腎癌根治術后發(fā)生大面積腦梗死1例

李柏成，張劍鋒

作者單位: 1. 530021 南寧，廣西壯族自治區(qū)廣西醫(yī)科大學研究生院；2. 530007 南寧，廣西壯族自治區(qū)廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院急診科

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見腫瘤之一，占成人惡性腫瘤的2%～3%，占腎臟惡性腫瘤的80%～90%。傳統(tǒng)開腹腎癌根治術作為治療腎癌的經(jīng)典標準方式，因手術簡單易于開展、視野開闊清晰、操作空間寬大直觀、容易發(fā)現(xiàn)血管損傷并直接止血等特點，較適合于巨大型腎癌（直徑≥7 cm）的治療，但其存在手術創(chuàng)面大、出血多、恢復慢、住院時間長等缺點，患者術易出現(xiàn)出血、損傷其他器官、感染、術口不愈合等并發(fā)癥，而發(fā)生腦梗死較少見。本研究回顧性分析廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院1例腎癌根治術后發(fā)生大面積腦梗死的患者資料，旨在探討傳統(tǒng)開腹腎癌根治術誘發(fā)腦梗死的形成原因，并提供防治措施。

1 病例資料

患者黎某，女，50歲，因頭痛檢查發(fā)現(xiàn)右腎腫瘤3個月于2018-05-24入院。既往史、個人史無特殊。查體：生命征正常，心肺腹未見異常，腰部無隆起、腎區(qū)無叩擊痛等。腦膜刺激征陰性，格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）15分。2018-02-23曾在梧州市某醫(yī)院住院，行顱腦核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查提示左側基底節(jié)區(qū)腦梗死；腎臟電子計算機X射線斷層掃描（computer tomography，CT）示：右腎中上極巨大占位病變，增強CT考慮為腎癌可能性大。入院檢查：血常規(guī)、肝腎功能、凝血四項、電解質(zhì)、胸片、心電圖未見異常。尿常規(guī)：潛血+++ Cell/μl，鏡下紅細胞+++。超聲：右腎上極探及一不均質(zhì)回聲團，大小約9.3 cm×7.3 cm，邊不清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)回聲不均，內(nèi)可見多發(fā)鈣化，壓迫肝右葉。彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imaging，CDFI）示不均質(zhì)回聲團，內(nèi)探及點狀血流信號。余肝、膽、胰、脾、左腎、膀胱、雙側輸尿管未見異常。心臟彩超：左室壁厚度近正常高值，三尖瓣輕微關閉不全，左室順應性降低，左室收縮功能測定在正常范圍。05-25術前顱腦CT示：左側基底節(jié)區(qū)腦梗死(圖1A、圖1B），神經(jīng)內(nèi)科評估后考慮為陳舊性腦梗死，無臨床癥狀，可行腎癌根治手術?？紤]患者腎癌巨大，有開腹手術指征，于2018-05-28在手術室全麻下行開放性右腎癌根治術，術中出血300 ml，有一過性血壓、指脈氧下降，病理結果為腎細胞癌。術后復蘇時發(fā)現(xiàn)患者言語障礙及右側肢體活動障礙，考慮新發(fā)腦梗死，立即行頭頸部多層螺旋CT血管造影（multi-slice spiral CT angiography，CTA）提示急性腦梗死（圖1C、圖1D、圖1E），專科會診后予氯比格雷抗栓、脫水降顱壓、清除氧自由基等處理并轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室（neurological intensive care unit，NICU）。當時查體：嗜睡，GCS評分8分；雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.5 mm，對光反射遲鈍；右側鼻唇溝變淺。左側肢體腱反射、右側膝反射+++，余腱反射++；右側巴氏征+，左側巴氏征、奧本海姆征、戈登征（+）；腦膜刺激征（－）。05-29和05-31復查顱腦CT提示腦梗塞面積增大、中線移位(圖1F、圖1G和圖1H、圖1I），建議行去骨瓣減壓術，但家屬不同意，要求保守治療，06-02復查顱腦CT腦疝無明顯加重（圖1J），故神經(jīng)外科未予處理。經(jīng)抗血小板聚集（波立維75 mg/d）、脫水降顱壓、穩(wěn)定血脂斑塊、控制血壓、康復等處理，06-07復查顱腦CT腦梗死范圍較前減少，占位效應減輕（圖1K、圖1L），繼續(xù)保守治療于2018-06-14出院。

2 討 論

本例腎癌根治術后發(fā)生大面積腦梗塞可能有以下原因：（1）患者為中年女性，血壓、血脂、血糖、心電圖等正常，但心臟彩超提示右室壁稍增厚，頭頸CTA提示頭頸動脈粥樣硬化；硬化的腦血管內(nèi)皮細胞可能存在損傷，為血栓形成的危險因素[1]，故易發(fā)生腦梗死。（2）惡性腫瘤患者血液黏性、凝固性增加，凝血功能異常導致腦梗死風險加大；術后高凝狀態(tài)加重是導致腦梗死的重要原因[2]。陳雅娟[3]研究亦表明惡性腫瘤腦梗死發(fā)生概率較大，且采用手術治療等因素可能導致風險增加。（3）該患者因頭痛檢查發(fā)現(xiàn)右腎癌，臨床以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)癥狀的腎癌腦轉(zhuǎn)移亦有報道，但患者影像檢查并未發(fā)現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移病灶，所以其頭痛不排除癌栓脫落隨血流形成腦血管堵塞引起；術中牽拉、擠壓腫瘤時，癌栓有可能繼續(xù)脫落出現(xiàn)新發(fā)栓塞，腦梗死范圍變大。（4）該患者麻醉時及術中血壓、指脈氧曾出現(xiàn)一過性下降，導致腦組織灌溉不足；麻醉過淺可導致患者疼痛刺激，血管強烈痙攣狹窄；麻醉過深、低血壓導致腦部血流灌注不足，指脈氧低提示組織缺氧[4]；頸部體位過伸導致血管壓迫內(nèi)膜損傷等亦是造成腦梗死的主要原因。

圖1 患者顱腦影像動態(tài)演變檢查資料

Vlisides等[5]認為在非心臟手術患者中，圍手術期隱匿型腦卒中發(fā)病率可達10%。對于圍手術期腦卒中應以預防為主，術前充分評估及準備，術中、術后積極控制危險因素，如無法預防或已經(jīng)發(fā)生，應早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，盡早行神經(jīng)功能康復訓練，提高生存質(zhì)量[6]。手術患者術后發(fā)生大面積腦梗死治療極其困難，理論上盡早開通閉塞血管為治療的關鍵，但因手術傷口尚未愈合，選擇處理措施需慎重，溶栓治療安全性及有效性仍存在爭議[7]。該患者數(shù)天即出現(xiàn)腦水腫加重并中線移位，家屬不同意行去骨瓣減壓術，經(jīng)內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)，從出院情況看預后估計較差，生存質(zhì)量得不到改善。經(jīng)驗教訓：（1）惡性腫瘤行手術切除前，需充分評估病情及器官功能，包括年齡、基礎疾病、手術部位、麻醉方式及藥物、血壓等影響圍手術期腦卒中發(fā)病風險的最重要因素[7]。對有血栓形成高危因素的患者，必要時行預防性抗凝治療[8]，高齡選擇口服新型抗凝藥物或許更安全[9]。（2）圍手術期禁食、利尿、血容量不足等患者，應注意補充血容量，保證血壓灌注正常；對患者進行分層及精細化管理可以很好平衡圍手術期血栓風險[10]。（3）術前麻醉風險評估可降低術后相關并發(fā)癥的發(fā)生風險，惡性腫瘤者更應注重心腦血管并發(fā)癥評估，麻醉過程深淺適宜，避免低血壓、缺氧。麻醉風險評估及分級管理平臺的建立可對術前風險有效評估[11]，醫(yī)院應完善各類手術風險預案。（4）圍手術期應注意觀察瞳孔、肢體、意識功能，盡早發(fā)現(xiàn)腦梗死癥狀、體征，及時行顱腦CT及CTA并三維重建檢查確診。研究亦表明多排螺旋CT診斷（multi-detector spiral CT, MSCT）超急性期大面積腦梗死確診率高，臨床應用方便、經(jīng)濟[12]。

該患者早期診斷急性腦梗死，予氯比格雷通過二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）和嘌呤受體抗血小板聚集[13]可減少出血并發(fā)癥。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）指南[14]提到：只要條件允許，靜脈溶栓和血管內(nèi)機械取栓為缺血性腦卒中治療的“金標準”。目前機械取栓為最有效治療方法，可以明顯降低出血風險，且效果及預后更好[15]；但有技術和時間依賴性[16]，操作流程復雜并需要多學科團隊合作，一般的醫(yī)院難以開展。該例患者術后發(fā)生大面積腦梗死，溶栓風險極大且取栓技術不成熟，腦疝形成并未予外科去骨瓣減壓治療。有研究表明早期大骨瓣減壓術可增加老年人大面積腦梗死患者生存率，卻不能改善肢體殘障程度及生活質(zhì)量[17]。故對于此類腦梗死患者，醫(yī)院應成立腦卒中團隊制定個體化診療方案，可以抗栓為主，有條件可在靜脈溶栓基礎上，多模式組合選擇如動脈溶栓、支架置入等手段[18]，但需注意術后、創(chuàng)傷、高齡、基礎疾病等不良因素[19]。

綜上，筆者認為惡性腫瘤如腎癌等需手術治療，應注重術前腦血管并發(fā)癥評估，預防血栓形成。如發(fā)生腦梗死應盡早行頭頸CTA或全腦血管造影檢查確診，選擇個體化治療方案。該例患者的成功救治或許表明單純抗栓等內(nèi)科治療，即可保證生存率并減少術后出血并發(fā)癥，但仍需大量病例進一步證實。