?？漆t(yī)院兒童用藥現(xiàn)狀情況分析

涂曉雯

【摘要】目的：分析?？漆t(yī)院兒童用藥情況。方法：選取我院2013年-2017年每年7月、8月、9月共6208張兒科處方分析用藥情況，對存在的問題及解決方案進(jìn)行分析。結(jié)果：兒童用藥存在不合理情況，在選取處方中，不合理用藥處方為2296張，占總數(shù)37%。結(jié)論：兒童用藥合理安全情況不容忽視，應(yīng)加強監(jiān)管。

【關(guān)鍵詞】兒童；合理用藥；不良反應(yīng)；原因；監(jiān)管

兒童是指14周歲以下的小兒，通常分為新生兒期、嬰兒期、幼兒期、學(xué)齡期、青春期。據(jù)統(tǒng)計，我國現(xiàn)有4億兒童。兒科患者是特殊的用藥群體，其特殊性決定了兒科用藥的特殊性，然而，目前我國兒科用藥發(fā)展滯后，在非兒童醫(yī)院的專科醫(yī)院中，把兒童等同于小大人，不合理用藥情況非常普遍。筆者就自己所在醫(yī)院選取最近5年每年7月、8月、9月兒科處方分析用藥情況，試圖找出不合理用藥的特點、原因及解決方法，以期有益于臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組2296張?zhí)幏焦灿?718例患者，來源于住院科室、急診科、?？崎T診、專家門診等。年齡最大為14歲，最小為3月，平均年齡6.8歲，其中骨折患者987例，軟組織損傷患者358例，先天畸形89例，感染患者53例，剩余的231例為感冒及開放傷患者。

1.2 方法

依據(jù)《處方管理辦法》及《新編藥物學(xué)》規(guī)定，根據(jù)患者年齡、用藥適應(yīng)癥、劑量等，對不合格處方進(jìn)行篩選，多處不合格的同張?zhí)幏桨?張算，對普遍存在的不合理用用藥情況進(jìn)行分析。

1.3 結(jié)果

見表1。

2 討論

合理用藥是以當(dāng)代藥物和疾病系統(tǒng)知識和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適用的使用藥物。在兒童不合理用藥處方中，不合理使用鈣制劑處方為1056張，占不合格處方46%，居第一位。并且每月比較平均，無好轉(zhuǎn)跡象。鈣制劑在臨床應(yīng)用的種類較為多樣，且呈增多表現(xiàn)，其中以生物鈣制劑、無機(jī)鈣制劑、有機(jī)鈣制劑3鐘最為，多見，合理用藥是維護(hù)患兒生命健康的關(guān)鍵。鈣制劑的臨床應(yīng)用，要從不同鈣制劑的特點、機(jī)體利用度、鈣的作用方面進(jìn)行考慮，以選擇生物利用度高、優(yōu)質(zhì)、含量高的鈣制劑合理應(yīng)用，以全面提高保健和治療效果、提高整體健康水平。

2.1 抗生素的濫用

目前這個問題非常普遍，抗菌藥引起的兒童不良反應(yīng)最多。抗生素的濫用是指：一是抗生素使用指征錯誤，如普通病毒感冒使用抗生素，一類無菌切口不分情況常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。二是抗生素使用規(guī)格高，對于一些普通抗生素如“青霉素”在臨床應(yīng)用中有絕跡趨勢。三是抗生素使用時間長，從入院用到出院的情況時有發(fā)生。兒童不合理使用抗生素的原因復(fù)雜，其中家長想為孩子快速治愈疾病的迫切期望是抗生素不合理使用的一個重要因素，眾所周知的經(jīng)濟(jì)因素是造成抗生素濫用的另一個因素。但隨著醫(yī)院的升級達(dá)標(biāo)，以及近年國家對濫用抗生素問題的重視，監(jiān)管措施的出現(xiàn)，抗生素使用率及使用量呈逐年下降趨勢。抽查處方中2013年-2015年濫用抗生素情況比較突出，占不合格處方的比例超過了鈣劑，排第一位。2016年我院抗生素使用大幅度下降，占總處方的2%。這與醫(yī)院加大了管理力度密不可分。如抗生素的分級使用，一類切口預(yù)防性使用抗生素不能超過總手術(shù)的20%，預(yù)防性抗生素使用不能超過24小時的規(guī)定。月統(tǒng)計、季度統(tǒng)計、半年統(tǒng)計，找出使用量排名考前的抗生素及醫(yī)生，分析其是否具有合理性，及時整改。這些措施，極大地促進(jìn)了抗生素的合理使用。根據(jù)對多家醫(yī)院的處方統(tǒng)計進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)抗生素的使用率都在80%左右，有不少地區(qū)抗生素使用率甚至高達(dá)90%～98%，不合理的用藥率高達(dá)50%，由于不合理用藥導(dǎo)致耐藥菌株大量產(chǎn)生，給臨床感染疾病的治療帶來了很大困難。

2.2 解熱鎮(zhèn)痛藥的濫用

發(fā)熱是嬰幼兒最為常見的癥狀之一，解熱藥是兒科常用藥物。原則上3個月以下的小兒發(fā)熱應(yīng)慎用解熱藥，在物理降溫?zé)o效的情況下可選擇外用栓劑以減少副作用。當(dāng)前適用于小兒解熱鎮(zhèn)痛藥品種劑型相對較多，撲熱息痛和布洛芬是小兒解熱鎮(zhèn)痛藥中最安全的品種。但在我國己公布的非處方藥目錄中，有近百種抗感冒或解熱鎮(zhèn)痛藥中含有撲熱息痛，除少數(shù)為單方制劑外，絕大多數(shù)是復(fù)方制劑。2.3微量元素和維生素的濫用

維生素和微量元素是身體生長發(fā)育和維持健康的要素。在很多醫(yī)生及老百姓心中，認(rèn)為維生素?zé)o副作用的人不在少數(shù)。一些家長和部分醫(yī)生過分的強調(diào)，把此類藥物單作“營養(yǎng)藥”長期給小兒服用，比如鋅、鈣、維生素AD等。服用時不因人而宜，追求多多益善、越多越好，用多了其結(jié)果有可能使“營養(yǎng)藥”變成了“毒藥”。維生素類藥物雖毒性小，出現(xiàn)反應(yīng)緩慢，但長期盲目使用也會產(chǎn)生人體內(nèi)維生素不平衡，影響機(jī)體正常功能，造成維生素在體內(nèi)蓄積過多而中毒，比如鋅，血液濃度達(dá)15mg/L時則有損害巨噬細(xì)胞和滅真菌的能力，可增加膿皰病的發(fā)生，維生素AD過量可出現(xiàn)周身不適、胃腸道癥狀、頭痛等慢性中毒癥狀。

3 出現(xiàn)不合理用藥的原因

出現(xiàn)不合理用藥分以下兩種原因。

3.1 客觀原因

3.1.1 兒童用藥項內(nèi)容缺失嚴(yán)重

由調(diào)查結(jié)果可知，在756份藥品說明書中，標(biāo)示有兒童用法用量的只有298份，占39.42%，無兒童用量項的占39.81%；涉外藥品與國產(chǎn)藥品的標(biāo)示率無顯著性差異；口服制劑中標(biāo)示了兒童用法用量的比例明顯低于注射劑，提醒生產(chǎn)廠家要引起重視。在標(biāo)示了兒童用法用量的藥品說明書中，其明確性也不佳，仍存在7.28%的藥品說明書中只標(biāo)注了“酌減”或“遵醫(yī)囑”等模糊詞句，還有相當(dāng)一部分說明書只標(biāo)示“兒童慎用”、“兒童用藥安全性無研究”、“尚不明確”，不能給醫(yī)生和藥師合理用藥提供依據(jù)。對于服藥比較困難的嬰幼兒，是否可與牛奶、果汁服用，用藥前有何注意事項等一些細(xì)節(jié)問題很少提及。

3.1.2 兒童用藥的劑量換算沒有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)

兒童用藥的劑量換算主要由年齡、體重或直接給出劑量來表示，而相同年齡的兒童，因有高、矮、胖、瘦和男、女差別，其體重也有很大差別，如果按照年齡來給藥，因體重的不同會導(dǎo)致血藥濃度的不同，從而會影響藥物的療效。另外，對于年齡與年齡段的劃分也值得商榷，對于“歲”的概念存在認(rèn)識上的差異，如認(rèn)為1歲就是指出生后的第365天，而按照統(tǒng)計學(xué)的概念，1歲是指滿12個月的最后1天到滿2歲（24個月）的前1天。由此推算兒童的用藥劑量，會造成劑量的偏差。建議藥品說明書標(biāo)注出明確的月齡和體重。

兒童為特殊群體，處于生長發(fā)育過程中，各系統(tǒng)器官組織逐漸完善，功能逐漸成熟。兒童藥代動力學(xué)的缺項，并不是藥品說明書本身的問題，主要原因在于我國兒童藥代動力學(xué)研究比較薄弱，新藥上市缺乏此項資料。因此，兒童藥代動力學(xué)的有關(guān)研究亟待加強。

3.2 主觀原因

無論什么時候，造成藥物濫用的最主要原因是經(jīng)濟(jì)原因。如0歲至1歲半的兒童有生理性膝內(nèi)翻，1歲半至6歲的兒童有生理性膝外翻，此為生理現(xiàn)象，屬成長過程中的煩惱，只需排除佝僂病即可，隨著孩子的生長發(fā)育肌力增加，大多可自行恢復(fù)。但孩子家長往往過分緊張，異口同聲要求補鈣。此時醫(yī)生不解釋，投其所好，開補鈣藥，最終效果還“挺好”。此時，是該責(zé)備患者，還是醫(yī)生？顯然不是患者，受責(zé)備的是醫(yī)生。我想，在責(zé)備醫(yī)生的同時，還應(yīng)問問我們的社會制度，虛假廣告隨處可見，監(jiān)管缺失，造成了好像人人缺鈣，人人需補的亂象。我們這個社會也象一個患者，也需要對癥用藥，辯證施治。

國家對醫(yī)院投入不足，醫(yī)院醫(yī)生在競爭中求發(fā)展，生存壓力大，此時要求醫(yī)生嚴(yán)格合理用藥，不考慮經(jīng)濟(jì)因素，有不現(xiàn)實的一面。因此，合理用藥在很長的一段時間內(nèi)，必將是被人們經(jīng)常議論的一個話題。

總之，兒童不合理用藥現(xiàn)象普遍存在，在專科醫(yī)院中這一問題更加突出。如何讓醫(yī)生做到合理給藥，如何讓患兒合理用藥，這將是一個需要認(rèn)真思考的問題，需要更多、更持久的關(guān)注。

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