血液透析濾過聯(lián)合血液灌流在尿毒癥伴腎性骨病患者中的療效

郭艷萍 王賀麗 樊玲燕

【摘要】目的：探討血液透析濾過聯(lián)合血液灌流（HDF+HP）對尿毒癥血液透析患者伴腎性骨病的療效觀察。方法：本院從2017年7月-2017年12月收治的尿毒癥伴腎性骨病患者52例為此次研究對象，隨機將患者分為2組，對照組與觀察組分別有26例患者，觀察組給予血液透析濾過聯(lián)合血液灌流治療每周1次，常規(guī)血液透析每周2次；對照組給予血液透析聯(lián)合血液灌流治療每周1次，常規(guī)血液透析每周2次，觀察相關(guān)實驗室指標（肌酐、尿素氮、iPTH，β2-MG、血鈣、血磷、及癥狀緩解情況（RLS評分變化）作為評價標準，比較兩組患者的臨床效果。結(jié)果：觀察組患者治療后各項指標水平均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：尿毒癥伴腎性骨病患者應(yīng)用血液透析濾過聯(lián)合血液灌流治療能夠獲得顯著臨床療效，生活質(zhì)量得到提高，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】血液透析濾過；血液灌流；尿毒癥患者；腎性骨病

腎性骨病是終末期腎病常見的一種并發(fā)癥，維持性血液透析是終末期腎臟病最嚴重并發(fā)癥的有效治療手段。國內(nèi)外大量研究發(fā)現(xiàn)，隨著PTH腎性骨病的發(fā)生和發(fā)展水平密切相關(guān)[1]。腎性骨病以血鈣（Ca）、磷（P）、甲狀旁腺激素（PTH）、維生素D代謝異常為特征，臨床表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、骨骼畸形、疼痛等，且易發(fā)生病理性骨折，已經(jīng)成為危害或嚴重影響慢性腎功能不全維持性血液透析患者生存質(zhì)量的并發(fā)癥之一[2]。近些年醫(yī)保政策的改善以及血液凈化技術(shù)的普及和創(chuàng)新，為尿毒癥伴腎性骨病患者的臨床治療帶來了福音。血液透析與血液灌流聯(lián)合治療雖能夠?qū)TH等中分子毒素有效清除，緩解尿毒癥腎性骨病癥狀，降低遠期并發(fā)癥發(fā)生率，但實際臨床療效和患者預(yù)期的治療效果仍有較大差距。本次研究的主要目的是為了探討血液透析濾過聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥伴腎性骨病的臨床療效觀察，特選擇本院52例尿毒癥伴腎性骨病患者的臨床資料予以分析，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本科室從2017年7月至2017年12月收治的尿毒癥伴腎性骨病患者52例作此次研究對象，隨機將患者分為2組，對照組與觀察組分別有26例患者。觀察組26例患者，其中女性11例，男性巧例；年齡31～85歲，平均年齡（65.3±3.7）歲；其中11例慢性腎小球腎炎，8例糖尿病腎病，5例高血壓腎病，1例多囊腎，1例慢性間質(zhì)性腎炎；對照組26例患者中，女性10例，男性16例；年齡3282歲，平均年齡（65.5±3.2）歲；其中12例慢性腎小球腎炎，7例糖尿病腎病，5例高血壓腎病，1例多囊腎，1例慢性間質(zhì)性腎炎。比較兩組患者基本臨床資料不具備統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 入選標準

①依據(jù)尿毒癥伴腎性骨病患者的診斷標準予以確診。②所有患者均為維持性血液透析0.5a以上，每周透析3次，每次4h，符合腎性骨病的診斷標準[3]。臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢，骨、關(guān)節(jié)、肌肉的病變及轉(zhuǎn)移性鈣化，部分患者有骨骼畸形和病理性骨折，實驗室檢驗顯示低鈣、高磷、高PTH>200μg/L，X線顯示不同程度的骨質(zhì)疏松，繼續(xù)常規(guī)內(nèi)科保守治療，給予低磷高鈣飲食，口服碳酸鈣和活性骨化三醇（劑量和應(yīng)用時間沒有差異）。③同時排除嚴重感染、惡性腫瘤、心力衰竭、嚴重貧血（Hh<90g/L）和原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。

1.3 治療方法

兩組患者入院后均予常規(guī)內(nèi)科保守治療，給予低磷高鈣飲食，口服碳酸鈣和活性骨化三醇（劑量和應(yīng)用時間沒有差異）。觀察組26例患者給予血液透析濾過聯(lián)合血液灌流，每周一次血液灌流治療，應(yīng)用樹脂灌流器（麗珠HA130）和血濾器（FX80）串聯(lián)，維持血流量為每分鐘220mL，采用前稀釋，置換液為每小時6L，持續(xù)2h血液透析濾過串聯(lián)灌流后卸下灌流器，血流量改為每分鐘250mL，透析后2h給予血液透析濾過治療。對照組26例患者則給予血液透析聯(lián)合血液灌流治療，每周一次血液灌流治療聯(lián)合血液透析治療，應(yīng)用樹脂灌流器（麗珠HA130）和血透器（FX80）串聯(lián)。兩組患者均應(yīng)用碳酸氫鹽透析，含鈣濃度為1.5mmol/L的透析液，血流量為200～250ml/min，透析液流量為500ml/min。

1.4 觀察指標

在兩組患者治療前后分別采集動脈端血液2次，檢測兩組患者的肌酐、尿素氮、iPTH，β2-MG，血鈣、血磷、并計算出兩次的測量結(jié)果的平均值。同時觀察患者骨疼、關(guān)節(jié)疼痛等主觀癥狀改善情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用統(tǒng)計學(xué)軟件包SPSS19.0處理全部數(shù)據(jù)，借助（%）及（x±s）表示計數(shù)及計量資料，用X2和t檢驗；組間比較采用單因素方差分析，比較是否有統(tǒng)計學(xué)差異，以P<0.05為依據(jù)。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1、表2。

3 討論

隨著血液凈化的廣泛開展，腎性骨病已成為影響患者生活質(zhì)量和生存時間的重要并發(fā)癥之一。腎性骨病的主要原因是腎衰竭患者的腎小球濾過率下降，導(dǎo)致磷潴留，腎臟產(chǎn)生1，25（OH）2D3不足，使機體持續(xù)處于高磷、低鈣狀態(tài)，引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。PTH主要作用于腎小管，增加其對鈣的總吸收，當PTH的異常升高時，會促進溶骨過程，引起骨量丟失，影響正常的骨代謝和礦化[4]。腎性骨病治療主要采取口服活性維生素D以及磷結(jié)合劑、鈣劑，同時結(jié)合常規(guī)血液透析，但難以達到比較理想的治療效果。病人仍頻發(fā)皮膚瘙癢、骨骼畸形、病理性骨折、疼痛、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。本研究除采用常規(guī)內(nèi)科治療外，同時結(jié)合血液透析濾過和血液灌流，以找到治療腎性骨病比較合適的方案。血液透析利用彌散原理，只能有效清除患者體內(nèi)潴留的小分子物質(zhì)，對大、中分子毒素的清除能力有限，而血液透析濾過則通過對流和彌散方式清除毒素，血液灌流是利用吸附劑吸附毒素的原理，故它們能有效地清除分子量范圍在1～15kDa的中、大分子物質(zhì)，且清除效果隨時間延長而增加。β2微球蛋白屬于中大分子物質(zhì)，分子量為1118Da，而甲狀旁腺激素（PTH）分子量為9500Da，人體血液中的磷酸鹽是分子量<500Da的小分子毒素。但有學(xué)者認為，磷在血液中由于水分子包裹環(huán)繞，使得透析對磷的清除類似對中分子物質(zhì)的清除[5]。所以上述物質(zhì)通過血液透析均不能有效清除，只有依靠對流和吸附，才能達到較好的清除效果。因血中高磷和高甲狀旁腺激素不僅可以導(dǎo)致骨骼損害，且可引起鈣磷代謝異常、皮膚瘙癢、貧血、神經(jīng)系統(tǒng)損害和心血管病變[6]，故只有清除了上述物質(zhì)，才能明顯改善腎性骨病的臨床癥狀。血液濾過以對流及部分吸附清除為主，而血液灌流則以吸附為主要清除方式，不同物質(zhì)的清除方式也不同，小分子物質(zhì)彌散清除效果好，而中大分子物質(zhì)則以對流及吸附效果好。多項研究也證實，血液濾過與血液灌流對中大分子物質(zhì)的清除率遠遠大于常規(guī)HD [7-8]。

此次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療后肌酐、尿素氮、iPTH，β2-MG、血鈣、血磷、等生化指標水平均顯著優(yōu)于對照組與治療前（P<0.05）。

綜上所述，對慢性腎功能衰竭維持性血液透析的患者，單獨的血液透析不能有效清除中、大分子物質(zhì)毒素，血液透析濾過聯(lián)合血液灌流能有效清除，特別是已經(jīng)出現(xiàn)腎性骨病的患者，單靠藥物治療效果欠佳血液透析濾過聯(lián)合血液灌流，可顯著減輕患者腎性骨病癥狀和體征，改善生活質(zhì)量，達到臨床滿意的治療效果。結(jié)果表明，終末期腎病并腎性骨病患者應(yīng)用血液透析濾過聯(lián)合血液灌流治療能夠獲得顯著臨床療效，值得臨床大力推廣。

參考文獻

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