甲狀腺微小乳頭狀癌頸Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析及清掃方式

徐迎春　孟利偉　徐潮陽(yáng)

[摘要] 目的 探討甲狀腺微小乳頭狀癌頸Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素和Ⅲ、Ⅳ區(qū)擇區(qū)清掃的方式。 方法 回顧性分析2014年1月～2016年12月我院行同側(cè)中央?yún)^(qū)及Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃的甲狀腺微小乳頭狀癌患者136例，分為頸Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組（n=56）和未轉(zhuǎn)移組（n=80），比較兩組患者的臨床資料。并與100例同期行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃未行頸Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃的患者比較，觀察兩組并發(fā)癥。 結(jié)果 頸Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組腫瘤最大徑、包膜累犯、多灶性、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性比例、平均年齡高于未轉(zhuǎn)移組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者性別、病灶位置差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃組患者術(shù)后聲音嘶啞、低鈣血癥和出血的發(fā)生率高于未清掃組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），淋巴漏發(fā)生率則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腫瘤最大徑、多灶性、包膜累犯、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性、年齡等是甲狀腺微小乳頭狀癌頸Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素，胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)入路行Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)擇區(qū)清掃創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，在部分患者中可以替代改良根治性頸淋巴結(jié)清掃。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺微小乳頭狀癌；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；相關(guān)因素；擇區(qū)清掃；胸鎖乳突肌

[中圖分類(lèi)號(hào)] R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）12-0051-04

Sweeping patterns and analysis of the related factors of lymph node metastasis in region Ⅲ and Ⅳ papillary thyroid microcarcinoma

XU Yingchun MENG Liwei XU Chaoyang

Department of Breast and Thyroid Surgery， Shaoxing People's Hospital in Zhejiang Province， Shaoxing 312000， China

[Abstract] Objective To investigate the risk factors associated with lymph node metastases in papillary thyroid microcarcinoma and to explore the ways of dissecting them in Ⅲ and Ⅳ regions. Methods A retrospective analysis of 136 patients with papillary thyroid microcarcinoma dissected in the ipsilateral central region and Ⅲ and Ⅳ lymph nodes in our hospital from January 2014 to December 2016 was carried out. The cases were divided into two groups： Ⅲ and Ⅳ regions metastasis group（n=56） and no metastasis group （n=80）. The clinical data of two groups were compared. Comparisons were also made between the two groups and 100 patients who underwent lymphadenectomy in the central area without lymph node dissection in the central area. Results The maximum diameter of tumor， peplos recurrence， mulifocalityin， the positive proportion of lymph nodes in central region of Ⅲ and Ⅳ regions metastasis group was significantly higher than that of the non-metastatic group. The two groups had significant difference（P<0.05） There was no significant difference in gender and lesion location（P>0.05）. The incidence of postoperative hoarseness， hypocalcemia and hemorrhage in patients with lymph node dissection in group Ⅲ and Ⅳ was significantly higher than that in patients without lymph node dissection（P>0.05）， and the incidence of lymphoperation was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The maximum diameter， multifocality， peplos recurrence， central node lymph node metastasis and age are the related factors of lymph node metastasis in region Ⅲ and Ⅳ papillary thyroid microcarcinoma. Sweeping the tumor in the area of Ⅲ and Ⅳ lymph node by approach of the sternocleidomastoid muscle showed little trauma， fewer complications， it can be an alternative to improve papillary thyroid microcarcinoma lymph node dissection in some patients.

[Key words] Thyroid papillary carcinoma； Lymph node metastasis； Related factors； Clean regions of interest； Sternocleidomastoid muscle

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指腫瘤直徑≤1.0 cm的甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC），文獻(xiàn)報(bào)道占PTC的20.0%～42.8%[1]。近年來(lái)，隨著超聲檢查的廣泛應(yīng)用和人們對(duì)于健康的重視，PTMC的檢出率仍在不斷增加。PTMC屬于腫瘤早期，但并不意味是低危腫瘤，易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，文獻(xiàn)報(bào)道轉(zhuǎn)移率為12%～64%[2]。手術(shù)是其主要治療方法。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)（Chinese thyroid association，CTA）推薦手術(shù)范圍為患側(cè)腺葉及峽部切除同時(shí)，行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。多數(shù)專(zhuān)家也認(rèn)同對(duì)于臨床淋巴結(jié)陰性的PTMC患者行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃[3]。但PTMC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不局限于中央?yún)^(qū)，頸側(cè)方也有一定比例轉(zhuǎn)移，Ⅲ、Ⅳ區(qū)是側(cè)方最易轉(zhuǎn)移區(qū)域。對(duì)于部分側(cè)方懷疑轉(zhuǎn)移患者，需在推薦范圍上進(jìn)一步行側(cè)方淋巴結(jié)清掃。側(cè)方行改良根治性清掃或擇區(qū)清掃，仍有爭(zhēng)議，但擇區(qū)清掃是探索的方向[4]。我院在2014年1月～2016年12月對(duì)136例PTMC患者在CTA推薦范圍基礎(chǔ)上加行胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)入路Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)擇區(qū)清掃術(shù)，獲得較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2014年1月～2016年12月行同側(cè)中央?yún)^(qū)及Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃的甲狀腺微小乳頭狀癌患者136例。術(shù)前均行頸部超聲及增強(qiáng)CT檢查。超聲均提示存在單灶或多灶占位，病灶最大徑不超過(guò)1 cm。30例術(shù)前穿刺證實(shí)甲狀腺乳頭狀癌，其余術(shù)中冰凍切片確診。術(shù)前體檢均未觸及腫大淋巴結(jié)，但超聲或增強(qiáng)CT提示Ⅲ、Ⅳ區(qū)存在可疑淋巴結(jié)，Ⅱ、Ⅴ區(qū)無(wú)腫大可疑淋巴結(jié)。術(shù)后病理證實(shí)Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移共56例，其中男36例，女20例，年齡27～68歲。平均（51.7±10.6）歲，部位：甲狀腺上極34例，甲狀腺中極10例，甲狀腺下極12例，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性45例。Ⅲ、Ⅳ區(qū)未轉(zhuǎn)移組80例，其中男48例，女32例，年齡18～56歲，平均（40.1±7.3）歲，部位：甲狀腺上極44例，甲狀腺中極20例，甲狀腺下極16例，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性23例。選取同期行標(biāo)準(zhǔn)微小癌根治范圍而未行Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃的患者100例對(duì)照，其中男56例，女44例，平均年齡（47.4±8.5）歲。Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃組和未清掃組兩組患者年齡，性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

麻醉方式均采用氣管內(nèi)插管全麻，取胸骨上窩約一橫指頸部弧形切口，盡量沿皮紋，長(zhǎng)約5 cm，使用電刀及超聲刀完成手術(shù)。術(shù)前未穿刺證實(shí)者行術(shù)中冰凍檢查。在完成常規(guī)微小癌手術(shù)范圍（腺葉+峽部+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)）的基礎(chǔ)上，若對(duì)側(cè)單發(fā)良性結(jié)節(jié)，行部分切除，對(duì)側(cè)多發(fā)良性結(jié)節(jié)，行近全切除或腺葉切除，對(duì)側(cè)微小癌，則行腺葉及對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)清掃。在完成甲狀腺及中央?yún)^(qū)清掃后，對(duì)可疑轉(zhuǎn)移側(cè)Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃。不延長(zhǎng)或向清掃側(cè)延長(zhǎng)1～2 cm手術(shù)切口，采用胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)入路。游離頸前肌與胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)間隙，上至舌骨水平，下至鎖骨水平，向內(nèi)側(cè)牽拉頸前肌，向外側(cè)牽拉胸鎖乳突肌，暴露頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈及周?chē)馨椭窘M織，從上到下沿頸內(nèi)靜脈清掃淋巴結(jié)（Ⅲ、Ⅳ區(qū)）。注意結(jié)扎靜脈角。術(shù)后均口服優(yōu)甲樂(lè)（德國(guó)默克公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20160065，規(guī)格50 μg×100片）50～150 μg每天治療，維持促甲狀腺素低于正常值下限。部分患者行碘131治療?；颊唠S訪1～3年。未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組和未轉(zhuǎn)移組兩組患者的年齡、性別、腫瘤最大徑、病灶位置、包膜累犯、多灶性、中央?yún)^(qū)陽(yáng)性率等差異，比較Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃組和未清掃組的聲音嘶啞、低鈣血癥、出血、淋巴漏等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PTMC側(cè)頸Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素分析

Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組和未轉(zhuǎn)移組兩組性別和病灶位置比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），轉(zhuǎn)移組腫瘤最大徑、包膜累犯、多灶性、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性比、平均年齡均高于未轉(zhuǎn)移組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃和未清掃組手術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥

比較兩組患者術(shù)后聲音嘶啞、低鈣血癥、出血、淋巴漏等并發(fā)癥發(fā)生率。兩組聲音嘶啞、低鈣血癥、出血術(shù)后發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有聲音嘶啞均為暫時(shí)性，無(wú)喉返神經(jīng)離斷傷導(dǎo)致永久性嘶啞。術(shù)后予激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，1～3個(gè)月患者聲音均恢復(fù)正常。低鈣血癥為一過(guò)性，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，無(wú)永久性低鈣血癥。清掃組3例患者出現(xiàn)淋巴漏，最多約100 mL/d。經(jīng)低脂飲食及充分引流后治愈，未再次手術(shù)。兩組淋巴漏發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表 2。

3 討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PTMC最主要的轉(zhuǎn)移途徑，通常先轉(zhuǎn)移到同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)相當(dāng)于“前哨淋巴結(jié)”[5]。頸側(cè)方淋巴結(jié)通常由中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多為轉(zhuǎn)移的第二站。部分甲狀腺癌存在跳躍轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，即中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陰性，但頸側(cè)方淋巴結(jié)陽(yáng)性，這種跳躍轉(zhuǎn)移至中央?yún)^(qū)以外淋巴結(jié)的患者約占20%[6]。本組136例患者中，中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移患者共68（45+23）例，陽(yáng)性率50.0%，Ⅲ、Ⅳ區(qū)轉(zhuǎn)移患者56例，陽(yáng)性率為41.2%，13例患者中央?yún)^(qū)陰性但Ⅲ、Ⅳ區(qū)轉(zhuǎn)移，跳躍轉(zhuǎn)移率為8.1%。因此，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)需常規(guī)清掃，否則可能大概率遺漏陽(yáng)性淋巴結(jié)。同時(shí)，對(duì)于術(shù)前影像檢查有異常提示的患者，Ⅲ、Ⅳ區(qū)也有較高陽(yáng)性率。Ⅲ、Ⅳ區(qū)上界為舌骨水平，下界為鎖骨水平，內(nèi)外界為胸鎖乳突肌內(nèi)外界，其淋巴結(jié)主要圍繞頸內(nèi)靜脈分布。Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)是側(cè)方最容易轉(zhuǎn)移區(qū)域。石嵐[7]等報(bào)道83例患者中，轉(zhuǎn)移中央?yún)^(qū)（單側(cè)甲癌72.3%，雙側(cè)甲癌88.9%），其次是Ⅲ、Ⅳ區(qū)（單側(cè)甲癌57.9%，雙側(cè)甲癌50%～66.7%），Ⅴ區(qū)和Ⅰ區(qū)較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（單側(cè)甲癌0%～20.1%，雙側(cè)甲癌25%～33.3%）。范西紅[8]等對(duì)117例PTMC患者行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率53.8%（63/117）。常見(jiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位依次為Ⅵ區(qū)（47.9%）、Ⅲ區(qū)（20.9%）、Ⅳ區(qū)（16.5%）、Ⅱ區(qū)（6.1%）。Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅次于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。本組數(shù)據(jù)中，轉(zhuǎn)移組腫瘤最大徑（>5 mm）、包膜累犯、多灶性、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性比例均高于未轉(zhuǎn)移組，對(duì)于前3個(gè)因素術(shù)中可直接獲取信息。但中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)多行常規(guī)病理檢查，若能行冰凍切片檢查，亦有助于臨床判斷。轉(zhuǎn)移組患者平均年齡高于未轉(zhuǎn)移組，平均年齡相差10.6歲，轉(zhuǎn)移組年齡大于第7版TNM分期確診年齡的截點(diǎn)（45歲），接近于第8版TNM分期確診年齡的截點(diǎn)（55歲）[9]。這也提示臨床醫(yī)生，當(dāng)患者大于45歲時(shí)，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也明顯升高。

PTMC側(cè)方轉(zhuǎn)移區(qū)域中，Ⅲ、Ⅳ區(qū)可能性最大。術(shù)前對(duì)于側(cè)方淋巴結(jié)評(píng)估主要依靠頸部觸診、超聲和增強(qiáng)CT 3種檢查方法。本研究參考Kowalski提出的頸淋巴結(jié)臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]。判斷為陰性淋巴結(jié)需滿(mǎn)足：臨床觸診陰性或淋巴結(jié)<2 cm。質(zhì)地偏軟或伴有壓痛：高頻超聲或增強(qiáng)CT未提示淋巴結(jié)腫大或淋巴結(jié)最大徑<10 mm，或最大直徑10～20 mm，淋巴門(mén)清楚，無(wú)皮髓質(zhì)不清、無(wú)中心性液化壞死、周邊強(qiáng)化及結(jié)旁脂肪消失。頸深部淋巴結(jié)往往難以觸及，因此查體陰性很有可能漏掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。臨床更依賴(lài)超聲及頸部增強(qiáng)CT。超聲是一種方便、無(wú)創(chuàng)、無(wú)放射性、重復(fù)性強(qiáng)的檢查方法，最主要應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別[11]。但對(duì)于頸側(cè)方淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，也具有較好的診斷性。肖智等報(bào)道[12]超聲用于診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異性為50.9%、90.0%。對(duì)側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷陽(yáng)性率高達(dá)83.3%。周小洲等[13]報(bào)道超聲診斷患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率88.0%，敏感度為64.8%，特異度為85.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80.7%，陰性預(yù)測(cè)值為66.7%。超聲對(duì)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率明顯高于單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率。卞雪艷等[14]報(bào)道高分辨率B超對(duì)側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度分別為92.96%、81.48%，高分辨率B超對(duì)預(yù)測(cè)PTMC患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要的診斷意義。李瑾等[15]報(bào)道相比彩色多普勒超聲檢查，超聲造影的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率更高。盡管超聲對(duì)于頸淋巴結(jié)有較高的診斷價(jià)值，但超聲檢查依賴(lài)于超聲醫(yī)生，也存在檢查野的局限性[16]。因此要求超聲醫(yī)生熟悉頸部解剖分區(qū)，以協(xié)助外科醫(yī)生準(zhǔn)確判斷病情。頸部增強(qiáng)CT優(yōu)勢(shì)在于不僅可以由放射科醫(yī)生判斷淋巴結(jié)情況，外科醫(yī)生也可不依賴(lài)放射科自行閱片。張金美等[17]認(rèn)為在側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷上，平掃和增強(qiáng)對(duì)照可以更好地顯示淋巴結(jié)內(nèi)部微循環(huán)情況，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多存在強(qiáng)化表現(xiàn)。最小徑/最大徑≥1/2和高強(qiáng)化在單獨(dú)診斷側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)價(jià)值有限，但二者聯(lián)合可以提高術(shù)前判斷準(zhǔn)確性，準(zhǔn)確評(píng)估淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。張毅[18]認(rèn)為超聲聯(lián)合CT對(duì)PTC患者頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢測(cè)優(yōu)于單用超聲，對(duì)術(shù)前超聲懷疑有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可進(jìn)一步行CT檢查。本組患者均為術(shù)前查體陰性，超聲或CT在Ⅲ、Ⅳ區(qū)發(fā)現(xiàn)局限性可疑淋巴結(jié)患者，而Ⅱ區(qū)和Ⅴ區(qū)未發(fā)現(xiàn)異常淋巴結(jié)。對(duì)于其他區(qū)域有轉(zhuǎn)移可能患者，不單行Ⅲ、Ⅳ區(qū)清掃，仍行改良根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

采用傳統(tǒng)入路的Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃，需弧形延長(zhǎng)切口至胸鎖乳突肌后方，較大范圍游離皮瓣，從胸鎖乳突肌后側(cè)方游離。此入路范圍廣，創(chuàng)傷較大。我們采用胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)入路。從胸鎖乳突肌和頸前肌間隙游離進(jìn)入。基本不延長(zhǎng)切口，無(wú)需解剖胸鎖乳突肌表面和外側(cè)，對(duì)頸部損傷較小。平均增加手術(shù)時(shí)間約20 min。相對(duì)于常規(guī)微小癌手術(shù)，術(shù)后聲音嘶啞、低鈣血癥有一定程度增加。聲嘶可能與清掃后局部組織水腫，影響了喉返神經(jīng)功能相關(guān)。另外，下極旁腺血供主要來(lái)源于甲狀腺下動(dòng)脈及其分支，側(cè)方清掃對(duì)于下級(jí)旁腺血供有一定影響。本組有1例術(shù)后出血，二次手術(shù)發(fā)現(xiàn)為胸鎖乳突肌后方靜脈出血，提示分離胸鎖乳突肌間隙時(shí)，不能單存依賴(lài)電刀凝閉，注意結(jié)扎或縫扎穿支血管。有3例術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏。淋巴漏如果處理不當(dāng)，可導(dǎo)致術(shù)后乳糜液積聚、局部感染，甚至繼發(fā)頸部大血管出血[19]。因此在處理靜脈角處時(shí)需認(rèn)真、細(xì)致對(duì)待，采用連續(xù)、徹底的方法小心輕柔分離結(jié)扎，不留死角。本組均為少量淋巴漏，予禁食補(bǔ)液、局部負(fù)壓吸引后治愈。而改良根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，常規(guī)僅保留副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈及胸鎖乳突肌，范圍包括Ⅱ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)。其具有較好的根治性效果，但手術(shù)范圍大、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多。若副神經(jīng)、膈神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致“塌肩”、膈肌癱瘓等嚴(yán)重后果，頸叢神經(jīng)損傷則會(huì)導(dǎo)致頸肩部麻木、僵硬甚至疼痛等長(zhǎng)期癥狀。且頸部較長(zhǎng)切口瘢痕也會(huì)長(zhǎng)期影響外觀。對(duì)于部分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有限的患者，中央?yún)^(qū)+側(cè)頸選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)是規(guī)范的手術(shù)方式[20]。Ⅲ、Ⅳ區(qū)擇區(qū)清掃也避免了側(cè)方“摘草莓”式淋巴結(jié)探查所發(fā)生的遺漏，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥可控。對(duì)于轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高的頸部淋巴結(jié)區(qū)域進(jìn)行清掃，在基本不增加術(shù)后并發(fā)癥的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[21]。

因此，如果術(shù)前仔細(xì)評(píng)估各區(qū)淋巴結(jié)情況，并結(jié)合是否存在轉(zhuǎn)移高危因素，嚴(yán)格掌握Ⅲ、Ⅳ區(qū)清掃指征，在部分PTMC患者中Ⅲ、Ⅳ區(qū)清掃可以替代改良根治性頸淋巴結(jié)清掃。采用胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)入路，可以用較小的手術(shù)創(chuàng)傷獲得根治性效果。同時(shí)，本組136例患者中，56例Ⅲ、Ⅳ區(qū)轉(zhuǎn)移，側(cè)方轉(zhuǎn)移率為41.2%，若術(shù)前能通過(guò)CT或超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）進(jìn)一步明確淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，也可避免部分Ⅲ、Ⅳ區(qū)清掃。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Lin JD. Increased incidence of papillary thyroid microcarcinoma with decreased tumor size of thyroid cancer[J].Medical Oncology，2010，27（2）：510-518.

[2] Kim KE，Kim EK，Yoon JH，et al. Preoperative prediction of central lymph node metastasis in thyroid papillary microcarcinoma using clinicopathologic and sonographic features[J]. World Journal of Surgery，2013，37（2）：385-391.

[3] Gemsenj？覿ger E，Perren A，Seifert B，et al. Lymph node surgery in papillary thyroid carcinoma[J]. Journal of the American College of Surgeons，2003，197（2）：182.