紅細(xì)胞分布寬度對(duì)COPD呼吸機(jī)治療首次脫機(jī)失敗率的評(píng)估價(jià)值

徐 勝 王 健

(淮南市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 淮南 232001)

機(jī)械通氣是目前救治各種病因造成呼吸衰竭的最主要治療手段，臨床醫(yī)師不僅要掌握基本的機(jī)械通氣適應(yīng)證及呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)的調(diào)整，亦要掌握如何早期評(píng)估患者脫機(jī)的過(guò)程及成功率，以期提高呼吸機(jī)治療效率，使患者盡早脫離呼吸機(jī)治療，改善患者預(yù)后。目前臨床評(píng)估首次脫機(jī)結(jié)局的相關(guān)因素從而提高首次脫機(jī)成功率的問(wèn)題一直是臨床的重點(diǎn)和難點(diǎn)〔1〕。紅細(xì)胞分布寬度(RDW)是一種反映外周血紅細(xì)胞(RBC)體積大小的異質(zhì)性參數(shù)，但在實(shí)際臨床診治工作中往往被忽視。研究顯示，RDW與諸多呼吸系統(tǒng)系疾病如肺炎、肺栓塞的發(fā)病及預(yù)后密切相關(guān)〔2，3〕。本研究旨在探討RDW與慢性阻塞性肺疾病(COPD)接受呼吸機(jī)治療患者首次脫機(jī)情況的關(guān)系及其對(duì)首次脫機(jī)失敗率的預(yù)測(cè)評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年1月至2016年1月淮南市第一人民醫(yī)院收治的COPD并接受呼吸機(jī)治療患者80例，年齡52～86歲，平均(72.5±10.5)歲，其中男48例，女32例；納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2013年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》〔4〕；(2)患者均具有呼吸機(jī)應(yīng)用指征并接受有創(chuàng)機(jī)械通氣，機(jī)械通氣的治療參照《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣指南(2007)》〔5〕標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，且通氣時(shí)間均≥72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的肝腎功能障礙，惡性腫瘤；治療中出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)，自主呼吸不能恢復(fù)者；短時(shí)間不考慮脫機(jī)患者；各種原因放棄治療或自動(dòng)出院者；近3個(gè)月內(nèi)輸血史、既往貧血病史及其他血液系統(tǒng)疾病、正在接受葉酸或鐵劑等藥物治療的貧血者。

1.2脫機(jī)指標(biāo) 按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：(1)神志清楚；有自主呼吸及咳痰能力；(2)導(dǎo)致呼吸衰竭的誘素得到控制；(3)呼氣末正壓(PEEP)<5～8 cmH2O，氧合指數(shù)>250 mmHg，pH>7.35，二氧化碳分壓(PaCO2)<60 mmHg；(4)血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，未使用血管活性藥物或藥物劑量較小。

1.3脫機(jī)方法〔5〕采用壓力支持通氣(PSV)和同步間歇指令通氣(SIMV)+PSV通氣模式，逐漸降低PSV壓力支持水平或SIMV通氣模式的指令呼吸頻率，直至降低到壓力水平為6～8 cm H2O，待穩(wěn)定4～6 h后予以脫機(jī)。

1.4脫機(jī)失敗判定標(biāo)準(zhǔn)〔1，5〕(1)脫機(jī)后呼吸次數(shù)≥30～35次/min，伴有明顯的呼吸困難及發(fā)紺或精神改變；(2)動(dòng)脈血?dú)馓崾荆簆H<7.25，血氧飽和度(SpO2)<90%，PaCO2顯著增高；(3)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或出現(xiàn)嚴(yán)重惡性心律失常，收縮壓改變≥20%或心率增快20次/min；(4)48 h內(nèi)需要重新接受呼吸機(jī)治療。

1.5觀察指標(biāo) (1)一般臨床資料：年齡、性別、吸煙史、合并基礎(chǔ)疾病(腦血管疾病、糖尿病及高血壓)，記錄入院后24 h內(nèi)最差急性病生理學(xué)和長(zhǎng)期健康評(píng)價(jià)(APACHE)Ⅱ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間；記錄入院后血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治鱿嚓P(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；(2)檢測(cè)脫機(jī)前24 h內(nèi)RDW，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行檢測(cè)，按照RDW水平(參考范圍10.9%～15.4%，陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為RDW≥15.4%)分為RDW增高組(RDW>15.4%，n=31)及非RDW增高組(RDW≤15.4%，n=49)，兩組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)等基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以四分位間距及中位數(shù)表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；定性資料采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析，RDW的影響因素采用多元線(xiàn)性回歸方程分析；多因素相關(guān)分析采用二分類(lèi)Logistic回歸分析，采用受試者工作特征(ROC)曲線(xiàn)評(píng)價(jià)首次脫機(jī)失敗的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般臨床資料、首次脫機(jī)情況比較 與非RDW增高組比較，RDW增高組機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間較長(zhǎng)(P<0.001)，入院APACHEⅡ評(píng)分、血糖、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平較高，血清白蛋白水平較低(P<0.001)；首次脫機(jī)失敗率較高(P<0.001)，見(jiàn)表1。

表1 兩組基線(xiàn)資料及預(yù)后指標(biāo)比較〔M(P25,P75)〕

2.2RDW與APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、hs-CRP、血糖的相關(guān)性 RDW水平與入院APACHEⅡ評(píng)分、血糖、hs-CRP、機(jī)械通氣時(shí)間呈正相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 RDW與APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、hs-CRP、血糖的相關(guān)性

2.3COPD接受呼吸機(jī)治療患者首次脫機(jī)失敗的多因素Logistic回歸分析 RDW增高是患者首次脫機(jī)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表3 COPD接受呼吸機(jī)治療患者首次脫機(jī)失敗的多因素Logistic回歸分析

2.4RDW預(yù)測(cè)COPD接受呼吸機(jī)治療患者首次脫機(jī)失敗ROC曲線(xiàn)分析 RDW水平預(yù)測(cè)首次脫機(jī)失敗曲線(xiàn)下面積(AUC)為0.867，靈敏度和特異度分別為83.8%，77.5%，最佳診斷截點(diǎn)為15.69%，見(jiàn)圖1。

圖1 RDW預(yù)測(cè)COPD接受呼吸機(jī)治療患者首次脫機(jī)失敗ROC曲線(xiàn)分析

3 討 論

COPD是臨床常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，常見(jiàn)于老年人群，病程較長(zhǎng)，且多數(shù)患者受到外因刺激可出現(xiàn)急性發(fā)作，呼吸衰竭的發(fā)生率較高，因此，常需要借助有創(chuàng)的機(jī)械通氣輔助治療以改善患者預(yù)后。對(duì)于上機(jī)的COPD患者，臨床醫(yī)師往往難以早期正確評(píng)估脫離呼吸機(jī)的時(shí)機(jī)，過(guò)早脫機(jī)能夠增加再次行氣管插管機(jī)械通氣的風(fēng)險(xiǎn)，而一旦錯(cuò)過(guò)最佳脫機(jī)時(shí)間，長(zhǎng)期的機(jī)械通氣又能增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

RDW 作為臨床血常規(guī)檢查中重要的指標(biāo)之一，其數(shù)值越高表示RBC體積變異率越大，臨床主要用于對(duì)造血異常、先天性紅細(xì)胞異常及各種貧血的鑒別診斷〔6〕。近些年的相關(guān)研究顯示，RDW與機(jī)體內(nèi)的多種炎癥標(biāo)志物水平呈正相關(guān)，且RDW在預(yù)測(cè)冠心病、心力衰竭等心血管疾病預(yù)后方面具有良好臨床價(jià)值〔7，8〕，有學(xué)者認(rèn)為RDW值即使在正常的參考值范圍之內(nèi)，處于RDW高值的人群擁有更高的發(fā)生心腦血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)〔9〕。研究顯示，RDW同樣與ICU危重癥患者、COPD患者的預(yù)后密切相關(guān)，且能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。Wang等〔10〕早期檢測(cè)ICU危重癥患者時(shí)顯示，高達(dá)33.5%的危重患者在入ICU 24 h內(nèi)的RDW水平增高，死亡患者中基線(xiàn)RDW水平較存活組顯著增高，并且RDW水平與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)。通常情況下，RDW水平升高，可見(jiàn)于溶血性貧血、輸血、妊娠等情況〔7，8〕。本研究結(jié)果提示RDW水平與患者病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，且與反映機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)的血糖、反映炎癥反應(yīng)的hs-CRP水平具有一定關(guān)系，且RDW水平越高，患者的首次脫機(jī)失敗率越高。本研究提示，RDW增高是患者首次脫機(jī)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且RDW的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，此外，臨床醫(yī)師對(duì)于RDW>15.69 mmol/L的患者應(yīng)當(dāng)視為高?；颊撸e極給予干預(yù)處理或密切觀察，以便提高首次脫機(jī)成功率，改善患者預(yù)后。 RDW水平升高及其與首次脫機(jī)關(guān)系的可能機(jī)制：接受呼吸機(jī)治療的危重患者交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活，循環(huán)中兒茶酚胺類(lèi)血管活性物質(zhì)及血管緊張素Ⅰ可大量釋放，此類(lèi)物質(zhì)能夠誘導(dǎo)促紅細(xì)胞生成素刺激紅細(xì)胞生成增多，新生RBC體積較大，增加了異質(zhì)性，因此RDW增高〔11〕。而RDW是反映機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)及炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物〔12，13〕，RDW水平越高則表示患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)越強(qiáng)烈，而應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)則能損害患者心肺功能〔14，15〕，加重肺循環(huán)負(fù)荷，易引起肺靜脈壓力增高，增加心臟負(fù)擔(dān)，進(jìn)而影響脫機(jī)結(jié)局。此外持久強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)亦能夠增加患者供氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消耗，增加呼吸肌疲勞，間接影響脫機(jī)結(jié)局。

綜上，RDW可能是COPD接受呼吸機(jī)治療患者首次脫機(jī)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并對(duì)首次脫機(jī)失敗具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，可作為臨床脫機(jī)篩查的指標(biāo)之一。