天津市城鎮(zhèn)職工骨質(zhì)疏松參保患者骨折風(fēng)險及其影響因素

劉新靈 吳 晶 劉 俊 趙 蘊

(天津大學(xué)藥物科學(xué)與技術(shù)學(xué)院，天津 300072)

骨質(zhì)疏松(OP)是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加、骨強度下降、易發(fā)生骨折為特征的全身性、代謝性骨骼系統(tǒng)疾病〔1〕。骨折是OP的嚴(yán)重后果，其常見部位包括脊椎、髖部、橈骨遠(yuǎn)端和肱骨近端〔2〕。在全球范圍內(nèi)，50歲以上40%～50%的女性和13%～22%的男性會罹患1次OP性骨折〔3〕，我國50歲以上人群OP性骨折總患病率為26.6%〔4〕。OP性骨折不僅發(fā)生率高，其致殘率也較高，研究表明25%～35%的OP骨折患者終生殘疾〔5〕。骨折不僅影響患者的生命質(zhì)量，還給社會、家庭和患者帶來了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。2010年我國OP性骨折的總治療費用為94.5億美元，預(yù)計到2050年將增至254.3億美元，增長迅猛〔6〕。本研究旨在分析天津市OP患者隨訪2年的骨折率，并識別影響骨折發(fā)生的主要風(fēng)險因素，為臨床預(yù)防骨折的發(fā)生提供依據(jù)，進而減輕醫(yī)療保險系統(tǒng)和患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

1 對象與方法

1.1數(shù)據(jù)來源 本研究的數(shù)據(jù)來源于天津市2008～2013年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人30%的隨機抽樣。截至2013年，天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險約有490萬參保人〔7〕，占天津市常住人口總?cè)藬?shù)的33.5%〔8〕。該數(shù)據(jù)庫包含患者的人口統(tǒng)計學(xué)信息(性別、年齡和工作狀態(tài)等)、住院和門診患者的醫(yī)療信息(入院日期、出院日期、門診日期、住院時間、醫(yī)院名稱和類型、主要診斷和診斷描述等)、處方信息和費用信息等。

1.2研究樣本選取 按照下述樣本納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，在2009～2011年間符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者被納入研究。患者首次被診斷為OP的時間為研究開始時間，研究開始時間前12 個月為本研究的基線期，研究開始后24個月為本研究的隨訪期。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究開始時間患者年齡≥50歲；②患者在2009～2011年至少有過1次OP(ICD-10-CM并輔助漢字識別)診斷；③患者在研究開始時間前12個月和后24個月內(nèi)持續(xù)參保。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在研究開始前的12個月內(nèi)有過骨折或骨折復(fù)查診斷的患者；②在2008～2013年間患有癌癥、多發(fā)性骨髓瘤和Paget骨病的患者。

1.3研究內(nèi)容 患者基線特征包括：患者社會人口學(xué)特征〔年齡、性別、工作狀態(tài)(退休/在職)〕、基線期并發(fā)癥種類與察爾森并發(fā)癥指數(shù)(CCI) 、基線期使用的抗OP藥物、基線期患者全因和疾病特異醫(yī)療資源使用和直接醫(yī)療費用?；€期患者因OP就診產(chǎn)生的醫(yī)療資源使用和費用則稱為疾病特異醫(yī)療資源使用和費用。CCI是指對患者的16種并發(fā)癥情況進行總體的積分評價以考察患者的并發(fā)癥狀況〔9〕。在2年隨訪期間統(tǒng)計OP患者骨折發(fā)生率即發(fā)生骨折的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分比，根據(jù)隨訪期有無骨折將患者分為兩個亞組即骨折組和未骨折組，統(tǒng)計分析兩組患者基線特征差異。

在控制患者基線特征的情況下(年齡、性別、工作狀態(tài)、CCI得分、基線是否使用抗骨質(zhì)疏松藥物、基線是否有住院和門診及全因直接醫(yī)療費用)，以隨訪期內(nèi)患者是否發(fā)生骨折為因變量，建立Logistic多元回歸模型，預(yù)測分析影響OP患者骨折的風(fēng)險因素。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用Stata12.0軟件進行t、χ2檢驗或Fisher確切檢驗。

2 結(jié) 果

2.1患者基線特征 2009～2011年間天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人30%隨機抽樣樣本中，OP確診患者人數(shù)為110 191例，納入樣本66 197例，平均年齡為(63.1±9.5)歲，57.8%(38 239例)為女性，84.0%(55 626例)患者已經(jīng)退休?；颊呋€期的CCI平均為1.63±1.61，樣本人群中僅19.4%(12 855例)患者在基線期使用過抗OP藥物。基線期內(nèi)僅1.8%(1 200例)患者因OP看門診，沒有患者因OP住院，因OP花費的年人均直接醫(yī)療費用僅為(23±469) 元，全因年人均直接醫(yī)療費用為(7 220±12 372) 元。

與未骨折患者相比，骨折患者年齡更大(P<0.001)，女性占比更高(P<0.001)，退休患者占比更高(P<0.001)(表1)。骨折患者基線期使用抗OP藥物的比例較低(P<0.001)，因OP看門診的比例更高(P=0.023)，全因住院比例更高(P<0.001)，年人均全因住院天數(shù)更長(P<0.044)，而全因門診就診比例較低(P<0.001)，見表2。

2.2隨訪期骨折發(fā)生率 在2年隨訪期內(nèi)，患者的骨折率由隨訪1年的5.4%(3 559例)增加至隨訪2年的6.9%(4 585例)?；颊吖钦郯l(fā)生部位主要集中在椎體、髖部和下肢，三部位患者人數(shù)占骨折患者總?cè)藬?shù)近56%。其中，椎體骨折患者人數(shù)最多 (32.1%)，其次為髖部骨折(13.4%)和下肢骨折(10.2%)。由于有些骨折診斷未指明骨折部位，各骨折部位占比結(jié)果可能被低估。見表3。隨著年齡升高，患者隨訪2年期間的骨折率逐漸升高，與50～59歲患者(5.0%)相比，60～69歲(6.6%)、70～79歲(9.8%)、≥80歲患者(12.3%)的骨折率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。與男性(5.9%)相比，女性患者的骨折率更高(7.7%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

表1 患者基線社會人口學(xué)和臨床特征〔n(%)〕

表2 患者基線抗OP藥物和醫(yī)療資源使用情況〔n(%)〕

表3 患者隨訪期間骨折發(fā)生率〔n(%)〕

1)OP骨折診斷中未指明具體骨折部位

2.3OP患者骨折影響因素 通過建立Logistic回歸模型，以患者在研究開始后的24個月內(nèi)是否骨折為二值因變量，回歸結(jié)果顯示，以50～59歲為基組，60～69歲、70～79歲、≥80歲的患者骨折風(fēng)險更高；女性的骨折風(fēng)險更高；與未使用OP藥物相比，基線期使用降鈣素的患者骨折風(fēng)險更高，使用鈣劑的患者骨折風(fēng)險較低。此外，基線期住過院的患者骨折風(fēng)險更高，見表4。

表4 OP患者骨折風(fēng)險因素的Logistic回歸分析

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，天津市50歲以上OP患者中女性略多于男性。而2004年美國〔10〕和2010年歐洲〔11〕的OP患者中，女性約為男性的3倍。與美國和歐洲相比，我國的男性比例似乎更高，具體原因還需要進一步明確。納入本研究的患者中，僅有19.4% 的患者在基線期使用過抗OP藥物，由于OP早期缺乏明顯表征，因此早期的診斷和治療率較低，這一結(jié)果與國內(nèi)外研究結(jié)果基本一致。2005年加拿大一項研究報道〔12〕，不足20%的OP患者被及時診斷并治療。2006～2007年的中國臺灣全民健康保險數(shù)據(jù)顯示〔13〕，僅有34%的OP患者接受治療。因此，應(yīng)加大對OP的知識宣傳，促進OP的早期診斷，早期進行藥物的干預(yù)治療。

本研究隨訪1年的骨折率為5.4%，2年的為6.9%，低于2005年國際OP基金會報道的15%〔14〕。骨折率低的原因可能是目前OP骨折患者漏診率較高，2015年在北京、成都和上海三地基于影像學(xué)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，50歲以上椎體壓縮性骨折患者中僅有20%接受相應(yīng)的診斷和治療〔15〕。其次，可能是因為東西方生活習(xí)慣的差異，西方中老年人喜歡外出旅行，產(chǎn)生跌倒的風(fēng)險更高，而跌倒是導(dǎo)致OP骨折的主要誘因〔1〕。另外，目前已經(jīng)有多種抗OP藥物在臨床上廣泛應(yīng)用，已取得一些成果。本研究顯示，患者的主要骨折部位主要集中在椎體、髖部、下肢和臂部，與國際《預(yù)防和治療OP臨床實踐指南》〔1〕指出的常見骨折部位為脊椎、髖部、橈骨遠(yuǎn)端和肱骨近端的描述略有差異。主要原因可能為本研究統(tǒng)計的是患者骨折新發(fā)率，而非骨折患病率。其次，可能是由于本研究中約有44%的OP骨折診斷未明確指出具體骨折部位，因此各部位骨折率可能為低估結(jié)果。

骨折影響因素研究結(jié)果表明，高齡、女性、身體健康狀態(tài)差(基線期有過住院)、基線期使用降鈣素的患者骨折的風(fēng)險更高。增齡是OP性骨折的重要危險因素，年齡越大，骨折的風(fēng)險越高。女性骨折發(fā)生率約為男性的2倍，主要是因為女性絕經(jīng)后雌激素分泌不足。雌激素不足時，一方面，骨形成小于骨吸收；另一方面，抑制甲狀腺素的分泌，腸鈣吸收減少，加重OP從而增加骨折風(fēng)險。基線期有過住院的患者往往伴有其他嚴(yán)重并發(fā)癥，在治療過程中的用藥復(fù)雜和運動量減少，使得機體功能較差造成骨量減少，增加患者骨折風(fēng)險。國際《預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥臨床實踐指南》〔1〕指出，降鈣素可以降低脊椎骨折風(fēng)險，但臨床缺乏證據(jù)證明其對其他類型骨折的預(yù)防和治療作用?；颊咴谑褂每筄P藥物時應(yīng)結(jié)合臨床診療指南，結(jié)合身體狀況選擇合適的治療藥物，堅持用藥治療，因為患者用藥的依從性也會影響其預(yù)防和降低骨折風(fēng)險的效果〔16〕。其次，也可能是使用降鈣素的患者OP較嚴(yán)重，本文并不能斷定二者之間的因果關(guān)系。因此，應(yīng)加大對OP的宣傳教育，對于上述高危人群定期進行骨密度監(jiān)測，適當(dāng)運動，提前補充鈣劑。

由于本研究所用數(shù)據(jù)庫缺乏身高、體重、視力、是否抽煙、是否飲酒、骨折前是否有摔倒史和飲食習(xí)慣等變量，因此可結(jié)合已發(fā)表文獻結(jié)果全面準(zhǔn)確預(yù)測患者骨折的影響因素。其次，本研究樣本僅為天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保患者中的OP患者，其外推性有限。