急性大腦中動脈栓塞切開取栓一例報告

高翔，周圣軍，陳霄圣

急性缺血性腦卒中（AIS），特別是大血管閉塞，因發(fā)病急、重，預(yù)后極差。AIS治療的關(guān)鍵在于盡早開通阻塞血管、挽救缺血半暗帶。目前介入血管內(nèi)取栓或吸栓已成為主流。而開顱手術(shù)切開閉塞血管取栓，因開通時間的緊迫性，對術(shù)者顯微手術(shù)技巧要求高，對醫(yī)院流程及相關(guān)科室的配合要求更高，較難開展。國外僅見數(shù)例，且均為個案報道。筆者近期完成1例AIS的急診開顱切開取栓，現(xiàn)報道如下。

1 病例

患者，男性，56歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體活動障礙伴言語不能4 h”入院，入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分22分，平素有高血壓及房顫病史。查體：譫妄，無言語發(fā)音，格拉斯哥昏迷評分（GCS）8分，左側(cè)肢體活動可見，右側(cè)肢體活動未見，右側(cè)巴氏征陽性。頭顱CT未見明顯出血及梗塞灶。入院診斷：心源性卒中，左側(cè)前循環(huán)大血管閉塞。因完成頭顱CT掃描后，已超溶栓時間窗。行急診血管造影（DSA）評估，提示左側(cè)大腦中動脈M1段閉塞（圖1），左側(cè)大腦前動脈缺乏側(cè)枝代償（圖2～3），介入開通效果差。與家屬溝通后，家屬同意開顱切開取栓并行去骨瓣減壓。轉(zhuǎn)手術(shù)室開顱切開取栓。

手術(shù)過程：大“？”形切口銑除大骨瓣，顯微鏡下分離側(cè)裂，全程暴露大腦中動脈M1段（圖4），切開M1血管壁，鑷子輕輕擠壓并取血栓（圖5～6），血流再通后臨時阻斷，取10-0Prolene縫線縫合（圖7）。心阻抗圖（ICG）熒光造影確認大腦中動脈及分支血流通暢后（圖8），減張縫合硬膜，棄骨瓣減壓，關(guān)顱。劃皮至血流再通耗時58 min。術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU，術(shù)后患者大面積腦梗死未能改善，但得益于去骨瓣減壓病情未見惡化（圖9），術(shù)后氣管切開，目前積極康復(fù)中。

2 討論

1956年Welchk[1]首先報道了急性（MCA）閉塞患者切開取栓病例。重組組織型纖溶酶原激活劑（RTPA），因治療更快，更便捷，成為卒中治療首選方法[2]。因此，技術(shù)復(fù)雜、對術(shù)者及醫(yī)院要求更高的顯微切開取栓手術(shù)未能廣泛開展，后續(xù)報道均為個案，最大宗的文獻薈粹分析僅為10余例病例[3]。然而RTPA對于心源性卒中及血栓負荷量較大的大血管閉塞患者效果差，而且需在4.5 h內(nèi)注射，超溶栓時間窗的患者不適用。

2011年開始引入新的機械取栓裝置（SolitaireAB、Trevo等）[4-5]，大大提高了取栓的成率及效率，并使卒中治療時間窗延長至6～8 h。但側(cè)枝代償差的患者，依舊面臨的腦梗死，需后續(xù)的去骨瓣減壓術(shù)來挽救生命。面對這類患者，筆者嘗試超早期的外科取栓合并去骨瓣減壓術(shù)來改善患者的預(yù)后。

通過本例，筆者發(fā)現(xiàn)存在以下問題：（1）技術(shù)及流程。切開取栓需較高的顯微手術(shù)操作技術(shù)并非所有醫(yī)生都能勝任。因卒中患者的突發(fā)性，可發(fā)病于24 h內(nèi)的任意時刻，手術(shù)人員及器材需合理配置。（2）解決再灌注的時間。從理論上講，手術(shù)取栓可能比血管內(nèi)的方法要長。這是因為血管內(nèi)的方法可用于在相同的手術(shù)過程中，并在DSA造影后立即進行再通，而手術(shù)栓子切除術(shù)則需要將患者從DSA治療室轉(zhuǎn)移到手術(shù)室。為了減少時間，筆者計劃將患者從CTA灌注掃描后直接送手術(shù)室。標準額顳葉開顱術(shù)并以最小出血完成開顱，大概需要20 min，在目前的情況下，能夠完成在劃皮50min內(nèi)血管再通手術(shù)，隨著熟練度及流程的改善，能縮短再通時間，改善預(yù)后。

該例患者因側(cè)枝代償較差，無論開通于否，患者腦梗死可能難以避免。若側(cè)枝代償存在，直接切開取栓并去骨瓣，對因血流再通后高灌注的的患者有較好的臨床意義，避免了血管內(nèi)再通后，還得再去手術(shù)室去骨瓣。如何在術(shù)前評估篩選這類患者，需更多的臨床資料探索。

綜上所述，急診顯微外科切開取栓可能是AIS大血管閉塞患者的血流恢復(fù)的替代選擇，特別是適用于那些不適合溶栓或溶栓治療無效的患者。目前臨床資料較少，需要進一步設(shè)計好的臨床試驗來觀察切開取栓的臨床效果。

圖 1 頸總動脈造影提示頸內(nèi)動脈正向血流消失

圖4 顯微鏡下暴露MCA

圖2 右側(cè)頸內(nèi)動脈造影未見前交通代償

圖3 后循環(huán)未見代償

圖5 切開，并用鑷子輕輕擠壓

圖6 吸除血栓，血流恢復(fù)

圖7 顯微縫合

圖8 術(shù)中熒光確認血流通暢

圖9 術(shù)后CT