彩色多普勒超聲診斷小腿靜脈血栓的價值

姥 義，孟祥棟，孫 蔚，吳曉燕，施海建

中國人民解放軍第101醫(yī)院超聲科，江蘇 無錫 214044

彩色多普勒超聲普遍用于下肢深靜脈血栓檢查，但主要關注髂靜脈、股靜脈及腘靜脈有無血栓形成，而對小腿靜脈關注不夠，易引起醫(yī)療糾紛。近年來研究表明，小腿靜脈血栓可造成亞臨床肺動脈栓塞及慢性靜脈瓣功能不全，造成不同程度的危害，導致患者生活質量降低［1-3］。因此，及早準確地診斷小腿靜脈血栓有重要臨床意義。本研究回顧性分析285例小腿靜脈血栓患者的彩色多普勒超聲聲像圖表現，旨在評價彩色多普勒超聲對小腿靜脈血栓的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

285例小腿靜脈血栓患者中，男性231例，女性54例；年齡12～81歲，平均46歲。主要臨床表現為小腿腫脹不適、疼痛等。所有病例均經靜脈血管X線造影或系統溶栓治療后隨訪觀察證實。腰椎或股骨等骨折術前197例，椎間盤突出等術后31例，產后16例，長途乘車或飛機12例，長期臥床13例，無明顯誘因16例。

應用Siemens S 2000、Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，采用9L4、L12-5探頭，探頭頻率分別為4.0～9.0 MHz、5.0～12.0 MHz。患者取仰臥位，必要時立位。首先將高頻超聲探頭置于腹股溝處找到髂外靜脈，然后向頭側追蹤掃查髂靜脈系統，向下掃查股靜脈。取俯臥位或側臥位，依次檢查腘靜脈、小腿靜脈。重點觀察靜脈內徑大小、管腔內有無異?；芈?、彩色血流充盈情況及血流頻譜。必要時加做乏氏試驗和（或）遠端肢體擠壓試驗。

1.3 診斷標準

小腿靜脈血栓灰階超聲聲像圖顯示受累靜脈內徑擴張，管腔不可壓閉或僅有小部分壓縮，出現固定的管腔內絮狀回聲或低回聲；彩色多普勒超聲顯示管腔內無彩色血流充盈、血流變細或周圍血流充盈；脈沖多普勒超聲在靜脈管腔內不能探及血流或血流頻譜呈持續(xù)低平改變，各種增加靜脈回流的激發(fā)試驗改善不明顯或無改善［4-6］。

2 結 果

285例小腿靜脈血栓中，單側266例，雙側19例。肌間靜脈201例，脛后靜脈33例，腓靜脈13例，脛前靜脈2例，多支靜脈36例。灰階超聲聲像圖表現為受累靜脈內徑增寬（1.8～5.2 mm），管腔內可見絮狀低回聲（圖1）或近似無回聲，探頭加壓后管徑無明顯改變，靜脈完全閉塞時無彩色血流充盈（圖2～3）。經溶栓抗凝治療后2周至3個月復查，203例完全再通，71例部分再通，11例與治療前比較未見明顯變化。

圖 1 小腿肌間靜脈血栓灰階超聲聲像圖

圖 2 小腿肌間靜脈血栓彩色多普勒超聲圖

圖 3 小腿脛后靜脈血栓彩色多普勒超聲圖

3 討 論

小腿靜脈叢屬下肢深靜脈叢，解剖結構較復雜。除與動脈伴行的脛前靜脈、脛后靜脈及腓靜脈外，尚有比目魚肌靜脈、腓腸肌靜脈及淺靜脈與深靜脈之間的穿靜脈。小腿內側有幾組穿靜脈，其解剖位置相當恒定，通常位于足跟上方6、12、18、24、28及32 cm處。前3組稱為Cockett交通靜脈，位置最高（前內側）交通靜脈被稱為Boyd交通靜脈。而小腿外側交通靜脈解剖位置不恒定，小腿近段有2條交通靜脈溝通小隱靜脈和腓腸肌內的靜脈，遠段外側距小腿關節(jié)上方5和12 cm處常有2條交通靜脈。小腿靜脈血管較細，分支較多，靜脈瓣膜數量較少，周圍無深筋膜等堅硬組織，管腔容易擴張，血流速度緩慢，為血栓好發(fā)部位［2］。本組資料顯示，小腿靜脈血栓好發(fā)部位依次為肌間靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及脛前靜脈。靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)是小腿靜脈血栓形成的基本因素。創(chuàng)傷、手術均可使血小板、凝血因子增多，抗凝血酶含量及活力減退，導致血管內血液異常凝結而形成血栓。長期臥床、活動受限患者血流緩慢，在瓣膜竇內形成渦流，使瓣膜局部缺氧，引起細胞黏附分子表達，導致白細胞黏附及遷移促使血栓形成。一旦血栓形成，凝血成為主要過程，進而血栓逆行或順行延伸。血栓除可隨血流方向繼續(xù)延伸增大和產生局部阻塞外，其一部分可脫落，隨血流行走而引起肺栓塞。

小腿靜脈血栓聲像圖有特異性：受累靜脈管腔增寬，管腔內見絮狀回聲或低回聲，慢性血栓形成呈不均質偏高回聲，探頭加壓管腔不能被壓癟，彩色多普勒血流成像示管腔內彩色血流完全充盈缺損或部分充盈缺損，脈沖多普勒超聲不能測及血流或血流頻譜呈持續(xù)低平改變，各種增加靜脈回流的激發(fā)試驗無效或改善不明顯，較易與小腿肌肉血腫、靜脈曲張及淋巴水腫等疾病鑒別。

小腿靜脈血栓患者由于臨床癥狀及體征較輕，病變較隱匿，且靜脈管腔較細，血流速度較慢等，超聲檢查易漏診［7］。為提高小腿靜脈血栓的檢出率，筆者的經驗是首先檢查者要非常熟悉靜脈的解剖，了解其走行，特別如脛后靜脈、脛前靜脈及腓靜脈等有雙支靜脈伴行者，檢查時不要遺漏；最好采用俯臥位掃查，這樣可使小腿肌肉放松，腿部靜脈血管處于擴張狀態(tài)，從而提高小腿靜脈的顯示率，必要時可在患者立位時進行；檢查時應將探頭輕置于檢查部位，以免將靜脈血管壓癟，需要加壓試驗時再適度加壓；彩色多普勒超聲增益應調節(jié)適當，不要過大或過小。

綜上所述，彩色多普勒超聲檢查具有無創(chuàng)、經濟及重復性好等優(yōu)點，診斷小腿靜脈血栓具有特異性，而且安全可靠，還可動態(tài)觀察臨床治療效果，可作為小腿靜脈血栓的首選影像學檢查方法。