軟骨與顳肌筋膜在I型鼓室成形術(shù)中療效的meta分析

方 敏，李 洋，唐成忠，陳 東，黃 強

鼓室成形術(shù)是耳科常見的手術(shù)方式，手術(shù)目的是在清除病變的基礎(chǔ)上盡可能修復(fù)并重建中耳的傳音結(jié)構(gòu)，提高患者術(shù)后聽力。鼓室成形術(shù)包括三種術(shù)式：Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，其中Ⅰ型指單純鼓膜成形，不需要重建聽骨鏈。自1952年Iollner和Wullstein開展了鼓室成形術(shù)后，不同的修補材料用于鼓室成形，包括顳肌筋膜、皮膚、骨膜、軟骨膜、硬腦膜、軟骨、靜脈和脂肪。

顳肌筋膜是鼓室成形術(shù)中常用的一種材料，在初次手術(shù)中其移植物成功率達93%～97%，但是在咽鼓管功能不良、大穿孔或接近全穿孔的、中耳負壓高的情況中其失敗率更高。因此，軟骨具有更堅固、抵抗壓力強和抗感染的特性而被認為更適合作為鼓室成形術(shù)的鼓膜修補材料。但也有人認為軟骨的厚度及硬度增加可能影響鼓室成形術(shù)后聽力的提高。目前，國內(nèi)外有較多關(guān)于比較軟骨與顳肌筋膜在I型鼓室成形術(shù)中療效的文獻報道，其結(jié)果不盡相同。因此，本文希望通過Meta分析的方法，根據(jù)術(shù)后移植物修補鼓膜成功率及聽力改善度，系統(tǒng)比較軟骨與顳肌筋膜在I型鼓室成形術(shù)中的療效，從而指導(dǎo)日后臨床工作中的選擇。

1資料和方法

1.1篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為鼓膜穿孔患者，聽骨鏈完整，術(shù)前至少干耳1個月，既往均無中耳手術(shù)史；②研究設(shè)計為比較軟骨與顳肌筋膜在I型鼓室成形術(shù)中療效的隨機對照研究或隊列研究；③研究結(jié)果至少包括以下一項效應(yīng)指標(biāo)：移植鼓膜愈合率、聽力改善程度(術(shù)后氣骨導(dǎo)差導(dǎo)平均值或術(shù)后氣導(dǎo)聽閾平均值)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除研究對象包括膽脂瘤型中耳炎或同時行乳突手術(shù)的研究；②排除研究對象為兒童的研究；③排除研究組與對照組研究對象病情不一致的文獻；④排除文獻中無法獲取足夠數(shù)據(jù)，且與原文作者聯(lián)系未能獲得補充數(shù)據(jù)的研究。

1.2文獻檢索 通過計算機檢索3個英文數(shù)據(jù)庫(PubMed、Embase和CochraneLibrary) 和2個中文數(shù)據(jù)庫(中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫)。截止檢索時間為2016年12月31日，文獻檢索的語種限制為英文和中文。英文檢索關(guān)鍵詞包括“Tympanoplasties/Tympanoplasty”、 “Fascia”、“Cartilage/Cartilages”。中文檢索關(guān)鍵詞包括“鼓室成形/ 鼓膜修補”、“筋膜”、“ 軟骨”。運用布爾邏輯運算檢索。

1.3資料提取和質(zhì)量評價 由2名研究人員獨立對文獻進行篩選、數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評估。根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)對文獻進行選擇，若遇到意見分歧，則通過討論或第3名研究人員參與解決。提取信息包括作者信息、發(fā)表年份、設(shè)計類型、樣本含量、干預(yù)措施和效應(yīng)指標(biāo)等。對納入文獻進行質(zhì)量評價，隨機對照研究采用Jadad量表進行證據(jù)分級，隊列研究采用Newcastle-OttawaScale評價標(biāo)準(zhǔn)進行證據(jù)分級.

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用RevMan5.2軟件進行Meta分析。首先通過統(tǒng)計量I2判斷異質(zhì)性大小，若I2<50%，則采用固定效應(yīng)模型計算合并OR值或SWD值，并估計相應(yīng)的95%CI；若I2≥50%，則采用隨機效應(yīng)模型計算合并值。采用漏斗圖判斷發(fā)表偏倚。異質(zhì)性檢驗以檢驗標(biāo)準(zhǔn)0.10來判斷是否存在統(tǒng)計學(xué)意義；合并值的檢驗以檢驗標(biāo)準(zhǔn)0.05來判斷。

2結(jié) 果

2.1檢索結(jié)果 初始檢索出256篇文獻，通過閱讀題目及摘要，除去文獻綜合分析、重復(fù)發(fā)表及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻214篇。對剩余的42篇進行全文閱讀，剔除研究組與對照組研究對象病情不平衡、效應(yīng)指標(biāo)不明或效應(yīng)指標(biāo)無具體數(shù)據(jù)的文獻21篇。最終納入文獻21篇[1-21]， 4篇隨機對照研究，17篇隊列研究。累及采用軟骨修復(fù)鼓膜1115耳，采用顳肌筋膜修復(fù)鼓膜955耳。19個研究對術(shù)后鼓膜愈合率進行了描述；10個研究描述了術(shù)后氣骨導(dǎo)差平均值；6個研究描述了術(shù)后氣導(dǎo)聽閾平均值。納入研究的一般情況見表1。

表1 納入研究的一般情況

2.2文獻質(zhì)量評價 納入的4篇隨機對照研究，采用Jadad評分，1篇為高質(zhì)量[7]，3篇為低質(zhì)量[19-21]。納入的17篇隊列研究，采用Newcastle-OttawaScale評分，16篇為高質(zhì)量[1-6,8-11,13-18]，1篇為中等質(zhì)量[12]。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1術(shù)后鼓膜愈合率 有19項研究報道了術(shù)后鼓膜愈合率[1-3,10-21]，隨機對照研究4篇，前瞻性隊列研究4篇，回顧性隊列研究11篇；共納入1931耳，其中采用軟骨修復(fù)鼓膜1018耳，采用顳肌筋膜修復(fù)鼓膜914耳，各研究間異質(zhì)性低(P=0．59，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析。其中隨機對照組研究，采用軟骨和顳肌筋膜修復(fù)鼓膜術(shù)后鼓膜愈合率分別為95.48%和84.68%，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=4.08，95%CI(1.64，10.19)，P=0.003]；前瞻性隊列研究采用軟骨和顳肌筋膜修復(fù)鼓膜術(shù)后鼓膜愈合率分別為97.11%和84.46%，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=6.05，95%CI(2.43，15.07)，P=0.0001]；回顧性隊列研究采用軟骨和顳肌筋膜修復(fù)鼓膜術(shù)后鼓膜愈合率分別為95.65%和84.71%，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=3.95，95%CI(2.57，6.08)，P<0.00001]；所以研究采用軟骨和顳肌筋膜修復(fù)鼓膜術(shù)后鼓膜愈合率分別為95.87%和84.68%，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=4.25，95%CI(2.97，6.07)，P<0.00001]，其結(jié)果與三個亞組結(jié)果一致，見圖1。漏斗圖(圖2)顯示納入研究分布在基線兩側(cè)不對稱，可能存在發(fā)表偏倚。

圖1：軟骨組和顳肌筋膜組術(shù)后鼓膜愈合率的森林圖

圖2：軟骨組和顳肌筋膜組術(shù)后鼓膜愈合率的漏斗圖

2.3.2術(shù)后氣骨導(dǎo)差平均值 有10項研究報道了術(shù)后氣骨導(dǎo)差平均值[1-5,7,9-10,17-18]，共納入1009耳，其中采用軟骨修復(fù)鼓膜567耳，采用顳肌筋膜修復(fù)鼓膜442耳，各研究間異質(zhì)性高(P=0．0001，I2=73%)，采用隨機效應(yīng)模型分析。采用軟骨和顳肌筋膜修復(fù)鼓膜術(shù)后氣骨導(dǎo)差平均值相比，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.05，95%CI(-0.31，0.22)，P=0.73]，見圖3。

圖3：軟骨組和顳肌筋膜組術(shù)后氣骨導(dǎo)差平均值的森林圖

2.3.3術(shù)后氣導(dǎo)聽閾平均值 有6項研究報道了術(shù)后氣導(dǎo)聽閾平均值[1-3,7,10,17]，共納入438耳，其中采用軟骨修復(fù)鼓膜237耳，采用顳肌筋膜修復(fù)鼓膜201耳，各研究間異質(zhì)性高(P=0．0006，I2=77%)，采用隨機效應(yīng)模型分析。采用軟骨和顳肌筋膜修復(fù)鼓膜術(shù)后氣導(dǎo)聽閾平均值相比，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.15，95%CI(-0.56，0.26)，P=0.47]，見圖4。

圖4：軟骨組和顳肌筋膜組術(shù)后氣導(dǎo)聽閾平均值的森林圖

3討 論

本研究Meta分析結(jié)果，三個亞組與整體研究結(jié)果一致，采用軟骨和顳肌筋膜修復(fù)鼓膜術(shù)后鼓膜愈合率分別是95.87%和84.68%，具有統(tǒng)計學(xué)差異，這與Yegin等說法一致[22]。但在本研究納入文獻中，部分研究的研究對象為鼓膜大穿孔患者，部分研究對象同時包括大、小穿孔患者，而有些研究并未對研究對象鼓膜穿孔大小進行描述，這可能影響最后的統(tǒng)計結(jié)果。此外，納入文獻對術(shù)后指標(biāo)觀察時間點不一致，也可影響最后的統(tǒng)計結(jié)果。同時，通過漏斗圖對納入文獻進行判斷可能存在發(fā)表偏移，且Jalali[23]也指出在低偏移的前瞻性研究中并沒有體現(xiàn)出軟骨和顳肌筋膜修復(fù)鼓膜術(shù)后鼓膜愈合率具有明顯差異。因此這個結(jié)果仍需通過大量隨機研究進一步驗證。

術(shù)后聽力的觀察，主要包括術(shù)后氣骨導(dǎo)差平均值與氣導(dǎo)聽閾平均值。在納入文獻中，軟骨組與顳肌筋膜組兩者術(shù)前氣骨導(dǎo)差平均值、氣導(dǎo)聽閾平均值均無統(tǒng)計學(xué)差異，兩組術(shù)后氣骨導(dǎo)差平均值、氣導(dǎo)聽閾平均值比較仍無統(tǒng)計學(xué)差異。該結(jié)果表明采用軟骨與顳肌筋膜修補鼓膜術(shù)后對聽力的改善無明顯差異。因本文納入標(biāo)準(zhǔn)的限制，未能對軟骨組中軟骨制作的不同進一步分類，此結(jié)果僅代表總體軟骨組與顳肌筋膜組比較。曾有人提出軟骨的厚度可能影響聲音的傳遞，Zahnert[24]通過研究證明當(dāng)鼓膜大穿孔用較厚的軟骨重建時會影響低頻聲音的傳導(dǎo)。Mokbel[19]也指出通過研究證明0.2mm的薄層軟骨修補鼓膜后聽力提高更明顯。

Lyons[25]曾對軟骨與顳肌筋膜在I型鼓室成形術(shù)中療效的進行系統(tǒng)評價，其得出結(jié)果為二者在鼓膜愈合率及術(shù)后聽力改善度中無明顯差異，軟骨并不比顳肌筋膜療效更好，并不是作為修補鼓膜的首選材料，這與本項研究相矛盾。考慮其原因可能為其納入標(biāo)準(zhǔn)不同所致，其納入文獻均為回顧性研究，且納入的文獻中包括軟骨組與顳肌筋膜組研究對象病情不平衡的研究。Yang[26]和Jalali[22]也曾對英文文獻進行此類meta分析，前者研究對象僅包括回顧性研究，后者研究對象包括兒童，且納入的研究中部分干預(yù)措施包括乳突手術(shù)，二者研究結(jié)果與本研究結(jié)果一致。

目前對該研究進行隨機對照設(shè)計的文獻偏少，本文納入21個研究中，僅有4個為隨機對照研究，但均未描述其隨機方法及盲法。因此這些研究過程中可能產(chǎn)生偏倚，影響Meta分析的最終結(jié)果。

通過本次研究，軟骨在I型鼓室成形術(shù)后鼓膜愈合率較顳肌筋膜高，而在術(shù)后聽力改善度中二者無明顯差異，因此，軟骨可被看作是在I型鼓室成形術(shù)中一個更可取的移植材料。但最終軟骨被作為一種理想的移植材料，仍需通過大量的隨機研究進一步驗證。