步行的病”，并指出痛風(fēng)是富者的關(guān)節(jié)炎，在他的《格言》（Aphorisms）中對痛風(fēng)下了以下的結(jié)論：“太監(jiān)不會得到痛風(fēng)，女人在更年期以后才會得到痛風(fēng)，男性在有性生活后才會得到痛風(fēng)，痛風(fēng)的發(fā)炎在發(fā)生后40天內(nèi)就會消退，痛風(fēng)在春秋兩季較會發(fā)生?！痹诠糯?，由于沒有好的治療方法，只能嘗試用禁欲、針刺、放血、沖涼水或?yàn)a劑來治療。那時(shí)候西方人認(rèn)為痛風(fēng)是被魔鬼咬住了腳。痛風(fēng)英文寧“gout”是由拉丁文gutta來，是一滴的意思，以當(dāng)時(shí)中世紀(jì)的醫(yī)學(xué)概念“四體液說”，痛風(fēng)是被認(rèn)為關(guān)節(jié)的部位被魔鬼放了惡毒液體。

作為公認(rèn)的“天下第一痛”，文學(xué)家關(guān)于痛風(fēng)最經(jīng)典的描述出于托馬斯·西德納姆的筆下：“病人上床入睡時(shí)感覺良好。凌晨兩點(diǎn)光景，他在大腳趾的尖銳疼痛中驚醒；罕見腳后跟、腳踝或腳背疼痛者……起初尚和緩的痛感愈演愈烈……一會兒是韌帶的劇烈拉扯撕裂，一會兒是噬咬般的疼痛，一會兒又是壓迫感和收縮痙攣。與此同時(shí)，患處的感覺如此尖銳切膚，就連被子的重量都變得難以承受，若有人在房間走動發(fā)出聲響，也會感覺忍無可忍。”此外，名作《痛風(fēng)：貴族之恙》《亨利四世》《荒涼山莊》《米德鎮(zhèn)的春天》等，均對痛風(fēng)患者的痛苦作了詳細(xì)的描述。英國著名漫畫家詹姆斯·吉爾瑞于1799年發(fā)表了名為《痛風(fēng)》的漫畫，將痛風(fēng)描繪成一個(gè)正在啃噬人腳的黑色魔鬼，形象而深切地表現(xiàn)出痛風(fēng)病人的痛苦。

揪出痛風(fēng)的蛛絲馬跡

痛風(fēng)與高尿酸血癥有關(guān)。發(fā)生高尿酸血癥后，有的患者可以很快出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛為主的痛風(fēng)急性發(fā)作。不同時(shí)期痛風(fēng)表現(xiàn)也有所不同。

1.無癥狀期的表現(xiàn)：這一階段通常是痛風(fēng)病程的早期，部分人可以持續(xù)數(shù)年或數(shù)十年，然后才有痛風(fēng)急性發(fā)作。甚至有個(gè)別人可以終生不發(fā)生臨床痛風(fēng)。因此，在這一時(shí)期，痛風(fēng)病人常常無任何臨床表現(xiàn)，病人多是在體檢時(shí)無意中發(fā)現(xiàn)血尿酸高。

2.急性發(fā)作期的痛風(fēng)病癥狀：發(fā)作時(shí)間通常是下半夜。該階段的痛風(fēng)癥狀表現(xiàn)為腳踝關(guān)節(jié)或腳指、手臂、手指關(guān)節(jié)處疼痛、腫脹、發(fā)紅，伴有劇烈疼痛。使用顯微鏡觀察，會發(fā)現(xiàn)患處組織內(nèi)有松針狀尿酸鹽沉淀，即尿酸鹽沉淀引起的劇烈疼痛。由于發(fā)病期的血尿酸已經(jīng)生成沉淀，所以尿酸值比平時(shí)最高值低。

3.間歇期的痛風(fēng)病癥狀：所謂的間歇期是指痛風(fēng)兩次發(fā)病的間隔期，一般為幾個(gè)月至一年。主要表現(xiàn)是血尿酸濃度偏高。如果沒有降尿酸，發(fā)作會頻繁，痛感加重，病程延長。

4.慢性期的痛風(fēng)病癥狀：該階段的痛風(fēng)癥狀主要表現(xiàn)是存在痛風(fēng)石，慢性關(guān)節(jié)炎、尿酸結(jié)石和痛風(fēng)性腎炎及并發(fā)癥。此時(shí)痛風(fēng)頻繁發(fā)作，身體部位開始出現(xiàn)痛風(fēng)石，隨著時(shí)間的延長痛風(fēng)石逐步變大。

痛風(fēng)危害知多少

痛風(fēng)的危害是指因?yàn)橥达L(fēng)治療不及時(shí)、醫(yī)治時(shí)間長可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。痛風(fēng)患者一般體內(nèi)糖和脂肪的代謝功能會明顯降低，因此相當(dāng)容易并發(fā)各種嚴(yán)重的疾病，比如糖尿病、高血壓（高血脂）、心肌梗死（狹心癥）、腦血管障礙等。

糖尿病與痛風(fēng)兩者都是因?yàn)轶w內(nèi)代謝異常所引起的疾病，很容易并發(fā)于患者身上；而尿酸值與血糖值之間大有相關(guān)，通常尿酸值高者，血糖值也會比較高，平時(shí)應(yīng)多飲水益加速尿酸排泄。

痛風(fēng)患者大多體型較為肥胖，體內(nèi)蓄積過多的脂肪容易使動脈硬化而引起高血壓；且由于痛風(fēng)患者日常飲食上偏向攝取高脂、高熱量食物，因此體內(nèi)的中性脂肪含量都相當(dāng)高，膽固醇值通常也都超過正常標(biāo)準(zhǔn)，是高脂血癥的好發(fā)族群之一。肥胖病人應(yīng)控制飲食，同時(shí)進(jìn)行減肥運(yùn)動。

痛風(fēng)患者的心臟血管容易發(fā)生動脈硬化的情形，導(dǎo)致血液無法充分送達(dá)心臟，血液循環(huán)機(jī)能不良，引起狹心癥或心肌梗死的概率就特別高，尤其是原本就患有高脂血癥的痛風(fēng)患者更是容易發(fā)生心臟疾病。腦卒中同樣是動脈硬化所導(dǎo)致的問題，差別是在腦部發(fā)生。其癥狀包括頭痛、頭昏眼花、手腳發(fā)麻或麻痹等，嚴(yán)重的病人有失去意識之虞，甚至死亡，病患就診時(shí)除了腦血管攝影外，還需做腦部的CT、MRI檢查。

長期痛風(fēng)還可導(dǎo)致腎臟病變，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

1.慢性尿酸鹽腎病：尿酸鹽晶體沉積于腎間質(zhì)，導(dǎo)致慢性腎小管一間質(zhì)性腎炎。臨床表現(xiàn)為尿濃縮功能下降，出現(xiàn)夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白細(xì)胞尿、輕度血尿及管型尿等。晚期可致腎小球?yàn)V過功能下降，出現(xiàn)腎功能不全。

2.尿酸性尿路結(jié)石：尿中尿酸濃度增高呈過飽和狀態(tài)，在泌尿系統(tǒng)沉積并形成結(jié)石。在痛風(fēng)患者中的發(fā)生率在20%以上，且可能出現(xiàn)于痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)生之前。結(jié)石較小者呈砂礫狀隨尿排出，可無癥狀；較大者可阻塞尿路，引起腎絞痛、血尿、排尿困難、泌尿系感染、腎盂擴(kuò)張和積水等。

3.急性尿酸性腎?。貉澳蛑心蛩崴郊斌E升高，大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、集合管等處，造成急性尿路梗阻。臨床表現(xiàn)為少尿、無尿，急性腎功能衰竭；尿中可見大量尿酸晶體。多由惡性腫瘤及其放化療（即腫瘤溶解綜合征）等繼發(fā)原因引起。

治療方法是迅速控制急性發(fā)作，糾正高尿酸血癥，預(yù)防尿酸鹽沉積造成的關(guān)節(jié)破壞及腎臟損害，提高生活質(zhì)量，預(yù)防復(fù)發(fā)。其中對癥治療要慎用影響尿酸排泄的藥物，如某些利尿劑和小劑量阿司匹林等。防治伴發(fā)病如高血壓、糖尿病和冠心病等。

藥物治療可選用抑制尿酸生成藥，廣泛用于原發(fā)性及繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是尿酸產(chǎn)生過多型或不宜使用促尿酸排泄藥者。促尿酸排泄藥主要用于腎功能正常、尿酸排泄減少型，國外一些新型降尿酸藥物已用于臨床或正在進(jìn)行后期的臨床觀察；堿性藥物，在降尿酸治療的同時(shí)應(yīng)堿化尿液，特別是在開始服用促尿酸排泄藥期間，應(yīng)定期監(jiān)測尿pH值，使之保持在6.5左右。同時(shí)保持尿量，是預(yù)防和治療痛風(fēng)相關(guān)腎臟病變的必要措施。

一般情況下，痛風(fēng)的預(yù)后相對良好，及早診斷并進(jìn)行規(guī)范治療，大多數(shù)痛風(fēng)患者可正常工作生活。

防治根本在于高尿酸血癥

嚴(yán)格說來，痛風(fēng)的根本病源在于高尿酸血癥。高尿酸血癥（HUA）是指在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性高于420微摩爾/升，女性高于360微摩爾/升，即稱為高尿酸血癥。

尿酸是人類嘌呤化合物的終末代謝產(chǎn)物。嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致高尿酸血癥。本病患病率受到多種因素的影響，與遺傳、性別、年齡、生活方式、飲食習(xí)慣、藥物治療和經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度等有關(guān)。根據(jù)近年各地高尿酸血癥患病率的報(bào)道，目前我國約有高尿酸血癥者1.2億，約占總?cè)丝诘?0%，高發(fā)年齡為中老年男性和絕經(jīng)后女性，但近年來有年輕化趨勢。

痛風(fēng)只是高尿酸血癥的危害之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥還會給人體帶來諸多危害。

1.是心腦血管病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并嚴(yán)重影響心腦血管疾病的預(yù)后。

2.引起腎結(jié)石和尿路結(jié)石。較大的結(jié)石可梗阻輸尿管而引起血尿及腎絞痛、腎盂腎炎；巨大結(jié)石可造成腎盂腎盞變形、腎盂積水。

3.能夠侵犯腎臟，引起痛風(fēng)性腎病，導(dǎo)致腎功能衰竭。

4.能夠侵犯關(guān)節(jié)，引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)紅、痛等，疼痛劇烈難忍，其中以腳趾、腕關(guān)節(jié)多見。反復(fù)發(fā)作者可引起慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形，甚至不能行走、持物。

有學(xué)者在1985年首先提出高尿酸血癥與冠心病有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)許多尿酸高者最終會發(fā)生冠心病，并以心肌梗死為主。有大量研究也發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥是原發(fā)性高血壓、慢性腎臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是慢性心力衰竭患者的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)，可預(yù)測慢性心力衰竭患者的生存率。高尿酸血癥還能引發(fā)腦梗死、酒精性及非酒精性脂肪肝、腦血管損傷等疾病。

高尿酸癥治療有攻略

所有無癥狀高尿酸血癥患者均需進(jìn)行治療，改變生活方式，盡可能避免用使血尿酸升高的藥物。無癥狀高尿酸血癥合并心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病時(shí)，血尿酸值>476微摩爾/升即應(yīng)給予藥物治療；無心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病的高尿酸血癥，血尿酸值>535.5微摩爾/升給予藥物治療。

增加尿酸排泄的藥物可用苯溴馬隆，用于輕中度腎功能不全的高尿酸血癥患者。肌酐清除率45～60毫升/分鐘的成人每日50毫克；肌酐清除率>60毫升/分鐘的成人每日50～100毫克。常見副作用有尿酸結(jié)石、肝腎結(jié)石。內(nèi)磺舒、磺吡酮只能用于腎功能正常者，肝損較多見。輔助降尿酸藥可見氯沙坦、非諾貝特。

其他治療以改善生活方式為主，包括健康飲食、戒煙、堅(jiān)持運(yùn)動和控制體重；堿化尿液，使尿pH維持在6.2～6.9；避免使用升高血尿酸的藥物，如利尿劑（尤其是噻嗪類）、皮質(zhì)激素、胰島素、環(huán)孢素、他克莫司、吡嗪酰胺、煙酸等；需服用利尿劑且合并高尿酸血癥患者，首選非噻嗪類利尿劑，同時(shí)堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000毫升以上。積極控制高尿酸血癥相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖及吸炯，應(yīng)作為高尿酸血癥治療的重要組成部分。