夏季5 km武裝越野重癥中暑現(xiàn)場(chǎng)救治體會(huì)

賀向武，郭云紅

作者單位: 710086 西安，武警工程大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科

5 km武裝越野是攜帶個(gè)人的武器和裝備，在野外各種復(fù)雜地形上進(jìn)行的耐力與野戰(zhàn)能力訓(xùn)練，重癥中暑是該訓(xùn)練項(xiàng)目夏季組訓(xùn)時(shí)的常見(jiàn)病和多發(fā)病。重癥中暑是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高，超過(guò)40 ℃，伴有皮膚灼熱、意識(shí)障礙（如譫妄、驚厥、昏迷）等多器官多系統(tǒng)損傷的嚴(yán)重臨床綜合征。其特點(diǎn)為發(fā)病急、病情進(jìn)展快，如得不到及時(shí)有效的救治，病死率高達(dá)50%以上。常見(jiàn)于夏季劇烈運(yùn)動(dòng)的健康年輕人，尤其是夏季參訓(xùn)的官兵和運(yùn)動(dòng)員[1]。近3年，武警工程大學(xué)醫(yī)院按照戰(zhàn)傷救治“白金10 min，黃金1 h”的原則和“后勤變前勤”的理念，將搶救關(guān)口前移，強(qiáng)化重癥中暑的現(xiàn)場(chǎng)救治，圓滿(mǎn)完成了多次保障任務(wù)，成功使56例5 km武裝越野重癥中暑官兵得到了有效的救治。

1 臨床資料

1.1 一般資料 某部組織夏季5 km武裝越野，負(fù)重9 kg，戶(hù)外溫度34 ℃，濕度54%。所有參訓(xùn)官兵均為男性，年齡22～24歲，平均（23.4±0.8）歲；所有參訓(xùn)官兵既往體健，訓(xùn)練前均無(wú)發(fā)熱、腹瀉等病史。

1.2 臨床表現(xiàn) 根據(jù)《職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)》（ GB11508—1989）[2]中重癥中暑的臨床表現(xiàn)判定56例官兵在夏季5 km武裝越野考核結(jié)束后發(fā)生重癥中暑。重癥中暑官兵出現(xiàn)暈厥，伴有不同程度的面色潮紅、皮膚灼熱、高熱、大汗淋漓、呼吸急促、心率加快、頭痛、頭暈、神志不清、煩躁、譫妄等癥狀，56例中出現(xiàn)昏迷10例。

1.3 啟動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救治預(yù)案 不同于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的搶救，在遠(yuǎn)離營(yíng)區(qū)的情況下，5 km武裝越野重癥中暑的現(xiàn)場(chǎng)救治具有較多的制約因素。所以需要在盡可能靠近考核終點(diǎn)的遮蔭、通風(fēng)區(qū)域預(yù)先設(shè)置搶救區(qū)域，組織現(xiàn)場(chǎng)急救。

1.3.1 分級(jí)救治 分級(jí)救治是戰(zhàn)時(shí)各級(jí)救治機(jī)構(gòu)對(duì)傷員進(jìn)行分工救治的總稱(chēng)。根據(jù)戰(zhàn)時(shí)條件和醫(yī)學(xué)要求，將傷員的整個(gè)救治過(guò)程，由縱深梯次配置的各級(jí)救治機(jī)構(gòu)按照各自的救治范圍分工完成[3]。借鑒戰(zhàn)傷分級(jí)救治原則，重癥中暑搶救現(xiàn)場(chǎng)常規(guī)配有3組醫(yī)護(hù)人員（每組1醫(yī)1護(hù)）， 1組由院內(nèi)急診科具有重癥中暑搶救經(jīng)驗(yàn)的人員組成，主要負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)救治，2組由經(jīng)過(guò)急救技能培訓(xùn)和考核的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)傷員轉(zhuǎn)運(yùn)；救護(hù)車(chē)2輛并配有心電監(jiān)護(hù)等急救設(shè)備和藥品；現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)指揮和協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)傷員各1人。經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)救治的傷員，對(duì)神志、血壓、心率、體溫等生命體征評(píng)估后，按照病情輕重分級(jí)后送；對(duì)于批量出現(xiàn)的重癥中暑傷員，優(yōu)先組織現(xiàn)場(chǎng)救治，在確保所有的傷員得到有效現(xiàn)場(chǎng)救治的前提下，再有序組織后送，確保治療無(wú)中斷和延誤。

1.3.2 現(xiàn)場(chǎng)處置 （1）傷員搬運(yùn)：用擔(dān)架將中暑傷員迅速搬運(yùn)到搶救區(qū)，去除身上裝具，保持呼吸道通暢，對(duì)于有嘔吐癥狀者保持頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物堵塞呼吸道。（2）快速降溫：使用預(yù)先準(zhǔn)備的冰袋置于散熱較快的部位（雙側(cè)頸部、腹股溝和腋下）降溫。對(duì)于神志尚清楚的傷員在上述處置的基礎(chǔ)上，給予清涼飲料（冰5%葡萄糖鹽水）少量多次口服(圖1)。（3）輸液：對(duì)于神志不清的傷員，在常規(guī)快速降溫的基礎(chǔ)上，迅速建立靜脈通道，給予冰5%葡萄糖鹽水1 000～2 000 ml靜脈滴注（圖2）。在監(jiān)測(cè)血壓的情況下使用氯丙嗪注射液25～50 mg靜脈滴注[4]。同時(shí)做好轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備。優(yōu)先使用救護(hù)車(chē)后送經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搶救后仍處于昏迷狀態(tài)的傷員，后送途中降溫，打開(kāi)救護(hù)車(chē)內(nèi)空調(diào)，持續(xù)輸液監(jiān)測(cè)體溫。

1.4 結(jié)果 本組56例傷病員均在10 min內(nèi)得到救治，在6 h內(nèi)癥狀緩解，10例重癥中暑昏迷傷員均康復(fù)。

2 討 論

5 km武裝越野重癥中暑為軍事訓(xùn)練傷急癥，主要是由于在高溫高濕環(huán)境下，肌肉劇烈運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的熱量超過(guò)了身體能承受的熱量，是運(yùn)動(dòng)性疾病的一種，必須及時(shí)急救處理。早期快速降溫是決定重癥中暑預(yù)后的關(guān)鍵，因而快速有效的現(xiàn)場(chǎng)救治就發(fā)揮著不可替代的作用。現(xiàn)場(chǎng)救治的搶救措施和條件受場(chǎng)地、人員、藥品、器材等的制約。為提高現(xiàn)場(chǎng)救治水平，筆者團(tuán)隊(duì)著力從以下方面著手。

2.1 預(yù)案制訂和人員培訓(xùn) “墨菲定律”表明只要客觀上存在危險(xiǎn)，那么危險(xiǎn)遲早會(huì)成為不安全的現(xiàn)實(shí)狀態(tài)。既然夏季5 km武裝越野有發(fā)生重癥中暑的可能，那么其現(xiàn)場(chǎng)救治就是筆者團(tuán)隊(duì)必須面對(duì)的任務(wù)，需具有詳實(shí)的預(yù)案。按照這樣的思路，我院從2015年開(kāi)始，每年四月份就針對(duì)性的進(jìn)行重癥中暑急救、心肺復(fù)蘇、氣管插管的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。在重癥中暑現(xiàn)場(chǎng)搶救預(yù)案中明確，重癥中暑搶救首重現(xiàn)場(chǎng)急救，按照“實(shí)戰(zhàn)去訓(xùn)練”，按照“訓(xùn)練去保障”的思路，修訂和完善預(yù)案，規(guī)范搶救流程。

圖1 給予傷員清涼飲料（冰5%葡萄糖鹽水）

2.2 保障前的準(zhǔn)備 保障前充分了解保障對(duì)象日常訓(xùn)練情況，重點(diǎn)對(duì)考核路線進(jìn)行事前的考察了解，尤其是對(duì)沿途的衛(wèi)生資源進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估，以便確定救治場(chǎng)所的設(shè)置，明確后送轉(zhuǎn)運(yùn)方案。按照預(yù)案做好人員、車(chē)輛、搶救物資的配備。

2.3 現(xiàn)場(chǎng)救治 早期快速降溫是重癥中暑搶救成功的關(guān)鍵[5]，快速降溫是治療的首要措施，病死率與體溫過(guò)高及持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)。如果降溫延遲，病死率明顯增加[1]。為實(shí)現(xiàn)當(dāng)傷員脫離高溫環(huán)境后立即開(kāi)始降溫的目標(biāo)，我院按照戰(zhàn)傷救治理念，完善預(yù)案，優(yōu)化搶救流程，將關(guān)口前移，不斷提高現(xiàn)場(chǎng)救治能力。通過(guò)3年的實(shí)踐探索，總結(jié)出在夏季高溫高濕的野外，在不具備水浴、吹風(fēng)等條件下，重癥中暑現(xiàn)場(chǎng)救治物理降溫有效的手段是使用冰袋（軟包裝液體）或冰5%葡萄糖鹽水等，其具有容易制取、便于攜帶的特點(diǎn)。且要重視氯丙嗪的應(yīng)用，氯丙嗪有調(diào)節(jié)體溫中樞、松弛肌肉、降低氧耗的作用，同時(shí)還具有鎮(zhèn)吐、抗精神病作用，還可緩解小動(dòng)脈及小靜脈痙攣，改善微循環(huán)，有抗休克作用。在監(jiān)測(cè)血壓和充分補(bǔ)液的情況下，早期使用2 h內(nèi)靜脈滴注氯丙嗪注射液25～50 mg，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.4 重癥中暑的預(yù)防 在高溫高濕的環(huán)境下，汗液是人體熱量散發(fā)的主要途徑。補(bǔ)充水分不夠或者短期內(nèi)產(chǎn)熱過(guò)多均可導(dǎo)致熱量在體內(nèi)的蓄積，從而產(chǎn)生中暑癥狀。在實(shí)踐中，運(yùn)動(dòng)員、體力勞動(dòng)者和官兵通常只依靠口渴感來(lái)判斷是否需要補(bǔ)液，但由于口渴癥狀不能真實(shí)反映人體的體液丟失狀態(tài)，所以，其補(bǔ)液量往往只占到體液丟失量的50%。體液攝入量小于液體的丟失量，從而出現(xiàn)體液虧缺和不平衡，導(dǎo)致脫水[6]。脫水的直接危害是血液流量減少而導(dǎo)致回心血量減少，每搏量下降，心率增加，流向外周皮膚的血液減少，體溫調(diào)節(jié)能力下降。如果失去的體液沒(méi)有及時(shí)得到補(bǔ)充，脫水程度則進(jìn)一步加重，從而引起熱疾病，如重癥中暑及其引發(fā)的休克、死亡。因而對(duì)于夏季參訓(xùn)的官兵來(lái)講，補(bǔ)液是非常重要的預(yù)防中暑的手段，運(yùn)動(dòng)中應(yīng)經(jīng)?；蛎扛?5～20 min補(bǔ)液150～350 ml來(lái)保持體液平衡。對(duì)于夏季5 km武裝越野除訓(xùn)前24 h注意補(bǔ)足液體外，在訓(xùn)前2～3 h分次飲用400～600 ml液體來(lái)保持開(kāi)始運(yùn)動(dòng)時(shí)的體液平衡，有助于夏季5 km武裝越野重癥中暑的預(yù)防。對(duì)于夏季訓(xùn)練的官兵應(yīng)在訓(xùn)練前進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于身體不適或者有前驅(qū)癥狀的官兵，應(yīng)該休息，待身體恢復(fù)后再行訓(xùn)練。

圖2 為傷員建立靜脈通道

重癥中暑是夏季5 km武裝越野常見(jiàn)的軍事訓(xùn)練傷急癥，通過(guò)完善搶救預(yù)案，預(yù)設(shè)搶救區(qū)域，將搶救關(guān)口前移，早期采用快速物理降溫、冰糖鹽水輸液等措施，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)救治，可有效提高重癥中暑的搶救成功率。對(duì)于夏季參訓(xùn)的官兵來(lái)講，及時(shí)有效補(bǔ)液是非常重要的預(yù)防中暑的手段。