冠狀動脈介入手術(shù)談話手冊的設(shè)計 及其應(yīng)用效果觀察

楊冬梅，孫 輝，朱湘筠，郁慧杰

冠狀動脈介入術(shù)(PCI)是通過穿刺血管，使導(dǎo)管在血管中前行，到達冠狀動脈開口處，用特殊的傳送系統(tǒng)將支架輸送到需要安放的部位，然后放置、撤出導(dǎo)管結(jié)束手術(shù)。該手術(shù)具有療程短、創(chuàng)傷小、療效顯著等優(yōu)點，近年來發(fā)展迅速，成為急性ST段抬高型心肌梗死(ST_segment elevation myocardial infarction，STEMI)治療的最重要手段之一。在術(shù)前需對其適應(yīng)證、手術(shù)進行的方式、費用、可能的并發(fā)癥、防范措施等與患者或家屬進行知情同意談話。但大部分患者或家屬無相關(guān)醫(yī)學(xué)知識的背景，在短時間內(nèi)理解及接受大量專業(yè)性較強的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識會存在困難，甚至發(fā)生誤解，為醫(yī)療風(fēng)險埋下隱患，同時醫(yī)患溝通、患者家屬間的商議會耗費一定的時間，如耗時過長會浪費患者寶貴的救治時間，延遲再灌注治療時機[1，2]。針對以上情況，本實驗自行設(shè)計了一種PCI術(shù)前談話手冊，以圖示的方式方便患者或家屬的理解，方便溝通，并對其使用效果進行觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年1月至2017年8月本院急診收治的有急診PCI手術(shù)指征的STEMI患者42例，術(shù)前談話及PCI手術(shù)均為同一位醫(yī)師(心內(nèi)科高級職稱，有PCI手術(shù)資質(zhì))，利用隨機數(shù)字表將入選患者分為傳統(tǒng)談話組和手冊輔助談話組，每組各21例，每組各有1例患者放棄PCI手術(shù)治療，實際納入患者40例，每組20例。其中傳統(tǒng)談話組男16例,女4例,年齡48～85歲,平均(64.50±12.31)歲；手冊輔助談話組20例，男17例，女3例，年齡36～88歲，平均(65.10±13.30)歲。

1.2 方法：

1.2.1 PCI術(shù)前談話手冊的設(shè)計：PCI術(shù)前談話手冊的設(shè)計本著簡潔明了、重點突出的原則進行設(shè)計，并盡量以圖示的形式方便患者及家屬理解，其主要內(nèi)容包括心肌梗死是如何發(fā)生的、再灌注時間窗、PCI手術(shù)的原理、可能的風(fēng)險及防范措施等，見圖1。

圖1 PCI術(shù)前談話手冊

1.2.2 談話治療方法：首先確認知情同意為患者本人或家屬，傳統(tǒng)談話組患者由心內(nèi)科介入手術(shù)醫(yī)師與知情同意人進行面對面的溝通談話，對病情及手術(shù)相關(guān)情況使用語言描述，必要時利用墻式掛圖。手冊輔助談話組，在談話手冊協(xié)助下與知情同意人進行溝通交流，如同意人為家屬談話后需要與患者本人協(xié)商的，由醫(yī)師或家屬在談話手冊協(xié)助下再與患者本人進行溝通談話。兩組患者其余談話及治療方式相同。

1.2.3 觀察指標(biāo)：觀察兩組患者進行開始PCI知情同意談話至PCI知情同意簽署的時間，門球時間。PCI術(shù)后2～3天對行PCI手術(shù)的患者的知情同意人進行回訪，詢問對術(shù)前談話的理解程度，分非常清晰并理解、部分清晰并理解、不夠清晰并大部分不理解、完全不懂四個層次。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較：兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、胸痛發(fā)作時間及文化程度的比較上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者開始PCI知情同意談話至PCI知情同意簽署的時間，門球時間的比較傳統(tǒng)談話組開始PCI知情同意談話至PCI知情同意簽署時間為(7.05±3.39)min，手冊輔助談話組為(5.10±2.05)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組門球時間分別為(61.31±10.74)min和(59.72±9.43)min，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后回訪及知情同意授權(quán)情況：傳統(tǒng)談話組及手冊輔助談話組知情同意人年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義[(46.10±7.20)歲 vs (48.90±10.40)歲,t=-1.43，P>0.05]。傳統(tǒng)談話組回訪中認為談話非常清晰并理解的8例、部分理解12例、不夠清晰和完全不懂均為0例，手冊輔助談話組認為非常清晰并理解的15例、部分理解5例、不夠清晰和完全不懂均為0例，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.01，P<0.05)?；颊弑救俗鳛橹橥饣騾⑴c知情談話傳統(tǒng)談話組為4例，手冊輔助談話組為12例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.67，P<0.05)?；颊弑救嘶卦L中認為患者本人應(yīng)優(yōu)先應(yīng)作為知情同意人的為25例，家屬或其他人員優(yōu)先作為知情同意人的為7例，無所謂或都可以的8例。

3 討論

早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動脈進行再灌注治療是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵，時間就是心肌的觀點被提出并已被廣泛接受[2～4]。

介入治療開通梗死相關(guān)動脈是STEMI患者治療的最重要手段。發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者應(yīng)優(yōu)先送至可行直接PCI的醫(yī)院，特別是首次醫(yī)療接觸(FMC)后90min內(nèi)能實施直接PCI者。對已經(jīng)到達無直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運PCI，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI的醫(yī)院實施直接PCI，如預(yù)計FMC至PCI的時間延遲>120min，則應(yīng)于30min內(nèi)溶栓治療，再轉(zhuǎn)運至可行PCI的醫(yī)院。也可請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備但不能獨立進行PCI的醫(yī)院進行直接PCI[5]。

但普通公眾對心肌再灌注治療知識往往欠缺，有PCI手術(shù)指征的患者在簽署手術(shù)知情同意書時常會出現(xiàn)猶豫和延誤，進而可能對最終的疾病預(yù)后產(chǎn)生不利的影響[1]。

既往在進行知情同意談話時口述交流是最主要的方式，但STEMI患者或其授權(quán)人常無醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的背景，短時間內(nèi)理解大量的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識會存在困難。部分醫(yī)療單位進行了改進，如采用PCI手術(shù)掛圖等，對手術(shù)的意義、進行方式、并發(fā)癥防治辦法的理解能夠更加直觀，交流溝通的難度減低。但掛圖為固定于墻上，介入談話醫(yī)師指示及家屬觀測不便，家屬需要商議時也存在不便。另外，患者本人不能走動及搬動，如患者本人為知情同意人時無法利用掛圖進行談話。

在本文的研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)談話組開始PCI知情同意談話至PCI知情同意簽署的時間，手冊輔助談話組有明顯的縮短，同時認為術(shù)前談話非常清晰并理解的比例有明顯提高，說明PCI術(shù)前談話手冊能讓STEMI患者或其授權(quán)人更短的時間內(nèi)，產(chǎn)生更好的理解，減少猶豫和延誤。在兩組門球時間上，手冊輔助談話組有下降的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是門球時間有較多的因素影響，而術(shù)前談話僅是其內(nèi)容之一，但也能一定程度反映PCI術(shù)前談話手冊的積極作用。

對于神志清楚且生命體征穩(wěn)定的患者，患者本人應(yīng)是優(yōu)先的知情同意人，或尊重患者意愿指定授權(quán)人。傳統(tǒng)的觀點認為與患者本人的手術(shù)談話可加劇冠心病介入治療患者焦慮、恐懼的心理。但新觀點認為接受PCI手術(shù)的大多數(shù)患者能以積極的心態(tài)去面對患病的事，能夠面對各種生理、心理問題，作出正確的判斷來解決相應(yīng)問題[6，7]。本文在回訪中也發(fā)現(xiàn)隨著公眾知識層面及法律意識的提高，越來越多的患者選擇自身作為優(yōu)先的知情同意人，對PCI手術(shù)的了解能使他們提前心理調(diào)節(jié)以從容應(yīng)對。這也對PCI術(shù)前談話手冊提出了更大的需求性，發(fā)揮其便攜、方便的特點。

綜上所述，PCI術(shù)前談話手冊對PCI術(shù)前談話有較好的改進作用，特別是在越來越多患者選擇本人知情同意的情況下，有更大的優(yōu)勢作用，值得推薦及推廣。