新形勢下公立醫(yī)院面臨的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)與應(yīng)對策略研究

武敏 張昕怡

摘要：目的：研究新醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院面臨的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，提出應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)的策略與措施。方法：通過訪談、資料查看、調(diào)研分析，提取觀點(diǎn)。結(jié)果：隨著公立醫(yī)院體制的改革逐步深入，公立醫(yī)院應(yīng)對業(yè)務(wù)類型變得復(fù)雜，管理要求越來越高，隨之而來的財(cái)務(wù)管理變得復(fù)雜且更顯重要，潛在的風(fēng)險(xiǎn)隨之加大。結(jié)論：抓緊機(jī)遇，規(guī)范財(cái)務(wù)管理，制定應(yīng)對策略，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)或把風(fēng)險(xiǎn)降到最低是當(dāng)前公立醫(yī)院改革形勢下要解決的重要難題。

關(guān)鍵詞： 公立醫(yī)院 財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn) 應(yīng)對策略

一、公立醫(yī)院面臨的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀

（一）政策風(fēng)險(xiǎn)意識淡薄

2013年國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥管理局共同出臺《加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》，明確規(guī)定：不準(zhǔn)將醫(yī)療衛(wèi)生人員個(gè)人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤；2017年國務(wù)院辦公廳出臺的《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》中規(guī)定：健全績效考核制度。建立健全績效考核指標(biāo)體系，圍繞辦院方向、社會效益、醫(yī)療服務(wù)、經(jīng)濟(jì)效益、人才培養(yǎng)、可持續(xù)發(fā)展等方面，突出崗位、職責(zé)履行、工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度等指標(biāo)。但是具體到醫(yī)院的執(zhí)行，管理模式依然固化，相關(guān)管理人員的思想觀念陳舊，無政策風(fēng)險(xiǎn)意識，仍存在醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入與醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤、績效考核指標(biāo)設(shè)置不合規(guī)等現(xiàn)象。

（二）財(cái)務(wù)管理制度不健全、落實(shí)不到位

目前，國有很多醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度不完善，執(zhí)行靠習(xí)慣與慣例，就是有制度內(nèi)容也不具可操作性；有的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度很全，編制成冊，但是有的制度像是抄襲，比如：有的制度規(guī)定：此制度適應(yīng)于各人大、政協(xié)及黨政機(jī)關(guān)等可笑的字眼；有的制度很健全，也很完整，但流于形式，存在制度落實(shí)不到位的現(xiàn)象。醫(yī)院也無監(jiān)督制度落實(shí)的機(jī)構(gòu)，這些均造成財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)行為發(fā)生。

（三）財(cái)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)有待提高

醫(yī)院主要以“醫(yī)”為主，醫(yī)院的管理也自然以“醫(yī)療管理”為主，這在國內(nèi)醫(yī)院是共性問題，國內(nèi)排名靠前的醫(yī)院，有的主要體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)、學(xué)科建設(shè)及科研水平，但在財(cái)務(wù)管理上也很偏弱。除了與不受領(lǐng)導(dǎo)重視有關(guān)外，還與財(cái)務(wù)人員素質(zhì)偏低有關(guān)，比如：有的大醫(yī)院目前無高級會計(jì)師，中級職稱的都不多，想培養(yǎng)提拔都存在困難；有的財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人不懂財(cái)務(wù)等原因均造成財(cái)務(wù)管理質(zhì)量不高，對財(cái)務(wù)管理出現(xiàn)的問題，感到束手無策，造成財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)越積越多。

（四）財(cái)務(wù)監(jiān)管缺失，內(nèi)審作用微弱

目前，醫(yī)院財(cái)務(wù)的監(jiān)管主要靠內(nèi)部各崗位的相互牽制或外部審計(jì)，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的工作以基建及維修工程項(xiàng)目為主，據(jù)了解定期全面開展財(cái)務(wù)審計(jì)的不是很多。一方面醫(yī)院審計(jì)在醫(yī)院不被受重視，造成好多工作是被動型的，另一方面因?qū)I(yè)人才少，此外還有審計(jì)負(fù)責(zé)人是從財(cái)務(wù)輪崗過去等情況，造成財(cái)務(wù)管理的日常監(jiān)管缺失，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)加大。

（五）未按規(guī)定設(shè)立總會計(jì)師

國內(nèi)醫(yī)院真正設(shè)立總會計(jì)師的不多，2015年底，從國家衛(wèi)生計(jì)生委預(yù)算管理醫(yī)院執(zhí)行的情況來看，44家預(yù)算醫(yī)院中真正設(shè)立總會計(jì)師的為數(shù)不多，有的雖設(shè)了總會計(jì)師，但仍設(shè)了分管財(cái)務(wù)的副院長，由總會協(xié)助分管財(cái)務(wù)工作，總會計(jì)師在醫(yī)院無任何話語權(quán)。現(xiàn)在大部分醫(yī)院的財(cái)務(wù)仍由院長或副院長分管，這些院長或副院長大部分是學(xué)醫(yī)學(xué)的，不懂財(cái)務(wù)管理更看不懂財(cái)務(wù)報(bào)表，這給財(cái)務(wù)人員工作造成很大的壓力，更給財(cái)務(wù)管理帶來更大的風(fēng)險(xiǎn)。

（六）財(cái)務(wù)內(nèi)控機(jī)制不健全

目前，有的醫(yī)院無財(cái)務(wù)內(nèi)控組織機(jī)構(gòu)，財(cái)務(wù)內(nèi)控制度不完善，內(nèi)控評價(jià)體系不健全，無完整的內(nèi)控系統(tǒng)，醫(yī)院的財(cái)務(wù)內(nèi)控全部靠人的自律及外部監(jiān)管來完成，造成財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)行為發(fā)生。

（七）醫(yī)院信息化建設(shè)不統(tǒng)一、存在孤島現(xiàn)象

目前，部分醫(yī)院的管理通過信息化管理實(shí)現(xiàn)，但是大部分都各自獨(dú)立，互不相通，無法實(shí)現(xiàn)資源共享。各種數(shù)據(jù)各自為政、隨意性強(qiáng)，包括：財(cái)務(wù)、資產(chǎn)、人事、HIS等數(shù)據(jù)不統(tǒng)一、信息不共享，造成數(shù)據(jù)真實(shí)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性欠缺；人為因素大，分塊管理，給財(cái)務(wù)管理造成很大的風(fēng)險(xiǎn)。

二、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對策略

（一）認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格落實(shí)國家相關(guān)政策要求，強(qiáng)化政策風(fēng)險(xiǎn)防控意識

醫(yī)院要在做好醫(yī)療管理的同時(shí)，注重加強(qiáng)政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，落實(shí)《加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》及《現(xiàn)代醫(yī)院管理制度》的相關(guān)規(guī)定要求，積極推動公立醫(yī)院績效考核改革工作，醫(yī)院的績效考核指標(biāo)設(shè)置要符合國家政策要求，一方面醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入不能與醫(yī)學(xué)檢查、檢驗(yàn)等收入掛鉤，同時(shí)還要與醫(yī)務(wù)人員的工作量、工作質(zhì)量、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度、成本控制、患者滿意度及科研、教學(xué)等考核指標(biāo)掛鉤，以全方位地調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性，從而也規(guī)避了政策風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。

（二）完善財(cái)務(wù)管理制度，并督促落實(shí)

完善的財(cái)務(wù)管理制度是加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理、提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平的工具，財(cái)務(wù)管理制度可以是集中的也可以是分塊式的，但是一定要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，并要具備可操作性，否則很難落實(shí)，醫(yī)院內(nèi)部內(nèi)審部門要對制度的落實(shí)進(jìn)行評估，起到促進(jìn)作用。

（三）加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員的專業(yè)知識培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高財(cái)務(wù)人員的綜合素質(zhì)

財(cái)務(wù)人員的專業(yè)素養(yǎng)的高低影響到醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的管控，專業(yè)素養(yǎng)越高，風(fēng)險(xiǎn)越低，否則越高。因此，醫(yī)院要重視財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)及職業(yè)道德的培訓(xùn)，比如：鼓勵(lì)財(cái)務(wù)人員的職稱晉升，定期組織財(cái)務(wù)人員繼教培訓(xùn)、鼓勵(lì)參加各種領(lǐng)軍人才選拔培訓(xùn)，通過全方位的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)財(cái)務(wù)人員的綜合業(yè)務(wù)素養(yǎng)；另外對財(cái)務(wù)人員崗位定期輪崗制，合理設(shè)置崗位，做到不相容崗相互分離的機(jī)制，進(jìn)而降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)行為發(fā)生。

（四）充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)作用

內(nèi)部審計(jì)部門作為單位經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)內(nèi)部監(jiān)督的具體牽頭部門，負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施預(yù)算績效審計(jì)和經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)等工作，并對單位領(lǐng)導(dǎo)班子直接負(fù)責(zé)，采用風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向的審計(jì)程序和方法對內(nèi)部控制相關(guān)的財(cái)務(wù)信息和管理信息進(jìn)行實(shí)質(zhì)性測試與分析，對審計(jì)發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制缺陷并提出整改意見。因此，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門要積極主動開展日常財(cái)務(wù)審計(jì)工作，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)也要重視內(nèi)部審計(jì)，要讓內(nèi)部審計(jì)有獨(dú)立性，給予合理配備審計(jì)人員，以滿足業(yè)務(wù)開展。對財(cái)務(wù)審計(jì)所發(fā)現(xiàn)的問題要出具書面審計(jì)報(bào)告，以便于財(cái)務(wù)人員加強(qiáng)整改，以促進(jìn)財(cái)務(wù)管理水平提高，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（五）按規(guī)定設(shè)置總會計(jì)師

根據(jù)財(cái)政部、國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于加快推進(jìn)三級公立醫(yī)院建立總會計(jì)師制度的意見》國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)【2017】31號文件規(guī)定：三級公立醫(yī)院必須設(shè)置總會計(jì)師崗位，總會計(jì)師進(jìn)入醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子，凡設(shè)立總會計(jì)師的醫(yī)院不得設(shè)置與其職權(quán)重疊的副職?？倳?jì)師協(xié)助院長管理醫(yī)院經(jīng)濟(jì)和運(yùn)營工作，參與醫(yī)院重大問題的決策。文件要求2017年底，所有縣級和城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市的三級公立醫(yī)院必須設(shè)置總會計(jì)師崗位；2018年底，全國所有三級公立醫(yī)院全面落實(shí)總會計(jì)師制度。總會計(jì)師的落實(shí)一是有利于加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，維護(hù)財(cái)經(jīng)紀(jì)律，二是有利于醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的規(guī)范化、制度化、專業(yè)化，提高財(cái)務(wù)管理水平，做到“專業(yè)人管專業(yè)的事”，以減少不懂財(cái)務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)分管財(cái)務(wù)造成的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（六）建立完善的內(nèi)控機(jī)制建設(shè)

從中央紀(jì)委巡視結(jié)果可以看出，一些央企風(fēng)險(xiǎn)意識淡薄，未建立完善的風(fēng)險(xiǎn)控制系統(tǒng)，導(dǎo)致在企業(yè)運(yùn)轉(zhuǎn)過程中忽視風(fēng)險(xiǎn)控制，造成巨大隱患甚至損失。因此，醫(yī)院應(yīng)建立內(nèi)部控制體系，成立醫(yī)院內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)、內(nèi)部控制實(shí)施及內(nèi)部控制監(jiān)督與評價(jià)機(jī)構(gòu)，還要定期組織開展內(nèi)控實(shí)施工作，以促進(jìn)職工增強(qiáng)內(nèi)控意識，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，提高財(cái)務(wù)管理水平。

（七）利用信息化的管理工具控制風(fēng)險(xiǎn)行為

在目前信息化快速發(fā)展的時(shí)代，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也同步進(jìn)入“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代，在目前業(yè)務(wù)復(fù)雜的時(shí)代，靠人的自律及職業(yè)道德管理，已無法做到管理目的。醫(yī)院要保持持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展，在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量同時(shí)，必須加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理信息系統(tǒng)建設(shè)，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，使各管理系統(tǒng)之間相互街，包括“人流、財(cái)流及物流”的優(yōu)化與整合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)方便、快捷、高效的接收與輸出，要實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，必須引入現(xiàn)代化信息管理工具“財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)一體化”-醫(yī)院資源管理系統(tǒng)來滿足當(dāng)前發(fā)展需要，進(jìn)而達(dá)到防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的目的。

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