抗菌藥的佼佼者：碳青霉烯類抗生素

羅勤

如果將抗生素分為三六九等，那碳青霉烯類（培南類）應(yīng)該是最高等，屹立于金字塔尖的佼佼者。其對各種革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和多數(shù)厭氧菌具有強大的抗菌活性，對臨床常見的β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。自1979年研制成功進(jìn)入臨床以來，碳青霉烯類是抗感染用藥中最重要的品種，俗稱“抗生素的最后一道防線”，當(dāng)其他的抗菌藥無效之后，醫(yī)生才會拿它使用。在臨床使用的三級抗生素（即非限制使用級、限制使用級與特殊使用級）中，碳青霉烯類被定為特殊使用級。它必須經(jīng)具有相應(yīng)處方權(quán)限的醫(yī)師開具處方，并經(jīng)具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意后，方可使用；緊急情況下未經(jīng)會診同意或確需越處方權(quán)限使用的，處方量不得超過1日用量。近年來，隨著“國家限抗政策”推行，遏制碳青霉烯類藥物擴大化使用，已成為從國家層面實施綜合治理抗生素的里程碑。

碳青霉烯類抗生素是由青霉素結(jié)構(gòu)改造而成的一類β內(nèi)酰胺類抗生素，它屬于β內(nèi)酰胺類抗生素的一種，其結(jié)構(gòu)與青霉素類的青霉環(huán)相似。迄今，碳青霉烯類抗生素共有7個品種，其中單方藥物5個，分別是美羅培南、比阿培南、厄他培南、多尼培南和替比培南；復(fù)方制劑2個，分別是亞胺培南/西司他丁（泰能）與帕尼培南/倍他米?。吮秾帲?。國內(nèi)已經(jīng)上市的品種有美羅培南、比阿培南、厄他培南、多尼培南，復(fù)方制劑有亞胺培南/西司他?。ㄌ┠埽┡c帕尼培南/倍他米隆（克倍寧）。

碳青霉烯類抗生素特點

碳青霉烯類抗生素特點是高效、廣譜、耐酶。對需氧菌、厭氧菌均有強大抗菌活性，幾乎通殺革蘭陽性菌和革蘭陰性菌，抗菌譜幾乎包括目前臨床上所有常見的病原菌。特別值得指出的是，碳青霉烯類抗生素具有特別顯著的抗綠膿桿菌活性（具體藥物有差別），這點對呼吸科、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）來說非常重要。在抗菌界中，它們已經(jīng)成為治療嚴(yán)重醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎、混合感染以及多重耐藥菌感染的有效藥物。但它們也有不足，比如對真菌無效，對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、嗜麥芽假單胞菌、氣單胞菌、脆性擬桿菌缺乏活性，單用它們治療腸球菌感染也不可靠，且也開始面臨細(xì)菌耐藥的問題。即便是這樣，也難以撼動碳青霉烯類抗生素目前在江湖上的地位。

各種碳青霉烯類抗生素比較要點

抗革蘭陽性菌活性：帕尼培南>亞胺培南>厄他培南、比阿培南、美羅培南。

抗革蘭陰性菌活性：美羅培南>厄他培南、帕尼培南、比阿培南>亞胺培南。

抗綠膿桿菌活性：比阿培南=美羅培南>亞胺培南>帕尼培南、厄他培南（無效）。

抗厭氧菌活性：比阿培南>亞胺培南=美羅培南=帕尼培南>厄他培南。

碳青霉烯類抗生素使用寶典

亞胺培南一西司他丁鈉（泰能）：亞胺培南最常見的用法即是與西司他丁鈉組合，也就是抗菌藥物界中的明星藥——泰能。西司他丁鈉是一種特異性酶抑制劑，它能阻斷亞胺培南在腎臟內(nèi)的代謝，從而提高泌尿道中的藥物濃度。泰能的抗菌譜極廣，抗菌活性甚強，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌，以及多重耐藥或產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌，皆有良好的抗菌活性?？捎糜诙喾N疾病感染的治療，如腹腔內(nèi)感染、下呼吸道感染、泌尿生殖道感染等。在對不明致病原的重癥感染患者搶救治療中更是首選藥物。但是需要注意的是，它不適用于腦膜炎的治療。因可能引起癲癇、肌陣攣、意識障礙等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。

碳青霉烯類是時間依賴性抗菌藥物，所以每天應(yīng)多次給藥。根據(jù)病情，一次0.25～1.O克，1日2～4次。中度感染一般可按1次l克，1日2次給藥。因腎毒性相對較大，腎功能不全者應(yīng)按照肌酐清除率調(diào)整劑量。

帕尼培南-倍他米?。吮秾帲号聊崤嗄蠁为毷褂脮r會在腎皮質(zhì)蓄積，并導(dǎo)致腎小管壞死，故與倍他米隆聯(lián)用以降低其腎毒性。帕尼培南抗菌譜與亞胺培南相似。對革蘭陽性菌活性略強于亞胺培南，對革蘭陰性菌與亞胺培南相近。對大多數(shù)厭氧菌有很強抗菌活性，與亞胺培南相似或稍強，對綠膿桿菌作用較弱。

克倍寧不適于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的治療。但已廣泛應(yīng)用于成人和兒童的敗血癥、呼吸道感染、尿路感染、腹腔感染等，還可用于兒童化膿性腦膜炎，療效較好。成人每日1～2克，每8～12小時給藥1次，兒童每日30～60毫克/公斤體重，每8小時給藥1次。老年患者和腎功能損害患者應(yīng)酌情調(diào)整劑量。臨床上發(fā)現(xiàn)，克倍寧的不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等少于亞胺培南。

美羅培南（美平）：不需要與酶抑制劑合用，低腎毒性?？咕V與亞胺培南相似。對葡萄球菌和腸球菌屬的抗菌作用較亞胺培南稍弱，對腸桿菌科細(xì)菌活性較亞胺培南強2～32倍。對綠膿桿菌活性是亞胺培南2～4倍。對厭氧菌活性與亞胺培南差不多。不適用于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染治療。成人劑量每日為0.5～1克，分為2～3次靜脈給藥?？捎糜趦和?xì)菌性腦膜炎的治療。常見不良反應(yīng)與亞胺培南相似，神經(jīng)毒性較低，偶有癲癇發(fā)生，但遠(yuǎn)比亞胺培南少。

厄他培南（怡萬之）：厄他培南最大特點是血半衰期延長，可一天一次給藥，在眾多碳青霉烯類藥物中，厄他培南是唯一可以這么做的藥物。其抗菌譜、抗菌活性均很強大，對革蘭陽性菌的抗菌活性略低于亞胺培南，對革蘭陰性菌則強于亞胺培南，但對綠膿桿菌無效。除此之外，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、不動桿菌對本品耐藥。臨床上，厄他培南適用于老年社區(qū)獲得性肺炎、腹腔感染、尿路感染等的治療。

比阿培南：對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌等均有廣譜和強效抗菌活性。特別是對綠膿桿菌活性很強，如對抑制綠膿桿菌和厭氧菌的活性比亞胺培南強2～4倍，對抑制綠膿桿菌活性比美羅培南強4～8倍。迄今未見有綠膿桿菌對它耐藥，是治療重癥肺部感染的新型藥物。與其他碳青霉烯類藥物相比，腎毒性幾乎為零；幾乎無中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，不會誘發(fā)癲癇，能用于細(xì)菌性腦膜炎的治療。日前，比阿培南是抗感染藥物中一個更安全、有效的后起之秀。

碳青霉烯類抗生素除了上述介紹的5種以外，尚有多尼培南和替比培南2個品種，未列入本文介紹，有興趣的朋友可以自行了解。