重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物聯(lián)合肝素鈉治療急性ST段抬高型心肌梗死33例觀察與護(hù)理

嚴(yán)俊 賀婧 史麗麗 劉光玲 張艷玲 王亞蘭 惠雪亮 王建剛

【摘要】目的 評(píng)價(jià)重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物聯(lián)合肝素鈉對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者進(jìn)行靜脈溶栓治療的觀察及護(hù)理。方法 選取2016年11月1日～2017年10月31日我院收治的急性心肌梗死患者33例的臨床及護(hù)理資料進(jìn)行分析。結(jié)果 33例患者靜脈溶栓治療效果顯著，安全可靠，通過(guò)密切觀察與精心護(hù)理后均好轉(zhuǎn)并轉(zhuǎn)往有冠脈介入條件的醫(yī)院進(jìn)行冠脈介入治療，隨訪冠脈造影TIMI血流均達(dá)2級(jí)或3級(jí)，部分患者植入了支架。結(jié)論 重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物聯(lián)合肝素鈉治療急性心肌梗死的護(hù)理具有操作簡(jiǎn)單、方便快捷、易于掌握并可普及。給予患者正確的溶栓藥物結(jié)合恰當(dāng)抗凝治療并對(duì)患者用藥后的臨床反應(yīng)的觀察，及全過(guò)程的護(hù)理干預(yù)，不僅能盡早縮短患者冠脈再通時(shí)間，還可大大提高搶救成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率與病死率等。

【關(guān)鍵詞】重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物；肝素鈉；急性ST段抬高型心肌梗死；靜脈溶栓

【中圖分類(lèi)號(hào)】R542.22 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2018.19..02

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性壞死，通常多為在冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛及內(nèi)皮損傷基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)、完全閉塞、血供急劇減少或中斷，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血、損傷和壞死過(guò)程的綜合征。它起病急驟，病死率高。靜脈溶栓治療目前仍是STEMI早期灌注治療策略，特別是對(duì)沒(méi)有條件進(jìn)行介入治療的基層醫(yī)院，同樣可起到挽救瀕死心肌作用，達(dá)到改善預(yù)后降低病死率的目的。溶栓治療前肝素化抗凝，可提高早期冠狀動(dòng)脈再通率、減少再閉塞，縮小梗死面積。重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物，化學(xué)名為瑞替普酶，為第三代特異性溶栓劑，開(kāi)通血管率可達(dá)80%以上，已被廣泛應(yīng)用于臨床。通過(guò)溶栓前后的護(hù)理干預(yù)，對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率，提高搶救成功率至關(guān)重要?，F(xiàn)選取2016年11月1日～2017年10月31日我院收治采取重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物聯(lián)合肝素鈉靜脈溶栓治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者33例護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月1日～2017年10月31日我院收治采取重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物聯(lián)合肝素鈉靜脈溶栓治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者33例，其中男28例、女5例；年齡38～78歲。前壁心肌梗死（包括前間壁、局限前壁、廣泛前壁等）15例，下壁心肌梗死16例，下壁并后壁梗死1例，側(cè)壁梗死1例。發(fā)病時(shí)間：從發(fā)病距入院時(shí)

間<2 h者11例，2～3 h者19例，3～4 h者2例，4 h以上者1例；入院至溶栓開(kāi)始≤10分鐘者15例，102～0分鐘者15例，20～30分鐘者2例，30分鐘者1例。均符合急性ST段抬高型心肌梗死溶栓的適應(yīng)癥，且無(wú)禁忌癥[1-2]，經(jīng)簽署知情同意書(shū)后溶栓治療。

1.2 方法

常規(guī)給予阿司匹林、硫酸氯吡格雷片劑各300 mg嚼服，及阿托伐他汀片劑20 mg口服；即刻靜脈注射普通肝素5000 U（60～80 U/kg），迅速開(kāi)通三路靜脈通路，分別給予0.9%N.S50 mL+普通肝素以12 U/（kg·h）靜脈泵入，重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（0.9%N.S10 mL+18 mg）+（0.9%N.S10 mL+18 mg）分兩次靜脈注射，相隔30分鐘。同時(shí)給予極化液、硝酸甘油等對(duì)癥治療。溶栓前及溶栓后應(yīng)監(jiān)測(cè)APTT，保持APTT約50～70秒，并維持48小時(shí)。48小時(shí)之后，將普通肝素鈉逐漸減量停用，更換依諾肝素鈉注射液序貫抗凝治療。

2 觀察與護(hù)理

2.1 溶栓治療前

入院后患者絕對(duì)臥床休息，常規(guī)心電監(jiān)測(cè)（使用除顫功能監(jiān)護(hù)儀）觀察生命體征變化，氧氣（2～4 L/min）持續(xù)吸入，開(kāi)始溶栓前采集靜脈血檢測(cè)血常規(guī)、心肌酶譜、肌鈣蛋白、凝血五項(xiàng)、血小板計(jì)數(shù)等，建立2-3組靜脈通路，選擇在同一上肢或下肢建立兩條及以上靜脈通路，盡量使用留置針。為了方便溶栓過(guò)程中準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血壓等，同時(shí)方便準(zhǔn)確采集血液標(biāo)本，應(yīng)保留一側(cè)上肢。對(duì)患者心理安慰，以減輕恐懼、焦慮等負(fù)面情緒[1]，以積極的心態(tài)配合搶救團(tuán)隊(duì)的相關(guān)治療和護(hù)理。備好各種搶救儀器及藥品，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保溶栓過(guò)程順利。靜脈注射普通肝素5000 u（0.8 mL）給予肝素化預(yù)處理。

2.2 溶栓時(shí)

2.2.1 確保用藥安全

重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（0.9%N.S 10 mL+

18 mg）+（0.9%N.S 10 mL+18 mg），每次緩慢推注2分鐘以上，兩次間隔為30分鐘；兩次靜脈給藥的間隔期以生理鹽水或5%葡萄糖維持通路。從另一靜脈通路給予普通肝素鈉，以12 U/（kg·h）靜脈泵入。遵醫(yī)囑按時(shí)采血，根據(jù)APTT化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整肝素鈉泵入速度。

2.2.2 嚴(yán)密觀察病情

第一劑溶栓劑靜脈注射后，重點(diǎn)觀察是否出現(xiàn)牙齦出血、再灌注心律失常、低血壓、呼吸困難、心臟驟停等。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖的變化，尤其是心律、心率、血壓的變化，以間隔15 min測(cè)量一次血壓為標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.3 出血的觀察及處理

出血多出現(xiàn)在皮膚黏膜與口腔黏膜等部位[2]，因此需重點(diǎn)關(guān)注皮膚黏膜、牙齦、球結(jié)膜、穿刺點(diǎn)等出血高發(fā)部位有無(wú)出血及出血傾向。常規(guī)使用留置針，盡量減少穿刺次數(shù)，有效按壓穿刺部位均可預(yù)防穿刺點(diǎn)出血。

2.2.4 心理護(hù)理

心肌梗死導(dǎo)致的胸痛與瀕死感，易致患者躁動(dòng)不安，機(jī)體氧耗增加，可使病情進(jìn)行性加重。故不應(yīng)該忽略人文關(guān)懷，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)與安慰，保持搶救秩序忙而不亂，及時(shí)溝通病情，讓患者及家屬對(duì)診療保留足夠信心，酌情遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

2.3 溶栓結(jié)束后

2.3.1 密切觀察病情變化，處置并發(fā)癥

對(duì)心率、心律、血壓等變化及波動(dòng)保持足夠警覺(jué)，警惕室顫等惡性事件發(fā)生，精確靜脈泵入予多巴胺、重酒石酸去甲腎上腺素等搶救藥。

2.3.2 按臨床路徑及診療規(guī)范配合采血及心電圖等檢查

采血及床旁心電圖均嚴(yán)格按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)執(zhí)行，醫(yī)護(hù)之間默契配合，既有分工又有協(xié)作，共同保證輔助檢查順利完成。

2.3.3 觀察藥物的作用，預(yù)防不良反應(yīng)

普通肝素鈉維持48小時(shí)，48小時(shí)之后用依諾肝素鈉注射液4000 U腹壁皮下注射，每日2次，連續(xù)用至轉(zhuǎn)院，一般2～7天后停藥。每次注射完畢用干棉簽按壓針眼處

15～20 min，預(yù)防皮下瘀斑。使用血管活性藥物的過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓等，注意觀察有無(wú)面色潮紅、頭暈、頭痛、惡心等癥狀，及時(shí)與醫(yī)生溝通，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予調(diào)整。指導(dǎo)正確服用阿司匹林、他汀等藥物，并提高其長(zhǎng)期服藥的依從性。

2.3.4 專(zhuān)科護(hù)理

循序指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息、床上運(yùn)動(dòng)、床邊運(yùn)動(dòng)、室內(nèi)運(yùn)動(dòng)、室外運(yùn)動(dòng)，提供安靜的環(huán)境，保證充足的睡眠。配合營(yíng)養(yǎng)師給予飲食指導(dǎo)，保持大便通暢。利用教學(xué)模具、宣傳版畫(huà)、微信等進(jìn)行心肌梗死及冠心病方面健康宣教，做好轉(zhuǎn)院準(zhǔn)備。

3 結(jié) 果

33例患者溶栓后出現(xiàn)心律失常3例、心力衰竭5例、低血壓1例、牙齦出血13例，均及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，未發(fā)生嚴(yán)重后果。經(jīng)過(guò)精心治療護(hù)理后，33例患者均平穩(wěn)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，且順利進(jìn)行了冠脈介入治療，跟蹤隨訪患者目前病情穩(wěn)定，部分患者正在進(jìn)行心臟康復(fù)治療。

4 討 論

時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。急性ST段抬高型心肌梗死有溶栓指征時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)立即配合醫(yī)生，進(jìn)行溶栓治療。使用重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物聯(lián)合肝素鈉靜脈溶栓治療心肌梗死具有再通率高、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[3]，是不具備冠脈介入條件的基層醫(yī)院首選的方法。

在溶栓治療時(shí)，心血管內(nèi)科護(hù)理人員應(yīng)發(fā)揮專(zhuān)科護(hù)士的優(yōu)勢(shì)，以敏銳的觀察力、過(guò)硬的操作技能、良好的應(yīng)急能力，嚴(yán)密觀察病情變化，全力配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，減少終點(diǎn)事件，確保治療效果，為改善患者預(yù)后發(fā)揮重要作用。

參考文獻(xiàn)

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[2] 紅 麗，宋艷艷.瑞替普酶治療急性心肌梗死15例療效觀察與護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，17（4）：63-64.

[3] 龍崇榮，喻 恒，李 進(jìn).急性心肌梗死院前溶栓治療的對(duì)比研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，37（10）：1047-1049.

本文編輯：王雨辰