肝硬化背景下小肝癌MR擴(kuò)散加權(quán)成像的診斷價(jià)值

李保全，劉一沉，趙宏偉

肝硬化背景下小肝癌（small hepatocellular carcinomain，SHCC）行常規(guī)MR檢查，早期診斷檢出率不高，易出現(xiàn)漏診和誤診，2013年1月—2017年10月，筆者比較了3.0T MRI平掃、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)與MR擴(kuò)散加權(quán)成像對(duì)診斷肝硬化背景下小肝癌的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者收集所在醫(yī)院2013年1月—2017年10月接受3.0MR掃描可疑小肝癌患者48例。 男 29例，女 19例；年齡 31～73歲，平均（50.27±8.49）歲。48例患者均行MR平掃加多期增強(qiáng)掃描，并做擴(kuò)散加權(quán)成像，測(cè)量病變的ADC（表觀擴(kuò)散系數(shù)）值。

1.2 檢查方法 MR成像掃描采用GE3.0T超導(dǎo)磁共振成像儀，檢查前禁食、水4～6 h，并進(jìn)行屏氣訓(xùn)練?；颊呷⊙雠P位，行常規(guī)MRI平掃及DWI掃描后，行MRI多期增強(qiáng)掃描。肝臟平掃包括T1WI、T2WI，DWI采用 EPI序列，MR 增強(qiáng)采用 LAVA－flex序列 T1WI：TR 3.7 ms，TE Min Full，層厚 3～4.0 mm，層間距 0 mm，F(xiàn)OV 360 mm×285 mm，矩陣 320×256。分別于注藥開(kāi)始后 17～19 s、35～40 s、60～80s進(jìn)行掃描動(dòng)脈期、門靜脈期、延遲期。對(duì)比劑為釓噴替酸葡甲胺（Gd－DTPA），用藥劑量 0.1 mmol/kg，注藥流率2 ml/s，所有序列掃描包括整個(gè)肝臟。

1.3 圖像分析 MRI圖像由兩名工作經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師級(jí)別以上醫(yī)師閱片，分析確定病灶的數(shù)目、大小、邊界、形態(tài)，信號(hào)強(qiáng)度，以病灶周圍肝實(shí)質(zhì)作為參考，分為高、等、低信號(hào)。擴(kuò)散圖像分析采用GE公司自帶的Function軟件，在工作站上合成ADC圖，分別測(cè)量病灶及其周圍肝實(shí)質(zhì)感興趣區(qū)域（ROI）的ADC值，測(cè)量3次取平均值。測(cè)量時(shí)感興趣區(qū)（ROI）應(yīng)選擇病變的最大層面，避開(kāi)血管和膽管走形區(qū)，避開(kāi)壞死區(qū)，避開(kāi)肝臟邊緣、偽影明顯區(qū)，以免造成誤差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （x±s）表示，采用均數(shù)t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

48例共56個(gè)病灶，44個(gè)病灶經(jīng)手術(shù)病理，或影像學(xué)、AFP臨床確診為肝癌；12例經(jīng)隨訪或病理證實(shí)為良性病灶，其中8例為血管瘤，4例為肝硬化再生結(jié)節(jié)。

2.1 不同序列肝臟病灶的檢出率 48例檢出56個(gè)病灶，其中DWI檢出54個(gè)。T1WI序列檢出45個(gè)病灶；T2WI序列檢出 47 個(gè)病灶。 DWI、T1WI、T2WI序列對(duì)肝臟小病灶的檢出率分別為96.42%、80.35%、83.93%（表 1）。

表1 不同序列對(duì)肝臟病灶的檢出率

2.2 小肝癌、肝硬化肝實(shí)質(zhì)及良性病變（血管瘤+再生結(jié)節(jié)）的ADC值 該文病例取b值為800 s／mm2，測(cè)ADC值。小肝癌的ADC值為（1.085±0.259）×10－3s/mm2，肝實(shí)質(zhì)的 ADC 值為（1.195±0.272）×10－3s/mm2，兩組之間 ADC 值比較，P＜0.05，小肝癌與肝硬化肝實(shí)質(zhì)的ADC值之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。良性病變的 ADC 值為（1.504±0.573）×10－3s/mm2，良性病變的ADC值大于肝癌的ADC值，兩組之間ADC值比較，P＜0.01，小肝癌與良性病變的ADC值之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.3 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描結(jié)果 小肝癌：動(dòng)脈期強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期消退的28個(gè)，占63.6%；動(dòng)脈期、門靜脈期及延遲期均強(qiáng)化14個(gè)，占31.8%；動(dòng)脈期、門靜脈期及延遲期均無(wú)強(qiáng)化2個(gè)，占4.6%。血管瘤：動(dòng)脈期、門靜脈期及延遲期均強(qiáng)化6個(gè)，占75%；動(dòng)脈期無(wú)強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期均強(qiáng)化2個(gè)，占25%。再生結(jié)節(jié)：4個(gè)與肝實(shí)質(zhì)同步強(qiáng)化，占100%。

表2 小肝癌、肝硬化肝實(shí)質(zhì)及良性病變的ADC值

3 討論

磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像 （diffusion weighted imagaging，DWI）是基于組織內(nèi)水分子無(wú)規(guī)則運(yùn)動(dòng)（布朗運(yùn)動(dòng)）的一種功能性成像，其具有成像速度快，無(wú)需引入對(duì)比劑，實(shí)用性強(qiáng)等特點(diǎn)，已成為常規(guī)檢測(cè)肝占位病變及鑒別診斷的重要技術(shù)應(yīng)用之一［1］。MR擴(kuò)散加權(quán)成像可以量化反映病灶的病理變化的特點(diǎn)，因?yàn)楦闻K不同性質(zhì)的病變能夠造成其周圍組織、血供等的差異，病變內(nèi)部水分子的擴(kuò)散性能也一定存在差異，為肝臟病變的良惡性鑒別診斷提供了理論基礎(chǔ)。

肝硬化是由多種原因引起的肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生和纖維組織增生的一種病理過(guò)程。肝硬化結(jié)節(jié)包括再生結(jié)節(jié)（regenerating nodules，RN）和肝不典型增生結(jié)節(jié)（dysplastic nodules，DN），其中 DN 包括低級(jí)別不典型增生結(jié)節(jié)（lowgrade，LGDN）和高級(jí)別不典型增生結(jié)節(jié) （highgrade，HGDN）。肝硬化結(jié)節(jié)經(jīng)過(guò)肝硬化RN、LGDN、HCDN、DN癌變最終演變成小肝癌。小肝癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療是降低肝細(xì)胞癌病死率、提高肝細(xì)胞癌患者遠(yuǎn)期生存率的關(guān)鍵［2］。肝硬化背景下小肝癌常規(guī)檢查手段成像不典型，部分在MRI常規(guī)成像序列上呈等信號(hào)，早期診斷較困難，易出現(xiàn)漏診和誤診的情況［3］。DWI作為一種功能成像，是目前唯一能在活體上進(jìn)行水分子擴(kuò)散測(cè)量與成像的技術(shù)。小肝癌引起分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限要早于組織內(nèi)水分的增加，故DWI序列可以早期檢測(cè)出肝臟小肝癌的存在。肝癌在DWI上的信號(hào)強(qiáng)度和組織學(xué)分化程度相關(guān)，隨著惡性程度的增加而信號(hào)增高，該組中有2個(gè)（3.57%）小肝癌在DWI上呈等信號(hào)，術(shù)后證實(shí)為高分化。 DWI、T1WI、T2WI序列對(duì)肝臟小病灶的檢出率分別為96.42%、80.35%、83.93%，DWI的檢出率高于 T1WI、T2WI。

常規(guī)MRI平掃，根據(jù)其信號(hào)強(qiáng)度的變化，對(duì)病灶難以定性，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，對(duì)病變的性質(zhì)診斷有很大的幫助，但是即使同一類腫瘤在不同的時(shí)期，其血供情況也不同，因而可以出現(xiàn)不同的強(qiáng)化方式，本組小肝癌典型的強(qiáng)化占63.6%，說(shuō)明依據(jù)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)病變的性質(zhì)做出診斷仍有一定的局限。

利用DWI測(cè)量得到的表觀擴(kuò)散系數(shù) （ADC）可以作為影像生物標(biāo)志對(duì)肝臟病變進(jìn)行定量評(píng)估［4］。有研究表明 b=0、100、500、800 s/mm2時(shí)的 ADC 值可重復(fù)性最好，而b=0、100 s/mm2時(shí)的ADC值可重復(fù)性最差［5］。該組選擇高b值800。由于肝癌細(xì)胞的功能和代謝有別于肝硬化的肝組織，表現(xiàn)為高信號(hào)，擴(kuò)散加權(quán)成像能顯示常規(guī)MRI不能顯示的小肝癌，如等信號(hào)的病灶，并且可以通過(guò)測(cè)量病灶的ADC值對(duì)小肝癌做定性診斷。該組小肝癌 ADC值小于病灶周圍肝組織，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明小肝癌擴(kuò)散受限，小肝癌與良性病變的ADC值之間有明顯差異。

總之，肝硬化背景下小肝癌MRDWI的診斷檢出率高于常規(guī)MRI檢查，可作為早期診斷肝硬化背景下小肝癌的首選檢查手段。小肝癌的ADC值小于良性病變，兩者ADC值間有明顯差異，可作為鑒別良惡性病變的診斷依據(jù)。DWI可以為動(dòng)態(tài)增強(qiáng)肝硬化背景下的小肝癌提供更多的鑒別診斷信息，有助于小肝癌的定性診斷。